彭華 彭巧玲

（1中山大學腫瘤防治中心肝膽胰科二區(qū) 廣東 廣州 510060）

（2衡陽縣第二人民醫(yī)院內兒科 湖南 衡陽 421251）

肺栓塞是由來自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子進入肺循環(huán)造成肺動脈及其分支阻塞的病理過程。多見于50歲以上男性病人，與長期臥床、骨折、心肌梗死、心房纖顫、心力衰竭、大手術后、肺癌等因素有關。75%～90%的栓子來源于下肢靜脈。肺栓塞是外科手術后的嚴重并發(fā)癥，病死率高達20%～30%[1]。采取有效的治療與護理，最大限度地減少誤診、漏診及預防并發(fā)癥發(fā)生，具有重要的臨床意義。2009年1月-2012年1月，我科有8例肺癌手術患者發(fā)生肺栓塞，經抗凝及溶栓治療并配合有效的護理，病人最終均痊愈出院，現報告如下。

1.一般資料

本組8例患者均行開胸手術治療，其中男6例，女2例，年齡42～72歲，平均年齡61歲；術前肺功能檢查基本正常。發(fā)病時間在術后2～7d，3例患者不明原因的突然出現呼吸困難、劇烈胸痛、咯血“三聯(lián)征”，5例患者因用力咳嗽、大便、下床活動或因體位改變后突發(fā)嚴重的呼吸困難、發(fā)紺、心悸、胸痛、暈厥，經給予高濃度氧氣吸入后，缺氧癥狀不能緩解，血氣分析結果均存在嚴重的低氧血癥、低碳酸血癥，臨床診斷為肺栓塞后轉入ICU。立即行緊急氣管插管、機械通氣以盡快保證供氧，同時給予尿激酶和肝素鈉溶栓抗凝治療。在ICU監(jiān)護治療2～10d后，8例患者均救治成功，平穩(wěn)轉到普通病房。

2.病因分析

2.1 血液狀態(tài)

血液處于高凝狀態(tài)是肺栓塞形成的重要因素。下肢靜脈栓塞的原因為靜脈血流緩慢，血液高凝狀態(tài)及靜脈內膜的損傷，前兩者為主要原因[2]。肺動脈或肺動脈某一分支被栓子堵塞而引起肺栓塞。對于開胸手術后的病人，其栓子主要是血栓，最多見為下肢靜脈血栓，由于臥床時間長，使得下肢靜脈血液回流緩慢、血液淤滯、禁食補液造成一些靜脈血管的損傷，加之術后止血藥物的應用以及機體對創(chuàng)傷的應激性修復會導致凝血功能增強，使機體處于一種高凝狀態(tài)，故較容易形成下肢靜脈血栓，栓子脫落后導致肺栓塞，本組中有6例患者由于年老或者傷口疼痛的原因，極少下地活動，可能是引起肺栓塞的主要原因。

2.2 心肺疾患

據文獻報道，40%的肺栓塞病人有心肺病史[3]，國外報告38%～41.1%的肺栓塞見于心肺和血管疾患，如心房纖顫合并心力衰竭、風濕性心臟病及慢性阻塞性肺疾病(COPD)引起的肺心病等。

2.3 長時間下肢靜脈輸液

胸科手術病人開胸后需要半坐臥位，術后補液量大，如若在下肢長期補液極易造成下肢活動受限，影響下肢血液循環(huán)，使得靜脈回流受阻，血流淤滯，可活化凝血因子，凝血因子在局部不能被循環(huán)血流稀釋，網狀內皮系統(tǒng)對凝血因子清除作用受到限制，易發(fā)生血栓。

2.4 并發(fā)癥

術前病人有高血壓或手術后由于疼痛的影響應激性引起血壓升高，血液黏稠度增加；或病人患有高血脂、糖尿病等均易引起血管壁退行性改變，血液黏稠，血小板與白細胞粘附性增高，血流緩慢，從而誘發(fā)下肢靜脈栓塞，本組中有4例有高血壓史，有2例有糖尿病史。

2.5 肥胖及輸血

由于肥胖病人血脂水平高，血液黏稠度大，再加之術后活動減少，因此該種病人極易發(fā)生下肢靜脈栓塞。另外，輸血者由于庫存血時間較長，血液中顆粒、細胞碎片較多，促進了血栓形成。

2.6 靜脈留置針

靜脈留置針對周圍組織可造成損傷，內膜炎癥會使血栓與血管壁的粘連更加緊密，血栓不易脫落和被沖散而機化。炎癥越嚴重，這種連接愈加緊密，一旦脫落可形成栓塞。

2.7 血栓性靜脈炎和深靜脈栓塞

約70%～95%的肺血栓來源于深靜脈血栓，當靜脈內壓力急劇升高或靜脈血流突然增多時(如長期臥床后突然活動、用力過度等)，血栓極易脫落。

3.護理

3.1 一般護理

鼓勵病人進食低脂、含豐富纖維素的飲食。肺栓塞病人應嚴密監(jiān)測心電圖、血壓和血氧飽和度的變化,備齊搶救藥品和器材。對于有呼吸困難的病人應立即給予吸氧，保持呼吸道通暢，確保氧療，提高血氧含量，改善缺血心肌的氧供。另外及時止痛、降血壓、鎮(zhèn)靜。護士應了解肺栓塞及下肢靜脈栓塞的特點，在平時的工作中有側重地進行觀測，善于從不典型表現中發(fā)現病變，及時做相應處理。

3.2 保持大便通暢

用力解大便時，易使已形成的栓子在未溶解前脫落，造成肺栓塞。我們組8例肺栓塞病人中有3例是在用力解大便時發(fā)生的，所以保持大便通暢、防止便秘非常重要。我們對病人術后指導進食高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的軟食，有68%未發(fā)生便秘，27%有習慣性便秘的病人使用緩瀉劑(口服麻仁潤腸丸或番瀉葉代茶飲)解除了。對大便干燥的病人，酌情使用開塞露或甘油劑，以保持大便通暢。向病人講解術后第1次大便應在床邊進行，且旁邊要有醫(yī)護人員或家屬看護，排便時不能過分用力，以防發(fā)生肺栓塞。

3.3 用藥護理

抗凝藥物可阻斷凝血劑，抑制血栓表面血小板聚集，減少5-羥色胺的釋放，防止血栓增大及新血栓的形成。胸部腫瘤病人開胸術圍手術期必須高度注意水電解質及酸堿平衡，根據病情需要給予抗凝治療，這對于預防血栓形成至關重要。對于年齡大于40歲，肥胖，有深靜脈血栓、肺栓塞史、急性心?；蚵孕乃フ?，我們每12h給予皮下注射肝素5000U，或口服阿司匹林325mg每日1次，以拮抗血小板聚集。

3.4 出血的觀察和預防

溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血，出血最常發(fā)生于血管穿刺部位，為了減少穿刺次數，溶栓前給予留置靜脈套管，盡量避免侵入性操作，如必須注射，拔針后注射部位要延長壓迫時間。用藥期間應注意觀察皮膚有無出血點、紫斑以及有無顱內出血和消化道出血，嚴密觀察患者的口腔黏膜、牙齦、皮下及關節(jié)有無出血以及有無血尿和黑便，還應監(jiān)測凝血酶原時間，一旦發(fā)現出血傾向，及時報告醫(yī)生給予處理。皮下注射低分子肝素時應注意注射部位選擇，注射后要壓迫數分鐘防止注射部位出血引起皮下瘀斑。并遵醫(yī)囑按時用藥。

3.5 抗凝治療的護理

抗凝治療現多用低分子肝素，2次/d，腹部皮下注射，其優(yōu)點為不需要血流動力學監(jiān)測。在肝素治療療程的最后4～5d加用口服華法林，使APTT延長到正常的1.5～2.5倍，INR在2.0～2.5，一般療程3～6個月。因肝素及華法林的主要副作用是出血，所以應教會患者預防出血的誘因，如不要挖鼻、避免碰幢、不要用鋒利剃須刀等，監(jiān)測有無出血征象。

3.6 飲食、心理護理

給予低鹽、低鈉、清淡、易消化飲食，少食多餐，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。本病發(fā)病急，持續(xù)胸悶、胸痛、低氧血癥給患者帶來瀕死感，易產生恐懼、焦慮情緒，對預后感到失望。針對這一心理特點，護理人員要運用語言技巧進行疏導、安慰、解釋、鼓勵，并以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練的技術、忙而不亂的工作作風取得患者的信任。同時加強健康教育工作，提高患者對疾病的認識，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)配合治療。

3.7 出院指導

囑患者根據病情每兩周門診復一次查凝血酶原時間。避免劇烈活動，不要參加易造成外傷的活動，有胸部不適時應就診。注意早期出血的癥狀和體征，若外傷出血，及時包扎就診，忌食高脂肪食物，多飲水可降低血黏度，增加血流速度。運動是最簡單而有效的預防方法，鼓勵長期臥床患者做下肢主動或被動運動、膝踝關節(jié)曲伸運動，鼓勵患者臥床期間多飲水，防止血液黏稠。不要長時間保持一個體位，長途旅行中每1～2h活動片刻，坐位時不可蹺腿，以免增加作用于局部血管的壓力，造成血液淤滯。分級壓力襪能夠提供不同程度的外部壓力，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，均可對深靜脈血栓形成起預防作用。

綜上，對于開胸術后的病人，應認識到肺栓塞在臨床上是一種常見病，特別是對于胸外科各種大手術后長期臥床的病人，出現一些不可解釋的呼吸困難及既往沒有心肺疾患的病例，要引起高度重視，及早進行必要的檢查和針對性的護理，有可能提高肺栓塞治療的成功率。