毛圣嫻

（南京市鼓樓區(qū)康愛醫(yī)院 江蘇 南京 210037）

下肢深靜脈血栓形成（ DeeP venous thrombosis，DVT）是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（HiPArthroPlasty，HA）后嚴(yán)重但可預(yù)防的常見并發(fā)癥之一。美國研究顯示，初次HA住院患者DVT事件的發(fā)生率高達(dá)0.59%（0.55%～0.63%），而國內(nèi)DVT的發(fā)生率則更高，尤其是高齡患者，由于基礎(chǔ)病多，多器官功能差，術(shù)后恢復(fù)時間相對較長,更易發(fā)生深靜脈血栓，且血栓形成后病死率高[1]；國外多項研究顯示，DVT發(fā)病率隨年齡增長而增高，特別是80歲以上的老年人更易發(fā)生，這不僅延長了住院時間，給家庭和醫(yī)療系統(tǒng)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且顯著增加了高齡患者的病死率；為此，我院采取了系統(tǒng)的護(hù)理措施預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1.一般資料

自2012年1月-2017年12月我院給65例患者行HA治療，年齡65～96歲,平均（79.71±8.03）歲；男性49例，女性16例；股骨頭壞死5例，粗隆間骨折11例，股骨頸骨折47例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例；合并高血壓者32例，合并糖尿病者14例。5例患者發(fā)生了 DVT，發(fā)生率為7.7%。

2.護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 風(fēng)險評估 入院后根據(jù)CaPrini血栓風(fēng)險評估表做好評估工作，年齡、BMI、膽固醇、低密度脂蛋白、腫瘤病史、VAS評分等均是DVT發(fā)生的重要危險因素；對于血栓形成的高風(fēng)險患者，給予更加完善的評估，及早識別并確定高危因素或環(huán)節(jié)，制定針對性的護(hù)理干預(yù)措施[8]，以便及時發(fā)現(xiàn)發(fā)生的血栓。

2.1.2 觀察相關(guān)指標(biāo) 術(shù)前詳細(xì)了解病史，檢測出凝血時間、凝血酶原時間、血常規(guī)和血流變等指標(biāo)，配合醫(yī)生做好血壓、血糖、血脂等相關(guān)指標(biāo)的測量。

2.1.3 健康宣教 做好患者及家屬的心理護(hù)理工作，結(jié)合患者的心理狀況和理解能力，耐心講解手術(shù)方式、優(yōu)勢、術(shù)后效果等疾病相關(guān)知識，可采用圖片講解的形式便于患者理解,讓患者對疾病和手術(shù)有更多的認(rèn)識來打消心理顧慮，減少焦慮情緒；指導(dǎo)患者及其家屬如何識別下肢深靜脈血栓形成,掌握預(yù)防措施，提高他們對風(fēng)險的防范意識，可采用示范法教會患者肢體活動的方法，可練習(xí)拄拐行走，如患者不能獨立完成，則由家屬協(xié)助，肢體疼痛的患者適當(dāng)給予止痛劑；指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、高蛋白、高纖維的食物，戒煙酒，多吃新鮮的水果及蔬菜，多飲水稀釋血液，降低血液黏稠度，講解戒煙的重要性，因煙草中的尼古丁對血管有強烈的收縮作用并會增加血液黏稠度，對于存在合并癥的患者根據(jù)具體情況進(jìn)行個體化的飲食指導(dǎo)，保證既降低血栓形成的風(fēng)險又滿足機體恢復(fù)的需要。

2.1.4 生活護(hù)理 給予患者翻身、拍背、吸痰等生活護(hù)理，囑患者練習(xí)床上排便。

2.1.5 保護(hù)下肢血管 盡量避免采用下肢靜脈輸液，一般選擇上肢靜脈給藥，對于長期輸液或靜脈給藥者，避免同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺，盡量減少止血帶的捆扎時間，必要時使用靜脈留置針，減少穿刺次數(shù)，保證靜脈的完整性達(dá)到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的目的。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 再次評估 結(jié)合手術(shù)時間、術(shù)中情況等因素再次進(jìn)行血栓形成的風(fēng)險進(jìn)行評估，采取針對性的護(hù)理措施。

2.2.2 保持患肢合適的位置 術(shù)后保持患肢外展中立位并抬高30°，約高于心臟水平20～30cm，對于高血脂，高黏血癥患者，膝關(guān)節(jié)微屈10～15°，下方墊軟枕以提高舒適度，促進(jìn)靜脈液回流，緩解患肢腫脹。

2.2.3 康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練包括主動和被動訓(xùn)練：首先要消除患者心理顧慮，配合康復(fù)醫(yī)生給予患者針對性的康復(fù)指導(dǎo)并督促實施,鍛煉時護(hù)士在床旁觀察指導(dǎo)并進(jìn)行記錄；患者按下面的順序進(jìn)行康復(fù)鍛煉[2]：麻醉未恢復(fù)時采取被動運動，包括踝關(guān)節(jié)的屈伸運動，并輔以雙下肢由下而上的肌肉按摩；術(shù)后第一天進(jìn)行非手術(shù)關(guān)節(jié)的主動運動，術(shù)后3～6天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動屈伸、直腿抬高運動與抬臀訓(xùn)練；出院前指導(dǎo)患者及其家屬如何完成出院后活動計劃，出院后定期隨訪了解實施情況,必要時上門給予指導(dǎo)。

2.2.4 機械預(yù)防及藥物治療 目前壓力充氣泵、彈力襪、交替式壓迫裝置等交替使用進(jìn)行機械抗血栓形成的措施在預(yù)防HA術(shù)后深靜脈血栓形成方面已得到廣泛應(yīng)用；多項研究表明使用加壓充氣泵可明顯降低高齡HA患者DVT的發(fā)生率[3]；術(shù)后返回病室即給雙下肢使用間歇式壓力充氣泵以促進(jìn)下肢血液循環(huán)；給血栓形成風(fēng)險高的患者使用必要的抗凝藥物。多項研究報道[4-6]低分子肝素、利伐沙班、華法林聯(lián)合尿激酶等藥物的使用對預(yù)防HA術(shù)后DVT的療效顯著，在不增加術(shù)后出血風(fēng)險的基礎(chǔ)上明顯縮短住院時間；使用抗凝藥物期間告知患者可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)，密切監(jiān)測患者的血常規(guī)、出凝血時間等指標(biāo)，注意觀察皮膚黏膜、牙齦、術(shù)后切口等有無出血情況，觀察各種引流液的性質(zhì)及引流量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。

2.2.5 觀察 執(zhí)行嚴(yán)格交接班制度[7]，認(rèn)真傾聽患者的主訴；由于高齡患者感覺障礙及溝通能力、依從性下降，深靜脈血栓形成后更容易被忽視；因此觀察更應(yīng)密切，應(yīng)對比雙下肢皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況，詢問患者是否存在麻木疼痛感，對下肢腫脹的患者每天測量雙下肢同一平面的腿圍并做好記錄，以便比較，增加巡房次數(shù)。

2.2.6 生活護(hù)理 定時協(xié)助患者更換體位，指導(dǎo)有效咳嗽，多飲水，預(yù)防壓瘡、肺部感染、便秘等并發(fā)癥發(fā)生；如患者大便秘結(jié)，及時報告醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，避免用力排便時腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流。

3.小結(jié)

綜上所述，針對性預(yù)防護(hù)理措施可降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險，優(yōu)質(zhì)護(hù)理是保證HA治療成功的重要因素。