顧世安 李正發(fā)（通訊作者）

(1昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院 云南 昆明 650000)

(2昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院云南省第一人民醫(yī)院 云南 昆明 650032)

1.引言

急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）是急性髓性白血病的獨(dú)特亞型，它具有融合基因PML-RARα和高治愈率的特點(diǎn)[1]。該實(shí)體于1957年首次描述為患有纖維蛋白溶解，臨床狀況迅速惡化以及外周血和骨髓中早幼粒細(xì)胞存在的嚴(yán)重出血傾向的患者[2]。

2.病因

編碼核激素受體轉(zhuǎn)錄因子的RARα（視黃酸-α）基因存在于17號(hào)染色體的長(zhǎng)臂上，并且總是參與APL的發(fā)生。它在與視黃酸結(jié)合后促進(jìn)各種基因的表達(dá)。在大多數(shù)（90%至95%）的病例中，APL由t（15；17）（q22；q21）易位導(dǎo)致早幼粒細(xì)胞白血?。≒ML）基因和RARα基因頭尾結(jié)合而產(chǎn)生兩種融合基因，PML-RARα和互補(bǔ)的RARα-PML（80%），編碼一種蛋白質(zhì)，起著異常的類(lèi)視黃醇受體的作用[3]。與APL相關(guān)的其他細(xì)胞遺傳學(xué)異常包括t（5；17）（q35；q21），t（11；17）（q23；q21），t（11；17）（q13；q21）和t（17；17）（q11；q21），并且它們分別將RAR-α與核磷蛋白（NPM），早幼粒細(xì)胞白血病鋅指（PLZF），核有絲分裂裝置（NuMA）和STAT5b基因融合，導(dǎo)致其融合蛋白的表達(dá)[4]。由于它們的反應(yīng)性（NPM/RAR-α，NuMA/RAR-α）或?qū)︻?lèi)視黃醇的部分/完全耐受性（STAT5B/RARα，PLZF/RAR-α），這些易位也具有臨床意義。

3.流行病學(xué)

急性早幼粒細(xì)胞白血病是一種相對(duì)罕見(jiàn)的，占成人AML病例的約7%至8%的白血病。急性早幼粒細(xì)胞白血病通常見(jiàn)于平均年齡為47歲的中年人。急性早幼粒細(xì)胞白血病在20歲之前很少發(fā)生。男性的發(fā)病率略高于女性[5]。

4.病理生理學(xué)

PML/RARa蛋白與類(lèi)視黃醇X受體（RXR）異二聚體化，得到的PML/RARa-RXR復(fù)合物與靶基因中的視黃酸反應(yīng)性元件結(jié)合，導(dǎo)致早幼粒細(xì)胞階段的髓樣分化停止。過(guò)量的早幼粒細(xì)胞表達(dá)組織因子（TF），其與因子VⅡ形成復(fù)合物并活化因子X(jué)和IX并導(dǎo)致促凝血狀態(tài)。未成熟的早幼粒細(xì)胞也不能建立抗感染的防御機(jī)制，使患者免疫抑制[6]。

5.組織病理學(xué)

在研究APL患者的骨髓和外周血后，可見(jiàn)非典型早幼粒細(xì)胞。早幼粒細(xì)胞大的髓樣前體，通常具有高的細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)比率，細(xì)小的染色質(zhì)和顯著的核仁。早幼粒細(xì)胞的顯著特征是細(xì)胞質(zhì)中存在許多紫色顆粒，這可能使細(xì)胞核模糊不清。APL中的早幼粒細(xì)胞與正常的早幼粒細(xì)胞不同，它們的體積更大，核的形狀也發(fā)生了變化。典型APL樣品中的異常早幼粒細(xì)胞群占骨髓中觀察到的骨髓細(xì)胞的至少30%。很少有細(xì)胞進(jìn)展到早幼粒細(xì)胞分化階段[7]。

在免疫分型中APL表型為CD34陰性/部分或弱陽(yáng)性，HLADR陰性，CD13陽(yáng)性，CD33陽(yáng)性，CD11b陰性，CD15弱或陰性，CD117-弱/可變，有時(shí)CD2-陽(yáng)性和CD56陽(yáng)性[8]。

6.醫(yī)學(xué)檢測(cè)指標(biāo)和方式

當(dāng)懷疑有急性早幼粒細(xì)胞白血病時(shí)，應(yīng)加快外周血涂片和FISH對(duì)PML/RARA融合的評(píng)價(jià)，以快速診斷這種時(shí)間敏感性疾病。還應(yīng)進(jìn)行包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（Pt）、活化部分凝血活酶時(shí)間（Ptt）、D-二聚體或纖維蛋白分裂產(chǎn)物和纖維蛋白原在內(nèi)的快速凝血功能障礙檢查。同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢和免疫表型分析。常規(guī)核型分析也應(yīng)作為初步檢查的一部分進(jìn)行，因?yàn)樗蓹z測(cè)急性早幼粒細(xì)胞白血病和其他共存細(xì)胞遺傳學(xué)異常的罕見(jiàn)分子亞型。

急性早幼粒細(xì)胞白血病分為低危型（白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）10000/microl及以下，血小板40000/microl及以上），中危型（WBC 10000/microl及以下，血小板40000/microl及以下），高危型（WBC 10000/microl以上）指導(dǎo)治療[9]。

7.治療

①對(duì)于低/中等風(fēng)險(xiǎn)的APL，常采用的誘導(dǎo)療程是全反式維甲酸(ATRA)加三氧化二砷(ATO)。與ATRA加蒽環(huán)類(lèi)化療相比，ATRA-ATO的對(duì)患者的毒性更小。

②對(duì)于高危人群，建議進(jìn)行常規(guī)的維持治療，因?yàn)橛锌赡塬@得無(wú)病生存益處。