王晶 嚴(yán)驊

（1上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 上海 201203）

（2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光臨床醫(yī)學(xué)院生殖醫(yī)學(xué)科 上海 201203）

近年來定義胚胎反復(fù)移植失敗（Recurrent implantation failure，RIF）是指在40歲以下排除卵巢早衰的女性中，在至少三個新鮮或冷凍周期中移植至少四個優(yōu)質(zhì)胚胎后未能實(shí)現(xiàn)臨床妊娠[1]。目前妊娠成功的概率僅為約30%，中醫(yī)學(xué)雖然沒有RIF病名的記載，但可屬于不孕、滑胎等范疇內(nèi)。

胚胎植入是子宮內(nèi)膜通過腔內(nèi)上皮遷移和侵襲，使胚胎附著于子宮內(nèi)膜表面并深深嵌入的過程，其過程涉及到子宮內(nèi)膜容受性及胚胎質(zhì)量[2]。在臨床中我們通常在取卵后3周或妊娠5周左右在超聲下觀察有無孕囊，一般孕囊是胚胎成功著床的標(biāo)志。此外在妊娠早期通過尿液或血液妊娠試驗(yàn)陰性也可判斷（人絨毛膜促性腺激素，HCG），但在宮內(nèi)孕囊形成之前，HCG升高可能中斷，這種情況我們稱之為生化妊娠。胚胎種植率的定義是指有超聲顯示宮內(nèi)孕囊的胚胎數(shù)量，占移植到子宮內(nèi)的胚胎總數(shù)的百分比[3]。胚胎的成功植入與良好的子宮環(huán)境和胚胎質(zhì)量緊密相關(guān)。卵巢刺激反應(yīng)不佳時，卵母細(xì)胞質(zhì)量受損是RIF的原因之一。取卵數(shù)量少，未成熟卵母細(xì)胞比例高，受精率低，胚胎利用率低并且伴有高FSH和低抗穆勒素，可以認(rèn)為是RIF與卵母細(xì)胞質(zhì)量差有關(guān)[3]。此外，卵丘細(xì)胞通過分泌前列腺素和血管內(nèi)皮生長因子來促進(jìn)著床部位血管生成，同是也與卵母細(xì)胞質(zhì)量、胚胎能力和妊娠結(jié)局相關(guān)[4]。導(dǎo)致RIF另一主要因素為宮腔環(huán)境，包括先天性的子宮畸形，影響子宮內(nèi)膜容受性導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)；患有雙角子宮的婦女的主要風(fēng)險是中期妊娠丟失和早產(chǎn)[5]。子宮疾病如子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等也是RIF重要的子宮因素之一。此外，還有一部分為不明原因?qū)е碌腞IF，至今仍沒有很好的解決辦法?！秼D科玉尺·求嗣》曰：“男子以精為主，女子以血為主，陽精溢瀉而不竭，陰血時下而不愆，陰陽交暢，精血合凝，胚胎結(jié)而生育滋矣?！倍啻蜪VF-ET治療仍未孕的患者多病情復(fù)雜，治療周期長，在治療過程中超促排卵治療使其在短期內(nèi)多個卵泡的快速發(fā)育，將導(dǎo)致天癸大量泌至，易耗損腎精。腎精虧損影響胞宮功能，使子宮內(nèi)膜不能得以濡養(yǎng)，另一方面影響了腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能的協(xié)調(diào)平衡，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性低下，導(dǎo)致胚胎多次種植失敗。腎精耗損導(dǎo)致后天之氣-脾不能生化精血，導(dǎo)致氣血生化無源，子宮內(nèi)膜薄，卵泡發(fā)育差，從而導(dǎo)致受孕率低。此外在RIF患者中往往存在肝氣不疏的現(xiàn)象，氣滯血瘀，瘀血阻滯胞宮脈絡(luò)，不能濡養(yǎng)胞宮，充任失調(diào)導(dǎo)致胚胎反復(fù)移植失敗。

胚胎植入是通過子宮內(nèi)膜細(xì)胞產(chǎn)生的趨化因子和細(xì)胞因子將胚泡帶領(lǐng)至植入部位的上皮層并置和附著后，在子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞與滋養(yǎng)層細(xì)胞配體結(jié)合后進(jìn)一步侵入滋養(yǎng)層的過程。胚胎的成功植入需要子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的一致性及良好的子宮內(nèi)膜環(huán)境和胚胎質(zhì)量，并且與子宮內(nèi)膜發(fā)育一致性。RIF的主要原因認(rèn)為是子宮的功能不足[6]，在RIF患者中有14%為被診斷有慢性子宮內(nèi)膜炎[7]。此外，胚胎和子宮內(nèi)膜之間不同步也成為RIF發(fā)病病因，植入窗（WOI）是子宮內(nèi)膜在容受期發(fā)生腺體增生及分泌大量粘液、細(xì)胞骨架等變化允許胚泡植入并成功著床。在中醫(yī)藥治療方面，補(bǔ)腎活血類藥物對于改善子宮內(nèi)膜血流、增加雌孕激素受體方面起到重要作用，陳嫣等人[8]通過利用補(bǔ)腎活血調(diào)周法針對RIF的患者可提高卵子質(zhì)量，獲得優(yōu)質(zhì)胚胎同時又可改善卵巢的儲備功能。李東等人[9]用補(bǔ)腎活血類藥物組成的補(bǔ)腎安胎飲通過補(bǔ)腎養(yǎng)血、益精填髓、溫腎助孕的方法，既改善子宮內(nèi)膜容受性又改善胚胎質(zhì)量促進(jìn)胚胎著床。劉穎等人[10]采用名老中醫(yī)劉云鵬的益莵1、2號方加減補(bǔ)腎溫陽，于促排卵第5天配合針灸三陰交、血海、子宮、中極等穴位，中醫(yī)藥配合針刺聯(lián)合治療可改善子宮血流供應(yīng)、子宮內(nèi)膜容受性及胚胎質(zhì)量。

RIF的病因復(fù)雜，中醫(yī)藥治療RIF的研究越來越多，中醫(yī)藥治療多以補(bǔ)腎活血法為主，配合針灸治療在RIF及其他方面顯現(xiàn)出優(yōu)勢，如何發(fā)揮好中醫(yī)藥的優(yōu)勢是目前研究的熱點(diǎn)，在中醫(yī)人的不斷努力下，中醫(yī)藥在RIF治療方面會有更廣闊的發(fā)展空間。