陳蕓 任月芳 萬擇秋 梁羽飛

宮角妊娠是指受精卵著床在輸卵管口近子宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部，且向子宮腔側(cè)發(fā)育而不在輸卵管間質(zhì)部發(fā)育的妊娠。宮角妊娠較為罕見，在妊娠過程中易發(fā)生宮角破裂，造成腹腔內(nèi)大量出血，危及孕婦生命。文獻(xiàn)報(bào)道，宮角妊娠發(fā)生率占同期異位妊娠患病率的2%～4%[1]。目前臨床上治療宮角妊娠的方法有B超引導(dǎo)下清宮術(shù)、宮腔鏡下清宮術(shù)、藥物流產(chǎn)等。宮腔鏡下手術(shù)因可以保留患者患側(cè)輸卵管、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。我院應(yīng)用HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)治療宮角妊娠患者57例，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2016年1月至2017年6月本院收治的術(shù)前B超診斷為宮角妊娠患者57例。年齡19～42歲，平均（28.65±5.55）歲；停經(jīng)時(shí)間 32～107d，平均（50.58±16.41）天；經(jīng)產(chǎn)婦17例，未產(chǎn)婦40例，其中3例無妊娠史；無人工流產(chǎn)史12例，有人工流產(chǎn)史45例，其中5例外院清宮術(shù)失敗轉(zhuǎn)入我院。8例持續(xù)性隱痛；33例有反復(fù)陰道少量出血；16例無臨床癥狀。2例有腹部壓痛，57例均無反跳痛。婦科檢查：17例宮頸有舉痛；30例可觸及明顯的一側(cè)子宮角隆起，24例觸及子宮不規(guī)則增大，3例因腹肌緊張未觸到包塊或不規(guī)則子宮。57例患者術(shù)前血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）為 130～12 982IU/L（正常值＜10IU/L），平均（5 175.70±2 709.50）IU/L。22例有生育要求，但對(duì)本次妊娠無信心，且擔(dān)心有宮角破裂大出血風(fēng)險(xiǎn)，在客觀病情告知后主動(dòng)要求終止妊娠；35例無再生育要求，要求終止妊娠。術(shù)前B超診斷左宮角妊娠17例，右宮角妊娠為40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前三維陰道B超提示宮腔內(nèi)未見妊娠囊，妊娠囊（包塊）位于膨隆的一側(cè)宮角，周邊有薄層肌壁包繞，且與子宮內(nèi)膜相連或緊鄰根據(jù)[2]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前三維陰道B超診斷宮角妊娠；（2）宮腔形態(tài)大致正常；（3）無解剖或病理原因造成的宮角部肌層薄弱情況；（4）無泌尿生殖道急性感染；（5）患者均知情同意，自愿接受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔形態(tài)不正常；（2）有患側(cè)宮角部子宮肌瘤剔除術(shù)史者；（3）存在泌尿生殖道急性感染；（4）患者拒絕該手術(shù)方式；（5）術(shù)前B超示胚囊與肌層分界不清；（6）妊娠囊與子宮內(nèi)膜不相連；（7）陰道出血多，考慮宮腔鏡手術(shù)視野欠清。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)選用宮腔鏡為法國攝譜樂-高美格公司生產(chǎn)的HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)，配置為4.3mm連續(xù)灌流診斷鏡及3mm雙開抓鉗，抓鉗工作長度為33cm。術(shù)前對(duì)患者實(shí)施靜脈氣管插管全身麻醉，所有手術(shù)均由同一位婦產(chǎn)科主任醫(yī)師進(jìn)行，由同一位影像學(xué)副主任醫(yī)師進(jìn)行超聲監(jiān)護(hù)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)前晚放置海藻棒軟化宮頸。術(shù)前0.5h使用第一代頭孢菌素類抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)后24h內(nèi)追加1次。術(shù)時(shí)予宮頸擴(kuò)張，使用宮頸擴(kuò)張棒至6.5號(hào)，以0.9%氯化鈉溶液為灌流液。手術(shù)時(shí)先行普通6號(hào)宮腔鏡、B超聯(lián)合檢查確定宮腔形態(tài)、胚胎物質(zhì)存留部位及形態(tài)。確診為宮角妊娠且評(píng)估宮腔鏡直視下可去除大部分組織者繼續(xù)使用宮頸擴(kuò)張棒至10號(hào)，置入HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)，使用分離鉗直視下分次取出妊娠組織，直至結(jié)合宮腔鏡及超聲影像學(xué)確定胚胎物質(zhì)清除干凈為止。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中宮腔鏡直視下未見絨毛組織；（2）術(shù)中B超影像未見宮角部位存在組織殘留；（3）術(shù)后查血清HCG持續(xù)下降，42d內(nèi)恢復(fù)正常；（4）術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超宮角部位未見組織殘留；（5）未中轉(zhuǎn)使用宮腔鏡下電切割清除組織；（6）無水中毒、子宮穿孔等嚴(yán)重宮腔鏡下并發(fā)癥。

1.5 觀測(cè)指標(biāo) 查看術(shù)中宮腔鏡下宮角妊娠情況，統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率，觀測(cè)術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白值、術(shù)前及術(shù)后1d血清HCG值。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡下特點(diǎn) 56例患者宮腔鏡下均可見患側(cè)宮角有不同程度的擴(kuò)大，并可見白色絮狀絨毛樣物質(zhì)或紫色組織塊占據(jù)患側(cè)宮角，清除胚胎及其附屬組織物后，輸卵管口可見，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。1例輸卵管開口部分可見，可見少許絨毛樣組織，宮角部擴(kuò)大不明顯，中轉(zhuǎn)腹腔鏡檢查后診斷為輸卵管間質(zhì)部妊娠。同時(shí)，2例存在宮腔粘連，使用剪刀直視下分離粘連。

2.2 手術(shù)情況 56例術(shù)中診斷為宮角妊娠的患者中，51例使用HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)清除妊娠組織物，成功率 91.07%。術(shù)中平均出血量（29.04±11.71）ml，平均手術(shù)時(shí)間（27.98±5.56）min。1例子宮穿孔中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，1例出現(xiàn)一過性發(fā)熱，其余患者無子宮穿孔、水中毒、大出血等并發(fā)癥。術(shù)前血紅蛋白平均值為（112.23±8.28）g/L，術(shù)后為（107.96±8.04）g/L，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.575，P＜0.01），考慮為術(shù)后補(bǔ)液、機(jī)體代償?shù)纫蛩貙?dǎo)致血液稀釋所致，但在可接受范圍。術(shù)前血清 HCG 平均值為（5 175.70±2 709.50）IU/L，術(shù)后1d復(fù)查為（987.39±753.43）IU/L，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.057，P＜0.01）。

2.3 術(shù)后情況 51例手術(shù)成功患者術(shù)后陰道少量流血，持續(xù)5～17d；術(shù)后復(fù)查血HCG，10例術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)正常，33例術(shù)后2周恢復(fù)正常，6例術(shù)后4周恢復(fù)正常，1例術(shù)后36d恢復(fù)正常，1例術(shù)后40d恢復(fù)正常。3例手術(shù)中出血量偏多，視野不清，其中2例予提高膨?qū)m壓力，待視野清晰后繼續(xù)完成手術(shù)，另1例在B超引導(dǎo)下鉗夾出剩余妊娠組織。有生育要求的22例患者3例在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)妊娠。其中1例已足月剖宮產(chǎn)分娩，術(shù)中未見胎盤粘連情況；1例妊娠狀態(tài)中，早孕期有少量陰道流血癥狀；1例停經(jīng)62d診斷稽留流產(chǎn)。5例在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)妊娠。3例已足月陰道分娩，其中1例胎盤在原宮角妊娠部位有粘連。術(shù)后6個(gè)月后至截稿前妊娠2例，均處于妊娠狀態(tài)中，1例產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病。

2.4 未成功病例情況 2例清除部分組織，其余組織粘連致密，予改行宮腔鏡下電切割切除剩余粘連致密組織；1例清除大部分組織，宮腔鏡電切鏡因視野問題無法切除殘留部分，術(shù)后使用甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)；規(guī)格：1g/支）肌肉注射保守治療成功；1例因術(shù)中出血偏多導(dǎo)致視野不清而停止手術(shù)，術(shù)后宮角部包塊增大且血HCG上升明顯，后行腹腔鏡下患側(cè)宮角楔形切除術(shù)及同側(cè)輸卵管切除術(shù)；1例術(shù)中因組織鉗于宮角部穿孔，出血量多，中轉(zhuǎn)腹腔鏡下行患側(cè)宮角楔形切除術(shù)及同側(cè)輸卵管切除術(shù)。

3 討論

宮角妊娠指孕卵種植在輸卵管口近宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部，但向?qū)m腔側(cè)發(fā)育而不在間質(zhì)部發(fā)育的情況[4]。隨著妊娠發(fā)展，妊娠囊（包塊）可向?qū)m角外擴(kuò)展而破裂。因此，早期診斷和及時(shí)治療對(duì)挽救患者的生命和提高生存質(zhì)量具有重要意義。而對(duì)有生育要求且無早期流產(chǎn)癥狀的早期宮角妊娠孕婦，可在超聲監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)觀察，胚胎可能會(huì)向?qū)m腔內(nèi)生長趨向成為宮內(nèi)妊娠，如發(fā)育正常，可以妊娠至自然分娩，但胎盤一般附著滯留于原宮角處[5]，子宮角部妊娠發(fā)病情況，文獻(xiàn)報(bào)道不一。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率分別占異位妊娠的0.86%、2.56%。目前宮角妊娠的診斷多采用Jansen等[3]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。除了臨床表現(xiàn)外，最常用的輔助診斷方式為超聲檢查及血HCG。超聲診斷宮角妊娠無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、有良好的重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)[6]，吳麗霞等[7]報(bào)道超聲檢查正確診斷宮角妊娠準(zhǔn)確率為88.89%，其與輸卵管間質(zhì)部妊娠最不易鑒別。本文中1例患者B超診斷宮角妊娠，但結(jié)合宮腔鏡檢查后診斷為間質(zhì)部妊娠。研究表明，血清HCG在宮角妊娠的診斷中較為關(guān)鍵，大多異位妊娠患者的早期血清HCG水平與正常妊娠者相比明顯低，但是宮角部的血運(yùn)非常豐富，因此宮角妊娠患者的血清HCG較正常妊娠者要高[8]。

宮角部為子宮血管、卵巢動(dòng)靜脈及輸卵管血管的交界處，肌組織較薄，血運(yùn)非常豐富，一旦肌層破裂則會(huì)引發(fā)大出血，若沒有及時(shí)診治極有可能危害生命[9]。治療手段主要包括藥物治療和手術(shù)治療。有研究稱，腹腔鏡下宮角楔形切除聯(lián)合患側(cè)輸卵管切除對(duì)患者影響較小，患者術(shù)后恢復(fù)快[10]。但對(duì)于有生育要求的患者來說保留輸卵管或保持宮角完整性至關(guān)重要，更多的患者希望用最小的損傷途徑保持生殖器官完整性[11-12]。有生育要求者行患側(cè)宮角和患側(cè)輸卵管切除術(shù)后，其生育能力可能會(huì)降低，再次妊娠有發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上增加了剖宮產(chǎn)率[13]。腹腔鏡下保守治療宮角妊娠，需切開宮角肌層清除妊娠組織并電凝縫合，易損傷患側(cè)輸卵管入口，導(dǎo)致輸卵管入口及間質(zhì)部粘連阻塞，影響再次懷孕。B超監(jiān)護(hù)下吸宮術(shù)，易漏吸及吸宮不全，如發(fā)生宮角破裂需急診手術(shù)。

宮腔鏡具有放大成像系統(tǒng)，能直觀有效的對(duì)病灶組織進(jìn)行探測(cè)，并可在直視下進(jìn)行定位刮宮術(shù)，極大地提高了宮腔疾病的診治率[14]，且保證了手術(shù)質(zhì)量，避免了因盲目手術(shù)、反復(fù)清宮造成的感染、出血、宮腔粘連、不孕等損傷，為成功保留生育能力及提高術(shù)后的妊娠成功率提供了保證。HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)可在直視下觀察宮腔內(nèi)形態(tài)，抓鉗鉗夾組織后于直視下更容易取出宮角妊娠組織，其抓鉗工作長度達(dá)33cm，較一般吸宮管及軟管鉗長度長，即使妊娠子宮增大，也更容易到達(dá)宮角部取得組織。HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)為非電器械，無電熱損傷，可以更好地保護(hù)子宮內(nèi)膜，保留子宮正常解剖結(jié)構(gòu)[15]。本文中56例患者出現(xiàn)1例子宮穿孔，因此在手術(shù)中亦需動(dòng)作輕柔，杜絕子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。1例術(shù)中通過HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)清除部分組織，其余組織粘連致密，予改行宮腔鏡下電切割切除剩余粘連致密組織。如組織粘連致密，特別是存在植入可能的組織，HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)取出組織存在一定困難，因此對(duì)于這部分患者應(yīng)避免長時(shí)間宮腔操作，以免引起大出血、子宮穿孔或水中毒等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前可輔以藥物治療如MTX來抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛變性壞死，從而便于妊娠物清除，減少術(shù)中出血[16]。

對(duì)宮角妊娠早期正確的診斷可以減少宮角妊娠的誤診率及病死率，在早期診斷后進(jìn)行及時(shí)合適的治療，特別是在子宮破裂前明確診斷并進(jìn)行積極合適的治療至關(guān)重要。HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)可以在直視下取出宮角妊娠組織，保留器官完整性，療效顯著，值得臨床推廣。