吳禹錕 劉春曉（通訊作者）

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院泌尿外科 廣東 廣州 510280）

良性前列腺增生（Benign Prostatic HyPerPlasia,BPH）是中老年男性的常見疾病，40多歲的男性有20%，60多歲的男性有50%到60%，70多歲和80多歲的男性有80%～90%[1]。主要表現(xiàn)為由于前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生，和以下尿路癥狀（Lower Urinary Tract SymPtoms，LUTS）為主的臨床癥狀，最終會(huì)引起膀胱，甚至腎臟損害[2]。中、重度BPH的治療包括開放手術(shù)（OPen Prostatectomy）和經(jīng)尿道切除（Transurethral Resection of the Prostate,TURP），而TURP是治療60～80g的BPH的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[3]。并且存在術(shù)中和術(shù)后早期可并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中及術(shù)后2%～7%患者需要輸血，以及4%患者并發(fā)尿道感染而出現(xiàn)尿道刺激癥狀[4]，晚期并發(fā)癥包括膀胱頸攣縮、尿道狹窄，且5年后部分患者需再次手術(shù)[5]。近年來，隨著手術(shù)技能及相關(guān)設(shè)備的不斷完善與成熟，各種能量的激光在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越普遍，尤其在治療BPH方面，表現(xiàn)出越來越多的優(yōu)勢。逐漸有取代TURP成為BPH外科治療新金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢[6]。本文就近年來國內(nèi)外激光技術(shù)在治療BPH方面的臨床應(yīng)用綜述如下。

1.鈥激光

鈥激光為接觸式激光，波長為2100nm，其波長接近水，易被水吸收，以短脈沖式釋放能量[7]，組織穿透深度僅0.4 mm，所以鈥激光非常適合于組織的精密切除[8]。其脈沖式傳導(dǎo)的特性，在氣化組織的同時(shí)又能極大的減少周圍組織的熱損傷，熱損傷區(qū)域僅為0.5-1.0 mm[9]，有比較好的止血效能。鈥激光的這些優(yōu)點(diǎn)，使得其在泌尿外科應(yīng)用非常廣泛。

既往研究已表明經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（Transurethral Holmium Laser Enucleation of Prostate，HoLEP）臨床療效顯著。1998年Gilling等[10]發(fā)現(xiàn)并利用鈥激光對周圍組織產(chǎn)生的爆破、撕裂效應(yīng)，首次施行了HoLEP。Krambeckd等的研究表示在2000年就證實(shí)了HoLEP對于前列腺體積＞100mL的有效性及安全性，其療效類似開放前列腺切除術(shù)，并且具有較低的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[11]。同時(shí)有研究表明術(shù)中或術(shù)后出血、輸血、和再次手術(shù)等并發(fā)癥的發(fā)生率沒有增加，故認(rèn)為HoLEP可以用于治療超大前列腺[12]。與TURP比較，HoLEP手術(shù)時(shí)間較長，但是術(shù)后排尿困難、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院天數(shù)等方面較好，總體來看，HoLEP可作為TRUP的一種替代治療[13]。隨著組織粉碎器的引入，大大提高了吸取出前列腺組織的效率，鈥激光因此能用于切除更大的前列腺組織，甚至達(dá)成與開放手術(shù)相同的解剖學(xué)目標(biāo)[14]。Klett等[15]研究發(fā)現(xiàn)，HoLEP對性功能沒有遠(yuǎn)期的影響。但HoLEP對泌尿外科醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)的內(nèi)鏡技能要求較高，這可能是影響HoLEP并發(fā)癥發(fā)生率最重要的因素[16]。HoLEP具有明顯較長的學(xué)習(xí)曲線。并發(fā)癥發(fā)生范圍為30～50例[17]。HoLEP的花費(fèi)較高，使得其在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣受限，尤其是發(fā)展中國家。

2.綠激光

綠激光又稱KTP激光，非接觸式激光，波長為532 nm，基本不被水吸收，卻能被血紅蛋白選擇性吸收[18]。綠激光組織穿透厚度僅為0.8mm，可以對1～2mm深度的組織產(chǎn)生凝固作用，具有良好的止血效果[19]。目前綠激光用于治療BPH主要手術(shù)方式為選擇性前列腺汽化術(shù)(GreenlightPhotoselective VAPorization of the Prostate,PVP)。PVP也從最初開發(fā)的60w激光系統(tǒng)[20]，到如今常用的為80w的KTP綠激光和120w的LBO綠激光系統(tǒng)。

Thangasamy等[21]通過對比TURP來評估80 W和120W PVP系統(tǒng)。圍術(shù)期結(jié)果顯示PVP在留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間上都要優(yōu)于TURP，手術(shù)時(shí)間比TURP較長。而PVP與TURP對比研究顯示，兩組手術(shù)時(shí)間無顯著差異，生活質(zhì)量（Quality of Life,QoL）和性功能無顯著差異。前者圍手術(shù)期并發(fā)癥較少，且總的醫(yī)療費(fèi)用能少22%[22]。SKOLARIKOS等[23]報(bào)道了兩者治療大體積前列腺(＞80mL)的研究結(jié)果，PVP組手術(shù)時(shí)間長于0P組，留置尿管時(shí)間和住院時(shí)間均少于OP組。CHUNG等[24]對162例隨訪2年，再次行PVP者3例(2%)，無尿失禁和尿路狹窄發(fā)生，IPSS、Qmax、PVR顯著改善。與HoLEP相比，雖然PVP對腺體切除率和PSA降低率都比前者小，有較高的再手術(shù)率，但PVP表現(xiàn)出良好的療效，并對性功能沒有明顯影響[26]，基本沒有前列腺大小的限制[26]，在治療BPH方面具有良好的應(yīng)用前景。Comu等[27]25研究結(jié)果表明，120W HPS KTP與TURP在IPSS、Qmax方面無差異，但圍手術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥更少，留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間及出血風(fēng)險(xiǎn)都優(yōu)于TURP。對于小前列腺的臨床研究結(jié)果顯示180W Greenlight XPS激光系統(tǒng)療效與TURP無差異。IPSS、PVR分別下降66.98%、60.9%，Qmax提高1.42%[28]。但目前報(bào)道80W的KTP術(shù)后3～5年隨訪結(jié)果顯示其再次手術(shù)率高達(dá)8.9%～14.8%[29]。對于綠激光前列腺手術(shù)的遠(yuǎn)期療效還需要更多臨床研究來對其進(jìn)行驗(yàn)證。

3.銩激光

銩激光為接觸式激光，以連續(xù)波模式工作，波長為波長介于1940～2013nm，也稱為2μm激光，組織穿透深度僅0.25 mm。主要被組織中的水吸收[30]。銩激光以連續(xù)波模式工作，切割和止血效果均能有滿意的效果[7]，手術(shù)視野也很清晰。

Bach[31]于2009年報(bào)道銩激光汽化剜除術(shù)（Thulium Laser VAPoenucleation of the Prostate,ThuVEP），并證明了其安全性、有效性及對較大體積前列腺患者的效率。一個(gè)隨訪48個(gè)月的對照試驗(yàn)顯示ThuVEP排尿癥狀獲得了長期的改善。Kyriazis等[32]研究結(jié)果顯示，ThuVEP可切除87%前列腺體積，PVR下降范圍為69%～91%，Qmax、IPSS顯著改善。在療效方面，初步研究顯示ThuVEP具有較好的療效及安全性。安全性方面，ThuVEP顯示了很高的手術(shù)安全性，一些研究顯示他能夠有效治療大體積的前列腺[34]。服用抗凝藥或凝血功能紊亂的患者[34]。并且在導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間及失血量方面優(yōu)于TURP[35]。Netsch等[36]對 70w與120W ThuVEP進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與70W銩激光相比，120W銩激光在剜除率、手術(shù)時(shí)間及腺體切除率方面具有明顯優(yōu)勢，且兩種功率的銩激光均安全有效。ThuVEP顯著降低了TUR綜合征、出血和術(shù)后尿道狹窄等并發(fā)癥，但暫時(shí)性尿失禁、泌尿道感染等并發(fā)癥發(fā)生情況與TURP類似[37]。在性功能障礙方面，逆行射精等方面和TURP對比，患者的勃起功能評分無顯著差異[38]。銩激光目前手術(shù)后隨訪時(shí)間短，還需要更多的、更長隨訪時(shí)間的臨床證據(jù)來支持ThuVEP的有效性。

4.半導(dǎo)體激光

半導(dǎo)體激光又稱二極管激光，為非接觸式激光，是一種最新的微創(chuàng)術(shù)式，通過使用不同的半導(dǎo)體元素和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不同波長的激發(fā)光[39]。同時(shí)使血紅蛋白和水產(chǎn)生聯(lián)合吸收效應(yīng)，對組織產(chǎn)生凝固效應(yīng)。具有良好的組織消融作用和止血效果[7]。

Buisan[40]首次報(bào)道了980nm波長半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)（Diode Laser Enucleation of the Prostate,DiLEP）的安全性及可行性。有研究表明，TURP的患者術(shù)后24月隨訪結(jié)果要優(yōu)于980nm半導(dǎo)體激光。Yang等研究結(jié)果表明，DiLEP留置導(dǎo)尿管時(shí)間和住院天數(shù)優(yōu)于TURP。一個(gè)隨訪6個(gè)月的RCT結(jié)果顯示1318nm波長DiLEP較雙極TURP療效及安全性均類似，但DiLEP在失血量及住院時(shí)間方面表現(xiàn)更優(yōu)[43]。Rosenthal等[44]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于980nm/1470nm半導(dǎo)體激光應(yīng)用于門診患者治療的結(jié)果后表明50W側(cè)輸出式1470nm半導(dǎo)體激光汽化術(shù)治療前列腺增生是可行的,并可有效改善其梗阻癥狀,但手術(shù)時(shí)間偏長,這減緩了臨床上對其的應(yīng)用。Beltrami等報(bào)道了14例膀胱出口梗阻患者行110～120w980nm聯(lián)合1470nm半導(dǎo)體激光治療,術(shù)后短期療效顯著。2010年CHEN等報(bào)道了200w半導(dǎo)體激光治療前列腺患者的初步結(jié)果提示半導(dǎo)體激光有非常好的止血功能，并能提供清晰的手術(shù)視野和快速的組織切除，但術(shù)后尿路刺激癥狀和組織脫落反應(yīng)是影響其應(yīng)用的主要因素。二極管激光最主要的并發(fā)癥是尿路刺激癥狀及逆行射精，其他的并發(fā)癥如暫時(shí)性尿失禁、術(shù)后出血及包膜穿孔等與其他術(shù)式對比無顯著差異。

5.展望

隨著科技的迅速發(fā)展，BPH的微創(chuàng)治療手術(shù)同樣得到了快速發(fā)展。激光技術(shù)在治療BPH中發(fā)展很快，有望取代TURP成為治療BPH新“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著激光技術(shù)及相關(guān)設(shè)備的推廣與完善，多種激光能量在前列腺手術(shù)應(yīng)用的報(bào)道越來越多。但是需要多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)和長期隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性及安全性，如何以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最有效的切除，從而減少手術(shù)的并發(fā)癥并且獲得理想的短期和長期隨訪效果，仍是未來的一個(gè)發(fā)展方向。