鐘國(guó)輝,田 猛,李開鋒,楊均興,戴 東

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江524001)

原發(fā)性肝癌(Hepatic carcinoma)[1]是全球發(fā)病率位居第五的惡性腫瘤，我國(guó)肝癌死亡率更是占全球約45%。當(dāng)肝癌患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，往往已經(jīng)到了進(jìn)展期或晚期，此時(shí)，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，治療效果不佳。因此肝癌的早期診斷尤為重要，目前早期篩查肝細(xì)胞癌(Hepatocellular Carcinoma,HCC)的常用腫瘤標(biāo)志物仍是甲胎蛋白(AFP)，對(duì)于大部分HCC患者，能通過檢測(cè)AFP而得到診斷，但是，AFP對(duì)HCC的敏感性及特異性并不很高，存在部分AFP假陰性或者假陽性，此現(xiàn)象在小肝癌更是多見。AFP結(jié)合普美顯(Gd-EOB-DTPA) 增強(qiáng)MR，對(duì)HCC高危患者，尤其是長(zhǎng)期肝硬化患者，能夠減少肝癌的漏診率，早期診斷，提高肝癌手術(shù)成功率。

1 甲胎蛋白(AFP)

AFP是一種主要來源于胚胎肝細(xì)胞的糖蛋白，屬于白蛋白家屬[2]。在胚胎血液循環(huán)中能檢測(cè)到高濃度AFP，于妊娠30周，達(dá)到高峰并開始逐漸下降，一般至出生后2-3個(gè)月，AFP被白蛋白取代，血液中濃度降至極低，大概約1周歲時(shí)，接近成人AFP濃度(低于30 μg/L)。在成人，大部分AFP的升高提示機(jī)體出現(xiàn)非正常生理改變，肝癌、妊娠、肝炎及生殖細(xì)胞腫瘤等都會(huì)引起AFP升高[3]。非肝癌引起的AFP升高往往為一過性，且最高不超過400 nl/ml，當(dāng)AFP值升高超過400 nl/ml或良性肝病經(jīng)治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶已下降但AFP仍高時(shí)需考慮合并有肝癌的產(chǎn)生[4]。因此臨床上AFP陽性應(yīng)高度警惕肝癌的產(chǎn)生。

1.1 AFP與HCC發(fā)病機(jī)制的研究

AFP在機(jī)體內(nèi)有免疫抑制、誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡、作為生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子的雙向調(diào)節(jié)功能、運(yùn)輸功能重要的生理功能等。HCC的產(chǎn)生與其免疫抑制及誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡等功能密切相關(guān)[5]。從DNA層面，國(guó)內(nèi)學(xué)者宋光等研究發(fā)現(xiàn)胚胎時(shí)期為了保護(hù)胎兒免受母體免疫攻擊，AFP mRNA增強(qiáng)子處于激活狀態(tài)，在胎兒出生前能大量翻譯合成AFP；而胎兒出生后，AFP mRNA沉默子激活，抑制AFP的合成。當(dāng)成人發(fā)生HCC時(shí)，機(jī)體AFP mRNA增強(qiáng)子再次激活，幫助HCC細(xì)胞逃避機(jī)體免疫[6]。從分子層面，池詔丞等[7]研究發(fā)現(xiàn)AFP通過抑制樹突狀細(xì)胞(DC)的成熟來幫助HCC逃避機(jī)體免疫，而此過程是AFP誘導(dǎo)p38-MARK和caspase-3的表達(dá)實(shí)現(xiàn)；Yamamoto M等研究認(rèn)為AFP抑制DC細(xì)胞成熟，使其分泌白介素-12(IL-12)減少，間接抑制自然殺傷細(xì)胞(NK)的功能來幫助HCC逃避免疫[8]；Mizejewski G J等認(rèn)為AFP能輕度刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)反應(yīng)，發(fā)揮抗腫瘤作用，但其更強(qiáng)的作用是改變CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的比例來幫助HCC逃避免疫[9]。

1.2 AFP陽性臨界值

AFP目前臨床上的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：放射免疫電泳 AFP正常值≤25 ng/ml，放射免疫分析 AFP正常值：≤20 ng/ml，酶聯(lián)免疫法 AFP正常值：≤25 ng/ml。據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為，其敏感度及特異度都不高，特別對(duì)于小肝癌的敏感度和特異度將進(jìn)一步降低。國(guó)內(nèi)學(xué)者楊穎等認(rèn)為：AFP>20 ng/ml，其敏感度為40%-65%，特異度為76%-96%[10]。也有學(xué)者對(duì)早期肝癌的AFP最佳血清臨界值持不同意見，AHN等的研究認(rèn)為以AFP值為17.4 ng/ml作為血清臨界值，能增加其敏感度，減少漏診率[11]；侯玉麗等的研究中則認(rèn)為以15.3 ng/ml作為AFP的血清臨界值更加適合中國(guó)人肝癌患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；ZHANG等的研究中提出最佳AFP血清臨界值應(yīng)是10.9 ng/ml，而且較之DCP和AFP-L3%對(duì)早期肝癌診斷的敏感度更佳[13]。

1.3 AFP異質(zhì)體

隨著近年來對(duì)AFP的進(jìn)一步研究，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)AFP存在多種亞型。有學(xué)者通過其與小扁豆凝集素(Lens culinaris lectin,LCA)的不同結(jié)合能力而分為L(zhǎng)CA結(jié)合型(AFP-L3)和LCA非結(jié)合型(AFP-L1、AFP-L2)。血清AFP-L1濃度的升高多見于肝炎、肝硬化等良性肝病，AFP-L2的升高多見于卵黃囊腫瘤及孕婦，而AFP-L3的升高與原發(fā)性肝癌密切相關(guān)[14]。于2005年，AFP異質(zhì)體(AFP-L3)已獲FDA批準(zhǔn)并應(yīng)用于臨床上肝癌的診斷，其陽性界定值為AFP-L3%≥10%[15]。林清華等學(xué)者研究中認(rèn)為血清總AFP值在20-400 ng/ml區(qū)間時(shí)，AFP-L3對(duì)肝癌診斷的敏感度及特異度分別為：61.4%和94.0%；而血清總AFP值在20-200 ng/ml區(qū)間時(shí)，AFP-L3對(duì)肝癌診斷的敏感度與總AFP值介于200-400 ng/ml時(shí)對(duì)肝癌診斷的敏感度相仿，但是前者的特異度更高。通過Youden指數(shù)及AUC值，該學(xué)者認(rèn)為血清總AFP值介于20-400 ng/ml時(shí)，AFP-L3%最具診斷效能的臨界值為12.8%[16]。

1.4 AFP與肝癌大小的關(guān)系

對(duì)于AFP與肝癌的大小是否存在一定的關(guān)系，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究中存在相互矛盾的結(jié)論。少部分學(xué)者認(rèn)為AFP值與HCC的大小甚至是病灶數(shù)目和其分期在一定程度上具有相關(guān)性；大部分學(xué)者的研究中則認(rèn)為AFP值與HCC的大小及分期并無相關(guān)性[17]。隨著AFP異質(zhì)體的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，HCC患者中AFP-L3%與腫瘤直徑相關(guān)，為正相關(guān)關(guān)系；但是受AFP-L1與AFP-L2的影響，HCC直徑大小與與血清總AFP值并無高度相關(guān)性[18]。

1.5 AFP輔助肝癌術(shù)后評(píng)估

大部分學(xué)者均認(rèn)為術(shù)前AFP高表達(dá)預(yù)示HCC愈后較差。畢新宇等[19]學(xué)者通過下面幾點(diǎn)闡明觀點(diǎn)：(1)術(shù)前AFP高的HCC患者并發(fā)脈管癌栓或腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高；(2)術(shù)前AFP高提示腫瘤體積較大，手術(shù)難度大，術(shù)中出血多；(3)大部分AFP陽性HCC患者具有中重度肝硬化及Child-Pugh B級(jí)等較差的肝臟背景。(4)AFP除了能幫助HCC細(xì)胞逃避機(jī)體免疫攻擊外，還能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 普美顯(Gd-EOB-DTPA)

普美顯是目前臨床上用于HCC診斷最新的靶向磁共振成像對(duì)比劑，由德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)。普美顯有傳統(tǒng)MR造影劑動(dòng)態(tài)增強(qiáng)功能特點(diǎn)外，其肝膽特異期顯象功能大大提高肝癌的診斷效能，對(duì)于小肝癌及與良性肝硬化結(jié)節(jié)的鑒別診斷有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。其投入臨床使用大大減少了HCC的漏診率，提高檢出率及確診率，為HCC患者爭(zhēng)取最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)。

2.1 Gd-EOB-DTPA工作原理

Gd-EOB-DTPA通過靜脈給藥[20]，依賴其特殊化學(xué)結(jié)構(gòu)，迅速隨血流分布到肝臟各處細(xì)胞外間隙并達(dá)到平衡狀態(tài)，注射造影劑后前段時(shí)間與傳統(tǒng)MR造影劑具有相同的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)功能，可動(dòng)態(tài)觀察HCC細(xì)胞增強(qiáng)過程，最后通過肝臟排泄。給藥后大概20分鐘，50%造影劑通過正常肝細(xì)胞膜表面的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(organic anion-transporting polypeptide,OATP)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并可滯留長(zhǎng)達(dá)24 h，此為肝膽特異期。此期HCC典型影像學(xué)表現(xiàn)為HCC細(xì)胞因缺乏正常肝細(xì)胞膜OATP結(jié)構(gòu)不能吸收Gd-EOB-DTPA表現(xiàn)為相對(duì)低信號(hào)，正常肝細(xì)胞則表現(xiàn)為相對(duì)高信號(hào)。24 h內(nèi)進(jìn)入肝細(xì)胞的Gd-EOB-DTPA通過膽道面肝細(xì)胞膜上的多耐藥蛋白載體進(jìn)入膽道系統(tǒng)，隨膽汁排入腸道。Gd-EOB-DTPA主要通過肝臟和腎臟排泄，兩者存在競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，肝腎功能正常情況下，兩者排泄率基本各為50%，一種排泄途徑出現(xiàn)障礙時(shí)，另一種途徑可完全代償，24 h血漿中Gd-EOB-DTPA能基本排除體外。

2.2 Gd-EOB-DTPA輔助肝癌的診斷

Gd-EOB-DTPA不僅提供血管變化信息，也提供肝細(xì)胞功能信息。Riccardo Inchingolo等研究認(rèn)為從正常肝細(xì)胞逐漸演變?yōu)楦渭?xì)胞異型增生結(jié)節(jié)(Hepatocyte dysplasia nodule)，最后成為HCC細(xì)胞的過程中，其有一個(gè)典型生物學(xué)行為；通過Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR可觀察到高度非典型結(jié)節(jié)(HGDN)的門靜脈血供較正常肝細(xì)胞組織逐漸減少，肝動(dòng)脈血供逐漸增多；此外肝細(xì)胞膜上OATP結(jié)構(gòu)逐漸減少，在肝膽期時(shí)呈現(xiàn)相對(duì)低信號(hào)[21]。此種生物學(xué)行為在癌變后肝細(xì)胞表現(xiàn)更典型，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR在小于2 cm的小肝癌中仍能捕捉到而作出診斷。

被正常肝細(xì)胞攝取的50% Gd-EOB-DTPA最后通過膽道系統(tǒng)排泄，根據(jù)這一特性，在肝膽特異期可進(jìn)行T1加權(quán)的MRCP成像，清晰顯示肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，以及為膽系疾病診斷提供更有力證據(jù)[22]。

2.3 Gd-EOB-DTPA 的不足

TAMADA T等對(duì)Gd-EOB-DTPA的進(jìn)一步研究提出了其存在的不足[23]：(1)對(duì)于部分非腫瘤病變的重大肝病患者或非肝細(xì)胞來源的Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR在肝膽期同樣表現(xiàn)為相對(duì)低信號(hào)；(2)肝細(xì)胞攝取Gd-EOB-DTPA處于持續(xù)動(dòng)態(tài)過程，無真正平衡期，難以達(dá)到肝細(xì)胞內(nèi)Gd-EOB-DTPA飽和狀態(tài)；(3)對(duì)于肝功能異?；騺碓从诟文懠膊?dǎo)致的高膽紅素血癥患者，肝細(xì)胞信號(hào)程度降低。

3 小結(jié)

我國(guó)大部分原發(fā)性肝癌患者多見于肝炎肝硬化發(fā)展形成，AFP作為廣泛用于篩選肝癌的腫瘤指標(biāo)，仍具有重要意義。雖然AFP診斷肝癌的敏感性及特異性不高，受到妊娠、急慢性肝炎、生殖腺腫瘤和胃腸道腫瘤等疾病影響出現(xiàn)假陽性，同時(shí)也存在來自基因表達(dá)方面的差異而出現(xiàn)的假陰性；在檢測(cè)血AFP值的同時(shí)行普美顯MR檢查，通過普美顯的肝膽特異期能夠進(jìn)一步準(zhǔn)確診斷AFP假陰性肝癌(特別是直徑小于1 cm的微小肝癌)，同時(shí)也能進(jìn)一步排除AFP假陽性非肝癌疾病。此有助于早期肝癌早期診斷，合理選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式，并擬定更合理的治療方案，增加患者的治愈率。