劉啟制 伍瑞忠 李擁政

（興安界首中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院＜界首骨傷醫(yī)院＞ 廣西 桂林 541306）

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨性強硬的手術(shù)，其關(guān)節(jié)強直時，無疼痛及明顯畸形，患者仍可步行和完成各種勞動。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是糾正畸形、解除疼痛、終止病變的有效手段。但踝關(guān)節(jié)融合是否徹底會影響療效[1]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月-2016年2月收治的47例嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)病變（嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛或畸形病變）患者。觀察組為 “L”型鎖定鋼板配合外側(cè)入路施行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)25例，男18例，女7例，平均年齡為（50±8.9）歲。對照組為外側(cè)入路切開并螺釘或克氏針內(nèi)固定施行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)組22例，男16例，女6例，平均年齡為（52±8.3）歲。

1.2 評價指標(biāo)

Kofoed踝關(guān)節(jié)疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)，滿分為50分，為基本分，無疼 50分，行走開始時疼痛40分，行走時疼痛35分，偶爾負(fù)重性疼痛35分，每次負(fù)重時都有疼痛15分，檢查時疼痛或自發(fā)疼痛 0分[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2.方法

2.1 踝關(guān)節(jié)融合“L”型鎖定鋼板固定組

采用椎管內(nèi)麻醉，多用腰麻或硬膜外麻醉；必要時選用全麻。健側(cè)側(cè)臥位，患側(cè)踝關(guān)節(jié)外側(cè)暴露于上面。取趾長伸?。枭钌窠?jīng)）與腓骨長短肌（腓淺神經(jīng)）的神經(jīng)界面進(jìn)入，沿腓骨下段前緣縱形切開，上端至外踝上6cm處，下端至外踝尖下1.5～2cm(約腓骨肌結(jié)節(jié)處)后弧形轉(zhuǎn)向跟部外后側(cè)，長約12cm，上端切口將腓骨長短肌掀向后側(cè)、脛骨前群?。ㄖ洪L伸肌、踇長伸肌、脛骨前?。┫葡蚯皞?cè)，外踝尖下1.5～2cm(約腓骨肌結(jié)節(jié)處)有腓骨長短肌腱通過，勿傷及，跟部外后側(cè)切口切開至骨膜下，骨膜下剝離腓脛腓骨及其骨間膜，在踝上6cm處切斷腓骨并后翻，如后翻腓骨下段受限可電刀切除其下端的距腓、跟腓韌帶，即可顯露踝關(guān)節(jié)。切除脛骨遠(yuǎn)端、距骨滑車軟骨面，骨銼或骨刀鑿出脛骨下端一平整（鑿出的脛骨骨質(zhì)可做植骨材料），備承受鋼板固定。將腓骨的脛側(cè)面鑿或粗糙面，保持踝關(guān)節(jié)于功能位（一般取跖屈5°，注意防止內(nèi)、外翻或內(nèi)收、外展）。將鑿出的骨質(zhì)咬除成大小不能骨顆粒填充脛距關(guān)節(jié)間隙必要時配合同種異體骨材料植骨，將踝關(guān)節(jié)上下加壓、使脛距關(guān)節(jié)面緊密接觸后，安置“L”型鎖定鋼板，近端于脛骨下端外側(cè)，遠(yuǎn)端穿過腓骨長短肌腱后固定于跟骨外側(cè)，依次鉆孔擰入螺釘固定，鋼板固定后將腓骨復(fù)位并2枚螺釘固定于脛骨。松開止血帶，徹底止血后逐層縫合。

2.2 踝關(guān)節(jié)融合螺釘固定組

患者體位、麻醉方式、切口位置、脛距關(guān)節(jié)病灶處理與上均相同，不同之處在于將脛骨的外側(cè)鑿一與腓骨下段相應(yīng)的淺骨槽，并自其下段刮除部分小塊松質(zhì)骨，備作填充融合面的殘余間隙。后需將腓骨復(fù)位，嵌入脛骨骨槽內(nèi)，植骨并緊密加壓脛距關(guān)節(jié)面后用2～3枚螺釘內(nèi)固定腓骨干于脛骨及距骨上。

2.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后建議均予負(fù)壓吸引器吸引防止血腫形成增加感染機(jī)會，術(shù)后24小時可拔除，抬高于布朗架上利于腫脹消除，所有患者麻醉復(fù)蘇后開始行合理功能鍛煉如下肢直抬腿、下肢髖膝及各趾間關(guān)節(jié)主動屈伸活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓[3]。螺釘固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)后需管型石膏托外固定制動3個月。術(shù)后早期扶拐不負(fù)重行走。術(shù)后第1、3、6個月隨訪拍片觀察骨愈合愈合情況。術(shù)后12個月～18個月跟骨骨愈合情況二次手術(shù)取出內(nèi)固定。

3.結(jié)果

經(jīng)Kofoed評分觀察組評分為42±5，對照組評分為38±6.3，經(jīng)t經(jīng)驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組效果好于對照組。

4.結(jié)論

“L”型鎖定鋼板配合外側(cè)入路行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)在踝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛的療效上優(yōu)于與傳統(tǒng)外側(cè)入路螺釘或克氏針內(nèi)固定術(shù)。

5.討論

踝關(guān)節(jié)施行融合術(shù)，一定意義上相當(dāng)于兩處關(guān)節(jié)面的對合、對接及其關(guān)節(jié)面再融合合，其關(guān)節(jié)面的對位良好及其關(guān)節(jié)面無縫隙連接至關(guān)重要[4]。而兩關(guān)節(jié)面的牢固固定起決定性作用，術(shù)后關(guān)節(jié)面內(nèi)固定松動將導(dǎo)致融合失敗，而施行踝關(guān)節(jié)融合的絕大多術(shù)患者，多伴有骨質(zhì)疏松[5]。且施行部位為臨近關(guān)節(jié)，采取鎖定鋼板固定符合力學(xué)及生物學(xué)特點，故其穩(wěn)固牢靠，療效確切，術(shù)后大多均能獲得關(guān)節(jié)面融合[6]。能大大減少關(guān)節(jié)面不融合、畸形榮合或融合不徹底造成關(guān)節(jié)微動。