穆嬌 范華杰 牛磊

（渭南市中心醫(yī)院急診科 陜西 渭南 714000）

1.案例

患者老年女性，75歲，急性起病，有明確有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，以“服用農(nóng)藥后惡心、嘔吐3天，意識不清5小時(shí)余”之代訴入院，患者3天前情緒波動后自服農(nóng)藥（具體藥名、劑量不詳），服藥后感惡心、嘔吐，嘔吐物可聞及農(nóng)藥味，家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，入院查膽堿酯酶424U/L，考慮有機(jī)磷中毒，給予洗胃、解毒及補(bǔ)液促排等治療（具體不詳），5小時(shí)前患者出現(xiàn)意識不清，煩躁不安，伴發(fā)熱，T38.5℃，給予降溫等對癥治療后，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治急轉(zhuǎn)入我院，門診以“急性有機(jī)磷中毒”收住入院。既往有高血壓病史10余年，血壓最高180/100mmHg，平素未用降壓藥，血壓控制情況不詳，有腦梗塞病史1年，未遺留有明顯后遺癥。查體：T37.7℃，P105次/分，R20次/分，BP166/98mmHg，神志譫妄狀，雙側(cè)瞳孔直徑等大等圓，直徑4.0mm，對光反應(yīng)遲鈍，雙肺底可聞及濕性啰音，腹軟，壓痛及反跳痛查體欠配合，雙下肢不腫。輔助檢查：胸部CT：兩肺間質(zhì)增生并右下肺少許滲出；膽堿酯酶：580U/L患者入院時(shí)已錯(cuò)失血流灌洗的時(shí)機(jī)，積極予以阿托品、碘解磷定聯(lián)合戊乙奎醚解毒、清水洗胃、導(dǎo)瀉、肥皂水擦洗皮膚、補(bǔ)液促排等支持對癥治療。于入院第2日，患者出現(xiàn)呼吸微弱，指脈氧下降，立即予以清理呼吸道、氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，入院第3日患者出現(xiàn)發(fā)熱，胸部CT提示炎性改變，血象升高，治療上給予頭孢呋辛鈉抗感染，入院第7日復(fù)查膽堿酯酶258U/L，患者呼吸穩(wěn)定，指脈氧95%左右，給予停呼吸機(jī)輔助呼吸，拔出氣管插管，第8日患者再次出現(xiàn)呼吸急促費(fèi)力，痰不易咳出，血氧飽和度下降至74%，立即予以清理呼吸道、氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸等搶救，考慮呼吸機(jī)費(fèi)力，中間綜合征所致，治療上加強(qiáng)解毒等治療，并給予調(diào)整抗生素，給予患者哌拉西林他唑巴坦粉針（原研）抗感染，入院第11日請耳鼻喉科會診，給予患者局麻下行氣管切開術(shù)，入院第17日給予患者封堵切開氣管，停用呼吸機(jī)，經(jīng)積極治療后復(fù)查膽堿酯酶上升至2760U/L，住院22天后好轉(zhuǎn)出院。

2.討論

重度有機(jī)磷患者出現(xiàn)中間綜合征的病死率很高，臨床上需早診斷，早治療。

中間綜合征：又稱中間期肌無力綜合征,即“肌無力危象”，IMS首先由斯里蘭卡學(xué)者Sdnanayake在1987年報(bào)道，以呼吸肌無力、麻痹致呼吸衰竭為主要特征，是急性有機(jī)磷中毒（Acute organoPhosPhorus Pesticide Poisoning，AOPP），常見的并發(fā)癥之一，在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性腦病發(fā)生前，約在急性中毒后24-96小時(shí)突然發(fā)生的死亡，死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)眼瞼下垂、眼外展障礙和面癱[1]。

中間綜合征的治療主要是對癥治療，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，患者可迅速出現(xiàn)呼吸無力、呼吸驟停、缺氧昏迷等表現(xiàn)，需及時(shí)搶救，搶救的關(guān)鍵是及時(shí)開通氣道，保證有效的通氣。有研究表明，肌力恢復(fù)平均16 天，最長34天[2]，該研究對象肌力恢復(fù)時(shí)間17天。

血流灌洗的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)：血液灌流可將中毒患者的血液輸入已裝配了固態(tài)吸附劑的灌流器內(nèi)，可有效清除循環(huán)血中有機(jī)磷，強(qiáng)效清除血液中的內(nèi)源性或外源性毒素，減低機(jī)體氧化應(yīng)激以及炎性反應(yīng)水平，對于防止繼發(fā)性臟器功能損傷具有重要作用[3]。該療法只能吸附毒物本身而無法激活被抑制的膽堿酯酶，因此治療上需聯(lián)合解毒劑的使用，早期達(dá)到阿托品化，有效解毒。研究發(fā)現(xiàn)，越早進(jìn)行血流灌洗，有機(jī)磷中毒患者的膽堿酯酶恢復(fù)越快，中間綜合征的發(fā)生率越低，患者的治愈率越高。重度有機(jī)磷中毒患者血液灌流時(shí)機(jī)以入院后12h以內(nèi)治療效果較好，分析原因可能與有機(jī)磷中毒后，毒素的吸收存在1個(gè)吸收高峰。關(guān)于洗胃，有研究表明，有機(jī)磷中毒6h內(nèi)洗胃效果最佳,最佳時(shí)間段的提出，既有利于患者的診治，同時(shí)解決了臨床實(shí)踐治療程序時(shí)間沖突的疑惑。研究時(shí)間點(diǎn)的提出解決了臨床中工作安排的次序選擇，避免了不必要的救治忙亂，緩解了緊張的工作節(jié)奏。該研究對象入院時(shí)，已經(jīng)中毒3天，考慮患者中毒時(shí)間長，血流灌洗效果欠佳，告知家屬血流灌洗的療效及風(fēng)險(xiǎn)，家屬拒絕血流灌洗，門診予以解毒、補(bǔ)液促排的對癥支持治療，且住院期間出現(xiàn)中間綜合征，致住院治療延長。

撤機(jī)的時(shí)機(jī)：早期就診搶救治療時(shí)，嚴(yán)重有機(jī)磷中毒患者及早的機(jī)械通氣能明顯改善預(yù)后，降低死亡率，這與石勝蓉的研究結(jié)果一致，該患者入院第2天便出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹表現(xiàn)，考慮出現(xiàn)中間綜合征，予以呼吸機(jī)輔助呼吸，入院第7日，患者呼吸平穩(wěn)，查血?dú)夥治鑫匆娒黠@異常，予以撤機(jī)，撤機(jī)第二天后患者因痰堵予以二次氣管插管，對于患者撤機(jī)的時(shí)機(jī)選擇及病情評估應(yīng)慎重，避免二次插管甚至氣管切開，延長住院時(shí)間及出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

血液灌流聯(lián)合血液透析是目前治療有機(jī)磷中毒效果較好的方法，能大大提高患者的治愈率，縮短患者的住院時(shí)間，我科目前尚未開展血液透析，血流灌洗是治療有機(jī)磷中毒的行之有效的方法之一，能縮短患者的住院時(shí)間，但是對于其是否降低死亡率，亟待臨床研究，治療上應(yīng)聯(lián)合解毒劑使用，目前關(guān)于達(dá)到阿托品化的時(shí)限仍未有一個(gè)確切的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，需加大研究數(shù)據(jù)，亟待下一步的研究，積極有效降低重度有機(jī)磷中毒的患者的病死率。