趙凱華 史學(xué)軍 蘇麗麗

（山西省汾陽醫(yī)院CT室 山西 汾陽 032200）

惡性淋巴瘤是來源于淋巴造血系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤，常累及腹腔淋巴結(jié)及結(jié)外器官（胃腸道、脾臟等），其發(fā)病率是我國增長速度最快的腫瘤之一，已逐步居于各類腫瘤發(fā)病率和死亡率的前10位[1]。腹膜后淋巴瘤較為少見，由于腹膜后淋巴瘤位置較深，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故其檢出率較低。本文通過對20例經(jīng)手術(shù)或病理結(jié)果證實(shí)的惡性淋巴瘤累及腹膜后病變的多排螺旋CT掃描圖像進(jìn)行分析，為臨床腹膜后惡性淋巴瘤的診斷、病變范圍、與周圍組織的關(guān)系提供重要的臨床價值，提高該病的診斷準(zhǔn)確率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2016年12月在我院行多排螺旋CT檢查，并經(jīng)手術(shù)或病理結(jié)果證實(shí)的20例腹部惡性淋巴瘤患者，其中男性12例，女性8例，年齡18歲～68歲，平均年齡52歲?；羝娼鹆馨土?例，非霍奇金淋巴瘤17例。

1.2 方法

所有患者入院后均詳細(xì)詢問病史，常規(guī)進(jìn)行體格檢查，采用東芝Aquilion64排螺旋CT機(jī)掃描，常規(guī)空腹，掃描范圍上至膈頂，下至恥骨聯(lián)合，所有患者均先平掃后行增強(qiáng)掃描，對比劑均采用碘佛醇70～80ml，含碘濃度為320mgI/ml，經(jīng)前壁靜脈注入。層厚5mm。在增強(qiáng)CT掃描圖像上，通過MPR多方位成像，觀察腹膜后腫塊的大小、形態(tài)、密度以及與周圍組織、器官的關(guān)系。

2.結(jié)果

多排螺旋CT平掃：20例患者均可見腹膜后腫大的淋巴結(jié)，8例呈孤立性結(jié)節(jié)，12例呈融合狀，邊界均清楚。15例腫大的淋巴結(jié)密度均勻，5例顯示低密度壞死灶。增強(qiáng)掃描可見18例腫大的淋巴結(jié)呈輕-中度均勻強(qiáng)化，2例呈中度不均勻強(qiáng)化。10例腫大的淋巴結(jié)包埋腹主動脈及其分支。2例累及脾臟，顯示脾臟內(nèi)多個類圓形低密度病灶，增強(qiáng)后呈現(xiàn)相對低密度影。

3.討論

3.1 惡性淋巴瘤

惡性淋巴瘤是臨床常見的一種疾病，多見于中、青年，男性多于女性。主要臨床表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，全身各個組織器官均可受累，在淋巴結(jié)腫大前或同時可出現(xiàn)腹部不適、腹痛、腹瀉、貧血、發(fā)熱、盜汗、乏力及全身皮膚瘙癢等癥狀，查體常可觸及腹部包塊、肝、脾腫大及全身淺表淋巴結(jié)腫大。

腹膜后淋巴瘤較為少見，位于腹膜后組織間隙，位置較深，早期多無異常表現(xiàn)，隨著病變的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)不明原因的腹部包塊、腹痛、腰痛、乏力、消瘦、發(fā)熱等癥狀，隨著腫塊的不斷增大侵犯周圍組織器官引起一系列壓迫癥狀。

3.2 惡性淋巴瘤的病理改變

根據(jù)病理、臨床特點(diǎn)將淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HD）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）。HD的病理學(xué)形態(tài)特征為多種非腫瘤性炎癥細(xì)胞增生中可見里-斯（Reed-Steinberg，R-S）細(xì)胞。HD按照病理類型分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型和經(jīng)典型，后者包括：富含淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞消減型。NHL的組織病理學(xué)特點(diǎn)是淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，皮質(zhì)和髓質(zhì)分界不清，淋巴竇及淋巴濾泡或淋巴結(jié)包膜受侵，整個淋巴結(jié)呈彌漫性，被不同分化程度的淋巴細(xì)胞代替。

3.3 腹膜后惡性淋巴瘤的CT表現(xiàn)

腹膜后惡性淋巴瘤常見于兒童和青少年，實(shí)質(zhì)臟器受累多見，尤其是肝臟、脾臟，影像學(xué)可顯示結(jié)節(jié)、腫塊和片狀低密度影。腹膜淋巴瘤病變常提示淋巴瘤惡性程度高，最常見的病理類型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。多排螺旋CT表現(xiàn)為單一或多發(fā)、巨大或腫大融合、類圓形或分葉狀腹膜后腫塊，絕大多數(shù)直徑大于5.0cm，邊界清楚，腫塊密度均勻，并呈均勻強(qiáng)化，少數(shù)病灶密度可不均勻，增強(qiáng)后呈環(huán)形或不均勻強(qiáng)化，多發(fā)淋巴結(jié)腫大融合可包埋腸系膜血管、腹主動脈及下腔靜脈等，形成“血管漂浮征”。腹膜后、縱膈及雙側(cè)腋窩可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。

3.4 鑒別診斷

（1）腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核：結(jié)核菌可通過消化道和血性播散累及腹膜后淋巴結(jié)[2]，淋巴結(jié)核病理改變中心為干酪樣壞死，外周為肉芽腫，因此在CT平掃時大多數(shù)顯示密度均勻，當(dāng)出現(xiàn)干酪樣壞死或繼發(fā)感染有膿液時可表現(xiàn)為密度不均勻。增強(qiáng)掃描時，中心干酪樣壞死物無血供不強(qiáng)化，CT掃描圖像上可顯示周邊環(huán)狀強(qiáng)化，多個周邊強(qiáng)化的淋巴結(jié)融合出現(xiàn)“多房樣”征象[3]。而惡性淋巴瘤平掃時顯示密度均勻的腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)時常表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。（2）腹膜后轉(zhuǎn)移性腫瘤：患者多有原發(fā)腫瘤病史，CT圖像上多表現(xiàn)為多個孤立腫大的淋巴結(jié)，常不融合，沿腹膜后間隙的淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散。（3）腹膜后纖維化：病理改變早期主要表現(xiàn)為非特異性炎癥，晚期則表現(xiàn)為纖維組織增生[4]，CT掃描圖像上表現(xiàn)為腹膜后腹主動脈周圍或盆后間隙的低、不均或等密度單個或多個不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界清楚，一般不累及大血管后方，不會出現(xiàn)大血管明顯前移。強(qiáng)化掃描多為輕-中度增強(qiáng)。（4）惡性纖維組織細(xì)胞瘤：多見于中老年人，男性多于女性，腫塊通常較大，呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，不均勻強(qiáng)化，可見壞死、出血，易侵犯鄰近組織器官，多見鈣化。（5）腹膜后平滑肌肉瘤：通常體積較大，多＞10cm，腫塊不均質(zhì)性，中央低密度（出血、壞死、囊變），有時可見假包膜，邊緣中度強(qiáng)化，較小的腫塊密度均勻，鈣化少見。可壓迫鄰近血管。

隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，腹部的影像學(xué)檢查方法較多，臨床醫(yī)生如何科學(xué)有效地選擇影像學(xué)檢查手段對于提高疾病的診斷準(zhǔn)確率非常重要。有文獻(xiàn)報道[5-6]，國外學(xué)者對腹膜后淋巴瘤分別采用淋巴造影、B超和CT進(jìn)行對比研究，結(jié)果表明，在診斷腹膜后淋巴瘤的特異性和準(zhǔn)確性方面比CT高。但同時也有一定的局限性，淋巴造影技術(shù)屬有創(chuàng)檢查，且耗時較多，對患者的一般狀況要求較高，并且不能同時顯示肝臟、脾臟、胰腺及腎臟等臟器及腸系膜、大網(wǎng)膜及小網(wǎng)膜的淋巴結(jié)病變，不能全面地反映病變范圍、與周圍組織、器官的關(guān)系。腹部B超有利于觀察腹膜后淋巴結(jié)腫大，能清楚地顯示肝臟、脾臟、胰腺及腎臟等臟器的病變，但易受胃腸內(nèi)氣體的干擾，不利于腸系膜、大網(wǎng)膜及小網(wǎng)膜的淋巴結(jié)病變的觀察。

多排螺旋CT是發(fā)現(xiàn)和診斷本病的重要影像學(xué)檢查手段，其空間分辨率高，解剖定位好，能準(zhǔn)確、全面地反映病變的范圍，與鄰近組織、器官的關(guān)系，能明顯地提高該病的診斷準(zhǔn)確率。對于腹膜后淋巴瘤的診斷，CT及MR對病灶的發(fā)現(xiàn)、病灶范圍、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系大致相當(dāng)[7]，但對于放化療后療效的評價，MR較CT更為敏感。