邵愛中 任正兵 丁國(guó)文 唐巍峰 朱靜峰 劉超 龍濤 李爽

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院心胸外科 江蘇鎮(zhèn)江 212002）

在我國(guó)，食管癌的發(fā)病率及病死率位居前列。食管癌的手術(shù)方式由傳統(tǒng)的左胸手術(shù)逐步發(fā)展為經(jīng)胸經(jīng)腹右胸吻合及經(jīng)胸腹頸左頸部吻合手術(shù)，隨著電視胸腔鏡手術(shù)的推廣，食管癌胸腔鏡手術(shù)迅速開展?，F(xiàn)將本院2017年3月－2019年5月開展的20例胸腔鏡Ivor-lewis（微創(chuàng)食管癌根治術(shù)）手術(shù)的資料進(jìn)行總結(jié)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共20例，其中男性15例，女性5例，年齡52～75歲，平均65歲。胃鏡病理明確為食管鱗癌或者高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，術(shù)前CT及上消化道鋇餐腫瘤均位于隆突下方，并可R0切除，術(shù)前檢查均排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

麻醉行雙腔氣管插管，深靜脈穿刺，靜吸復(fù)合全身麻醉。手術(shù)先取仰臥位（頭高足低，左側(cè)抬高），行腹部手術(shù)。手術(shù)切口參照腹腔鏡胃癌手術(shù)[1]，完整保留胃網(wǎng)膜血管弓，超聲刀離斷大網(wǎng)膜、胃短動(dòng)脈及賁門旁血管，胃左動(dòng)脈骨骼化，用Hem-OLock夾閉后離斷，并清掃淋巴結(jié)。于幽門上方約3cm處將胃右動(dòng)脈縫扎后離斷。其中16例于腔鏡下用Echelon 60a直線切割閉合器制作部分管狀胃，殘端用3-0魚骨線連續(xù)縫合加固。其余4例經(jīng)腹部切口直視下制作部分管狀胃，并用4-0微蕎線間斷加固。

再改體位為左側(cè)俯臥位，在張仁泉等人[2]的手術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合本院的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。腋中線第7肋間穿刺置入10mm Trocar作為觀察孔，腋前線第3肋間置入12mm Trocar作為主操作孔，腋前線第3肋間及肩胛下角線第5肋間置入5mm作為輔助操作孔，先探查腫瘤情況，確定腫瘤可完整切除。奇靜脈弓用Hem-O-Lock夾閉后離斷，沿右側(cè)迷走神經(jīng)解剖右側(cè)喉返神經(jīng)，并清掃附近淋巴結(jié)。游離胸腔鏡食管，行全系膜切除，將食管游離至腫瘤上方，距腫瘤5cm以上作為切緣，并清掃食管旁、隆突下、左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。將腋前線第5肋間切口延長(zhǎng)至4～12cm，經(jīng)食管裂孔將胃拉至胸腔，于胸腔內(nèi)用Echelon 60a完成管狀胃的制作，設(shè)計(jì)好吻合口位置后用21/25mm管狀吻合器行食管胃端側(cè)吻合，殘端用Echelon 60a閉合。吻合口及殘端用3-0微蕎間斷加固。術(shù)閉常規(guī)放置引流管、胃管。

2.結(jié)果

手術(shù)時(shí)間229～480min，平均390min；術(shù)中出血量50-400ml，平均133ml；術(shù)后前三天引流量420～1130ml，術(shù)后留置胃管時(shí)間7天，平均清掃淋巴結(jié)13枚，陽(yáng)性率4.81%。術(shù)后并發(fā)吻合口瘺2例，術(shù)后無(wú)高熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，行消化道碘水造影及胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，保守治療后檢查胃鏡自愈后出院。幽門梗阻2例，消化道碘水造影見幽門排空障礙，禁食并放置空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后自愈。

術(shù)后病理TNM分期為0期3例，IB期4例，ⅡA期2例，ⅡB期7例，ⅢA期1例，ⅢB期3例，Ⅱ期及Ⅲ期患者術(shù)后均行術(shù)后放/化療等抗腫瘤治療。術(shù)后隨訪1月～2年，無(wú)死亡病例，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

食管癌的手術(shù)方式經(jīng)歷了左胸到右胸的發(fā)展，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，食管癌的胸腔鏡手術(shù)也隨之興起。相比較于胸腹腔鏡經(jīng)胸腹食管胃左頸部吻合，胸腔內(nèi)吻合術(shù)后生活質(zhì)量較高，對(duì)吞咽功能的影響小，聲音嘶啞的發(fā)生率低[3]。本組手術(shù)后無(wú)肺部感染或肺不張的發(fā)生，除胸腹部微創(chuàng)手術(shù)后，對(duì)呼吸、咳嗽等功能影響小，切口疼痛輕，利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，有助于咳嗽、咳痰，減少甚至避免肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

本組結(jié)果提示總的并發(fā)癥發(fā)生率為20%（4/20），比開放手術(shù)要高，與病例數(shù)量少，早期手術(shù)技術(shù)不熟練相關(guān)，技術(shù)成熟后對(duì)于胸腔較長(zhǎng)而胃容積較小的病例，制作管狀胃時(shí)采取腹部輔助小切口，充分利用胃的長(zhǎng)度，避免過(guò)度牽拉管狀胃，導(dǎo)致幽門機(jī)械性梗阻。術(shù)中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管困難，為減少腸梗阻的發(fā)生，均未行空腸造瘺，術(shù)后全靜脈營(yíng)養(yǎng)，發(fā)生并發(fā)癥時(shí)DSA或胃鏡下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

本組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，實(shí)際操作當(dāng)中游離腫瘤及制作管狀胃的時(shí)間與開放手術(shù)相當(dāng)，但腔鏡下閉合口及吻合口的加固需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間。當(dāng)吻合口位于右胸頂時(shí)，吻合及加固難度較大，此時(shí)取腋前線第3肋間2cm輔助切口，經(jīng)此切口輔助吻合及加固。本組平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量為13.5枚，比Decker G[4]等人報(bào)道的少，主要原因?yàn)槭中g(shù)適應(yīng)癥控制嚴(yán)格，術(shù)前cTNM分期為Ⅲ期者均不建議行腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)。

綜上所述，對(duì)于食管中下段癌的病例，胸腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),既能夠達(dá)到徹底切除腫瘤及清掃淋巴結(jié)的手術(shù)效果,又能減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷、提高術(shù)后生活質(zhì)量。手術(shù)安全可靠，短期隨訪效果滿意。