陳凱

（江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇 南京 210029）

緩慢性心律失常的主要特點(diǎn)是患者心動過緩，輕癥時(shí)可有乏力、精力衰減、失眠、記憶力下降、易感勞累、活動后氣促等，嚴(yán)重者多次反復(fù)出現(xiàn)暈厥、抽搐乃至于猝死，臨床病例較為多見。西醫(yī)臨床多以阿托品、多巴胺等藥物治療，近年來對于嚴(yán)重患者主要是植入永久性起搏器，但由于患者對起搏裝置的顧慮，依從性及費(fèi)用問題，尚未得到廣泛應(yīng)用。緩慢性心律失常屬于祖國醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“眩暈”、“厥證”等范疇，歷代中醫(yī)學(xué)家對其有一定的認(rèn)識。導(dǎo)師方祝元教授從事中醫(yī)臨床與教學(xué)工作30余年，運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行臨床診治，取得了顯著的臨床效果。現(xiàn)將方師對于緩慢性心律失常的認(rèn)識及臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1.方教授對緩慢性心律失常的認(rèn)識

方教授指出，緩慢性心律失?？蓺w于中醫(yī)的心悸、眩暈、厥證等，歷代醫(yī)家對此多有研究，其臨床證型以心腎陽虛型最多見，患者經(jīng)常表現(xiàn)為心悸、胸悶、手足不溫、畏寒、自汗、易驚嚇，甚至發(fā)生暈厥、休克。根本的病機(jī)在于陽氣虧虛，加之陰寒凝滯，故導(dǎo)致氣血不行、痰瘀互結(jié)。心主血藏神屬火，陽中之陽通于夏氣。而寒邪屬陰邪，當(dāng)其寒性凝滯，痹阻心脈，就易于導(dǎo)致心搏減緩。方教授認(rèn)為，緩慢性心律失常脈象大多沉遲，其脈三至一息，為“陽不勝陰氣血寒”之表現(xiàn)，或結(jié)、代脈，遲數(shù)交替等，為“陽氣伏潛，不能健行”之故。

2.方教授對緩慢性心律失常的治療經(jīng)驗(yàn)

對于本病的治療，方教授以益氣溫腎，以守為攻，主要使用溫陽益氣之品，特別是注重溫補(bǔ)腎陽。方教授認(rèn)為，雖然緩慢性心律失常病位在心，但由于腎陽為諸陽之本，因此其根本在于腎，諸臟之陽皆由腎陽溫煦，特別是心、腎都屬于少陰經(jīng)，二者經(jīng)絡(luò)循行路線上密切交通，腎陽與心陽關(guān)聯(lián)緊密。心火在上，主血藏神，鼓動心臟搏動，溫運(yùn)血脈循行；腎火在下，主骨生髓藏精，溫煦諸陽，促進(jìn)氣化，為陽氣之根。二者為相輔相成之關(guān)系，心、腎陽氣盛，則心率快、血脈盈、脈象實(shí)；心、腎陽氣衰，則心率慢、血脈虧、脈象虛。溫腎陽可補(bǔ)陽氣根本，激發(fā)和調(diào)動五臟之陽，使機(jī)體正氣能夠抵抗外邪[1]。在溫陽中藥的選擇上，黃芪健脾益氣，附子助補(bǔ)心腎之陽，方師善用黃芪配合附子為君藥。輔藥多用細(xì)辛、麻黃、桂枝、鹿角片、肉桂。細(xì)辛可逐寒解凝，麻黃能振奮心陽，桂枝可溫通經(jīng)脈，鹿角片兼具益腎補(bǔ)虛、益氣行血之效，肉桂能通利血脈、補(bǔ)益元陽、交通心腎。

此外，方師還十分重視從痰瘀論治。以往醫(yī)家認(rèn)為本病主要偏重于寒，“寒氣入經(jīng)而稽遲”、“遲則為寒”。方師指出，《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有闡述：“心痹痛者，亦有頑痰死血。”醫(yī)圣張仲景也指明“陽微陰弦即胸痹而痛?！标栁⒓搓枤馓摀p，胸陽不振，陰弦隱指中醫(yī)的痰飲水濕寒邪等陰邪。胸陽本不足，陰邪上擾之，心脈滯澀，不通而痛。正如《癥因脈治》中的“胸痹因痰凝血滯”。津與血名雖不同，但皆屬陰精，生源相同。陰精為病，多因血液和津液留滯和損耗，而最終化為瘀血，津液之代謝失衡而終為痰濁。方師指出，臨床還有一類病人，因嗜食肥甘厚味，傷及脾胃之氣，使水谷精微不能充分運(yùn)化，聚濕而化為痰，痰濁內(nèi)阻脈絡(luò)而致血液瘀滯，痰瘀互結(jié)而發(fā)本病。治療此類病人，方師善用丹參、莪術(shù)、三棱等中藥，因其性微涼，又能行氣養(yǎng)血，將之與溫陽藥物相配合，既能強(qiáng)化通行血脈的作用，又可避免辛燥傷陰的弊病。

方祝元教授強(qiáng)調(diào)，治病應(yīng)因人、因時(shí)制宜。溫陽益氣，各家所用之法不一而足，與之相比，方師治療本病主要采用守法。方師認(rèn)為，心為君主之官，受寒邪猝然侵及而受其擾，不宜采取“急攻”之法，而需守衛(wèi)君主之官，將病機(jī)加以梳理。緩慢性心律失?；颊咭岳夏耆硕嘁?，《靈樞》云“人到四十，陽氣不足，損與日至”，可見本病患者多陽氣不足，機(jī)體久已陰陽失調(diào)，過用助陽之品則過于猝然，應(yīng)謹(jǐn)防生火，平緩調(diào)和，應(yīng)以小劑量益氣溫陽之品開始，逐漸根據(jù)患者反饋而進(jìn)行加量。方師以《素問·四氣調(diào)神大論》中之所言強(qiáng)調(diào)因時(shí)制宜，“所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”，蓋因春夏秋冬四時(shí)之變對應(yīng)升、浮、收、藏，一方面，若夏火不洪，宣通未及，勢必導(dǎo)致冬藏?zé)o源，臟腑失煦；另一方面，則“升極則降”。本病患者因心、腎陽氣不足，至冬季時(shí)寒邪深重而易造成病情加重、反復(fù)，因此夏季溫陽藥劑量應(yīng)小、冬季劑量當(dāng)加大。夏季酷暑難當(dāng)之時(shí)，宜酌加西洋參養(yǎng)陰生津，以防陰津耗損，陽氣潰散。

3.小結(jié)

緩慢型心律失常在中醫(yī)基礎(chǔ)理論里屬于“心悸”，“遲脈”等范疇，主要病機(jī)被認(rèn)為是心、腎陽虛，部分患者有痰瘀[3]。本病癥候多見心悸胸悶、肢冷畏寒、氣短乏力、面白唇紫、頭暈耳鳴。方祝元教授認(rèn)為本病由于心腎陽虛，血脈失其溫養(yǎng)，進(jìn)而脾陽受損，脾胃運(yùn)化失司，氣機(jī)失調(diào)，因此而濕濁內(nèi)擾，氣滯血虛，血脈無法正常運(yùn)行，進(jìn)而痰瘀互結(jié)，使心悸、胸悶等表現(xiàn)進(jìn)一步加重。心主血脈，腎主藏血，陽氣內(nèi)虛，則心失溫煦，心陽不振。且患者久病體虛，以致腎陽不足，心陽不振，影響血液運(yùn)行，脈絡(luò)瘀阻，則患者出現(xiàn)胸悶心悸。因此認(rèn)為，瘀血既是一種病理產(chǎn)物，也是該病的一大致病因素。臨床采取中醫(yī)治療，多以溫陽補(bǔ)腎，益氣活血，通脈散寒，健脾祛濕等為主。