李慧 孟德釬 劉焱 蔣真 潘文友(通訊作者)
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 江蘇 淮安 223300)
在諸多關(guān)節(jié)炎中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起病最急,疼痛最劇烈,發(fā)作時患者多不能行走,痛苦異常,如何安全有效盡快緩解疼痛是醫(yī)生棘手問題,筆者近10年用小劑量秋水仙堿聯(lián)合尼美舒利、甲潑尼龍治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,療效十分滿意,現(xiàn)推薦于同道。
選取2012年2月-2019年2月我院收治的298例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者。其中男287例,女11例。年齡男性24~78歲,平均年齡43歲;女性46~74歲,平均年齡56歲。合并肥胖者(體重指數(shù)>28)186例(占62%);高脂血癥186例(占67%);高血壓病109例(占36%);糖尿病68例(占22%);冠心病46例(占15%);有痛風(fēng)石形成21例(占7%);X-Ray或CT有骨質(zhì)破壞者8例(占2%);發(fā)作時檢測尿酸(尿酸酶法)增高202例(占68%);發(fā)作誘因中,大量飲酒+高嘌呤飲食102例(占41%),疲勞+饑餓33例(占11%);藥物(利尿劑、阿司匹林)60例(占20%);外傷或手術(shù)5例(占2%);無明顯誘因98例(占32.9%)。
按1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[1]中3項中任1項:
(1)關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶。
(2)用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶。
(3)具備以下12項(臨床、實驗室、X線表現(xiàn))中6項
⑴急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次;⑵炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰;⑶單關(guān)節(jié)炎發(fā)作;⑷可見關(guān)節(jié)發(fā)紅;⑸第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹;⑹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累;⑺單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累;⑻可疑痛風(fēng)石;⑼高尿酸血癥;⑽不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(X線證實);⑾無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(X線證實);⑿關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。
秋水仙堿1mg每日兩次,尼美舒利0.1每日兩次,甲潑尼龍8mg每日兩次。有效后繼用1~2天減半服用一周,再根據(jù)24小時尿尿酸等結(jié)果選用降尿酸藥物維持。
顯著療效:用藥24小時內(nèi)疼痛明顯減輕,患者能行走并能恢復(fù)日常工作,皮膚紅腫壓痛均明顯改善。療效一般:用藥24~72小時達(dá)上述療效標(biāo)準(zhǔn);療效欠佳:用藥72小時達(dá)不到上述療效標(biāo)準(zhǔn)。
療效顯著:283例(占95%);療效一般:8例(占2.6%);療效欠佳:7例(占2.3%)。
主要是胃腸道反應(yīng):腹瀉18例(占6%),多輕微,減用或停用秋水仙堿即消除;上腹痛8例(占2.7%)。
療效不佳7例為關(guān)節(jié)經(jīng)X-Ray或CT檢查有明確的骨質(zhì)破壞,4例呈穿鑿樣、蟲噬樣骨質(zhì)缺損,3例呈多發(fā)性骨質(zhì)破壞區(qū)成蜂窩狀,且關(guān)節(jié)周圍可見高密度軟組織結(jié)節(jié)或鈣化影。
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎已成為常見病,其炎癥反應(yīng)是關(guān)節(jié)內(nèi)中性粒細(xì)胞趨化聚集吞噬尿酸鹽并釋放炎性介質(zhì)。秋水仙堿的藥理作用是通過抑制中性粒細(xì)胞趨化和抑制白細(xì)胞表面toll受體與尿酸鹽結(jié)晶的結(jié)合進(jìn)而抑制白三烯B4、白細(xì)胞介素1等多種炎性介質(zhì)的釋放而達(dá)到消炎作用[2],其作用機(jī)理獨特而非其它藥物能替代,而傳統(tǒng)的秋水仙堿口服用法是:秋水仙堿初始劑量1mg,后每2小時1mg至癥狀緩解[3]。在單用患者疼痛減輕過半時即有嚴(yán)重的腹瀉等胃腸道反應(yīng),重者可至虛脫休克,而本方案采用小劑量秋水仙堿安全有效,腹瀉等胃腸道反應(yīng)極少且輕微,近有研究認(rèn)為小劑量秋水仙堿與大劑量秋水仙堿療效相當(dāng)[4],與我們的結(jié)論一致。非甾體抗炎藥中COX-2高選擇性抑制劑尼美舒利因抗炎作用強(qiáng)、副作用小而作為本方案主藥。皮質(zhì)激素治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效肯定。許多來自基層的患者常使用抗生素加激素治療有效誤認(rèn)為是抗感染治療有效。甲潑尼龍是糖皮質(zhì)激素中與其受體親和力最大、抗炎作用較強(qiáng),故選作本方案用藥。甲潑尼龍16mg/d,療程<3天,繼之以8mg/d,療程<10天,一般不引起感染、高血壓、胃黏膜損害等明顯不良反應(yīng)。小劑量,短療程,幾無禁忌癥。小劑量尼美舒利、秋水仙堿、甲潑尼龍聯(lián)用治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎口服方便、安全有效、經(jīng)濟(jì)實用,有骨質(zhì)破壞者療效不佳。如何早期診斷,阻止骨破壞,尚待重視與進(jìn)一步探討。
在控制痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性癥狀時需注意:(1)在急性痛風(fēng)發(fā)作中不能給予降尿酸治療(已在用藥者除外)。因沉積晶體的溶解可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。(2)去除誘因,如停用小劑量阿司匹林、停用雙氫克尿噻及含有雙氫克尿噻的降壓藥。(3)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作要注意冷敷有利癥狀控制。