陰 閱,趙國慶,李 凱

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，患者在尋求醫(yī)療救治時有更多的舒適化追求，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是非常重要的環(huán)節(jié)。酒石酸布托啡諾注射液(Butorphanol，國內(nèi)產(chǎn)品名：諾揚(yáng)，以下簡稱布托啡諾)作為新型阿片類受體激動-拮抗劑，被廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛及復(fù)合麻醉，其主要作用機(jī)制是激動κ受體起到脊髓鎮(zhèn)痛作用，在與μ受體激動藥共同使用時，可發(fā)揮μ受體拮抗作用減輕或抵消μ受體的呼吸抑制等副作用[1]。相較于其他阿片受體激動劑如芬太尼能夠減少腸麻痹、尿潴留等副作用的發(fā)生。

1 藥理學(xué)特性

布托啡諾靜脈給藥10 min起效，30-60 min達(dá)高峰，維持時間 3-4 h；肌注給藥10-15 min起效，30-60 min達(dá)高峰，維持時間3-4 h?？赏ㄟ^血腦屏障和胎盤屏障，進(jìn)入乳汁，主要在肝臟代謝，主要產(chǎn)物為羥基化布托啡諾。70%-80%經(jīng)尿液清除，15%經(jīng)糞便清除[2,3]。布托啡諾鎮(zhèn)痛效價為哌替啶的30-40倍，嗎啡的5-8倍[4]。1 mg 布托啡諾與0.05 mg芬太尼或5 mg嗎啡或5 mg地佐辛鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。

2 臨床應(yīng)用

2.1 全麻手術(shù)中的應(yīng)用

布托啡諾預(yù)處理可以減少全麻誘導(dǎo)期芬太尼注射誘發(fā)嗆咳(fentanyl induced cough，F(xiàn)IC)。Xiao-Yan Cheng等的隨機(jī)雙盲實驗將315例患者隨機(jī)分為3組，分別在靜注芬太尼前2 min靜注生理鹽水5 ml(Ⅰ組)、0.015 mg/kg 布托啡諾(Ⅱ組)和0.03 mg/kg 布托啡諾(Ⅲ組)，而后5s內(nèi)靜脈推注2.5 mg/kg芬太尼。Ⅰ組FIC發(fā)生率31.4%，Ⅱ組11.4%，Ⅲ組3.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Ⅱ組和Ⅲ組未觀察到嚴(yán)重FIC，Ⅰ組有6例出現(xiàn)嚴(yán)重FIC。從而證明布托啡諾抑制FIC的顯著效果，且呈劑量相關(guān)性[5]。布托啡諾對減輕丙泊酚注射痛也有明顯作用。Anil Agarwal 等人將150例ASA Ⅰ-Ⅱ患者隨機(jī)分為3組，每組50例。Ⅰ組(NS)靜注生理鹽水，Ⅱ組(L)接受2%利多卡因40 mg，Ⅲ組(B)靜注2 mg 布托啡諾。預(yù)處理1 min后，5 s內(nèi)靜注0.6 mg/kg丙泊酚誘導(dǎo)，待評估后再注射1.8 mg/kg丙泊酚。注射痛比較，Ⅰ組39例(78%)，Ⅱ組21例(42%)，Ⅲ組10例(20%)，3組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[6]。

瑞芬太尼是一種常用的μ受體激動藥，近年來有研究證實該藥有呈現(xiàn)劑量依賴的阿片耐受以及痛覺過敏的現(xiàn)象[7]。有研究證實布托啡諾對抑制瑞芬太尼麻醉后痛覺超敏有明確效果，郭影靚等將82例婦科腹腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)分為2組，均采用持續(xù)靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷吸入維持麻醉。手術(shù)結(jié)束后實驗組靜注30 μg/kg 布托啡諾，對照組靜注同等容量0.9%生理鹽水靜注，記錄瑞芬太尼用量、睜眼時間、拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況，惡心、嘔吐 、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，蘇醒后不同時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分及疼痛VAS評分。結(jié)果表明兩組疼痛VAS評分在不同時間點、不同組間比較，差異均有顯著性，且布托啡諾組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，鎮(zhèn)痛藥物追加用量均少于對照組。而兩組之間睜眼時間、拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間、瑞芬太尼用量以及不同時間點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異均無顯著性[8]。

也有研究將布托啡諾用于全麻插管的誘導(dǎo)，Sofia D H等將120人隨機(jī)分為3組，Ⅰ組接受靜脈注射芬太尼2 μg /kg，Ⅱ組、Ⅲ組分別接受靜注20 μg/kg和40 μg/kg布托啡諾，用丙泊酚(30 mg/10 s)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，直至患者對語言指令無反應(yīng)。并記錄誘導(dǎo)全程血流動力學(xué)變化。Ⅰ組誘導(dǎo)所用丙泊酚為1.01±0.25 mg/kg，Ⅱ組為0.95±0.18 mg/kg ，Ⅲ組為0.90±0.15 mg/kg，丙泊酚用量無明顯差異。組間不同時間節(jié)點血流動力學(xué)變化對比無顯著差異[9]。證明布托啡諾可用于全麻誘導(dǎo)下氣管插管。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

布托啡諾用于患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)有很多優(yōu)勢，Wang 等將186例開腹子宮切除術(shù)患者隨機(jī)分為2組，研究組在術(shù)后靜注10 μg/kg后以2 μg/(kg·h)布托啡諾聯(lián)合嗎啡行PCIA，對照組靜注相同容量生理鹽水后，也行PCIA。分別記錄運(yùn)動疼、靜息痛，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛滿意度及副作用。證明布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，患者滿意度均更好，除出汗和口干外，瞳孔縮小、便秘、瘙癢等副作用較生理鹽水組更少[10]。

Gupta R等人將60名接受下肢手術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組，組Ⅰ(n=30)接受2 mg布托啡諾硬膜外推注，1 mg用于補(bǔ)充劑量。組Ⅱ(n=30)接受100 mg曲馬多硬膜外推注，50 mg用于補(bǔ)充劑量。并觀察給藥后VSA，鎮(zhèn)靜評分，生命體征和副作用。Ⅰ組和Ⅱ組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間分別為5.35±0.29小時和6.25±1.58小時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。布托啡諾組的鎮(zhèn)靜評分顯著較曲馬多組更高。曲馬多組出現(xiàn)4例惡心嘔吐的患者，除此之外未觀察到其他副作用[11]。

2.3 椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用

Pranav Bansal 等將90例椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)患者隨機(jī)分3組，靜注50 mg曲馬多、1 mg布托啡諾，或150 μg可樂定。并記錄寒戰(zhàn)停止時間、復(fù)發(fā)情況、血流動力學(xué)變化及體溫變化。布托啡諾，曲馬多和可樂定組的寒戰(zhàn)控制率分別為83%，73%和53%，可樂定的寒戰(zhàn)終止時間[(3.3±0.9) min]顯著高于布托啡諾[(2.1±1.0)min]和曲馬多[(1.8±0.5) min]。表明布托啡諾對寒戰(zhàn)有明顯抑制作用，且優(yōu)于可樂定和曲馬多[12]。

2.4 舒適化醫(yī)療中的應(yīng)用

在與丙泊酚聯(lián)合用于無痛胃腸鏡時，布托啡諾相較于其他鎮(zhèn)痛藥副作用更少，安全性更高。雷碧霞等將192例接受無痛胃腸鏡檢查患者隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組96例，觀察組靜注20 μg/kg 布托啡諾 ，30 s后靜注丙泊酚2 mg/kg。對照組靜注等效的芬太尼1 μg/kg，30 s后注射丙泊酚2 mg/kg。兩組麻醉前、意識消失時、蘇醒時多項血流動力學(xué)指標(biāo)均無明顯差異；布托啡諾組注射痛0級構(gòu)成比明顯增高，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級構(gòu)成比明顯下降，差異有顯著性。布托啡諾組呼吸抑制、嗆咳、躁動發(fā)生率更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[13]。張濤等將布托啡諾聯(lián)合丙泊酚用于無痛支氣管鏡檢查，將80例患者分為2組，觀察組在靜注丙泊酚前1 min先靜注20 μg/kg 布托啡諾，對照組靜注芬太尼1 μg/kg。結(jié)果兩組生命體征無差異，鎮(zhèn)靜效果無差異。布托啡諾組中嗆咳、呼吸抑制少于對照組[14]。

2.5 維持機(jī)械通氣

在重癥監(jiān)護(hù)病房接受機(jī)械通氣的患者，常因焦慮、躁動，需要治療[15]。章向成等人將58例患者隨機(jī)分為單用咪達(dá)唑侖組(n=30)和布托啡諾聯(lián)合咪達(dá)唑侖組(n=28)。咪達(dá)唑侖組先靜注(0.05-0.10) mg/kg，持續(xù)劑量為(0.05-0.15) mg/kg/h。聯(lián)合用藥組先靜注10 μg/kg 布托啡諾，再持續(xù)泵入布托啡諾(10-20) μg/kg/h)+咪達(dá)唑侖(0.05-0.15) mg/kg/h。結(jié)果證明聯(lián)合組起效時間、蘇醒時間較單用組明顯縮短，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少。VAS評分更低[16]。

3 結(jié)論

布托啡諾是嗎啡喃衍生物，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5-8倍，對μ、δ、κ受體的親和力比值分別為1∶4∶25，主要激動κ受體，屬脊髓鎮(zhèn)痛，呼吸抑制較輕，在鎮(zhèn)痛同時具有良好的鎮(zhèn)靜作用，很少產(chǎn)生耐受性；對μ受體有部分激動作用，無欣快感，很少產(chǎn)生藥物依賴；對δ受體有優(yōu)勢拮抗作用，無煩躁不安或焦慮等不適感[17]。布托啡諾的給藥途徑可經(jīng)靜脈給藥或經(jīng)鼻黏膜滴注。經(jīng)鼻給藥可在給藥1小時后達(dá)到血漿峰值水平[18]，鎮(zhèn)痛效果維持時間與經(jīng)靜脈給藥大致相同。而且布托啡諾用于產(chǎn)婦時與其他阿片類受體激動藥相比安全性更高，對新生兒Apgar評分幾乎無影響，已經(jīng)被廣泛用于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛[19]?，F(xiàn)階段對布托啡諾的研究已證明其在臨床麻醉、舒適化醫(yī)療、危重癥管理中的作用廣泛，效果顯著，值得推廣使用。