張成武

原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤，據(jù)2018年全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)最新統(tǒng)計，發(fā)病率全球范圍內(nèi)居惡性腫瘤第6位，腫瘤死因第4位，每年新發(fā)病例數(shù)約84萬，病死病例78萬左右[1]。目前肝切除、肝移植及小肝癌射頻消融是原發(fā)性肝癌患者獲治愈可能的治療手段，其中以肝臟切除術(shù)為首選方法。1991年Reich報道了世界上首例腹腔鏡下肝腫塊切除術(shù)，隨著手術(shù)器械的不斷更新、手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累以及外科理念的更新，腹腔鏡肝臟切除術(shù)已日趨成熟，并在臨床上得到廣泛應(yīng)用，近年來手術(shù)例數(shù)呈指數(shù)增長。與開腹肝切除術(shù)相比較，腹腔鏡肝切除術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，并具有良好的美容效果[2-5]。然而，腹腔鏡肝臟切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的手術(shù)安全性及腫瘤學(xué)效果曾存在爭議。1995年腹腔鏡肝切除術(shù)首次應(yīng)用于原發(fā)性肝癌的治療，2008年第1屆國際腹腔鏡肝切除術(shù)專家共識會議肯定了腹腔鏡肝切除術(shù)在治療直徑＜5cm、位于肝外周部位肝癌的安全性、可行性，且不影響腫瘤預(yù)后[3]。此后眾多文獻(xiàn)顯示，腹腔鏡肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌具有良好的圍手術(shù)期優(yōu)勢，且腫瘤手術(shù)切緣、術(shù)后復(fù)發(fā)率、總體生存率及無瘤生存率均與開腹手術(shù)相近甚至優(yōu)于開腹手術(shù)[6-7]。2016年一項9 000多例腹腔鏡肝臟切除術(shù)的全球研究顯示，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟惡性腫瘤的患者占總例數(shù)的65%左右[5]；近期一項病例數(shù)超過5 000例的傾向評分研究，進(jìn)一步肯定了腹腔鏡肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌具有更優(yōu)的近期和遠(yuǎn)期療效[7]?，F(xiàn)筆者就腹腔鏡肝切除術(shù)治療巨大肝癌、困難部位的肝癌、合并肝硬化的肝癌及復(fù)發(fā)性肝癌等的近期和遠(yuǎn)期療效作一述評。

1 巨大肝癌的腹腔鏡肝切除術(shù)

直徑＞5cm、特別是＞10cm的肝癌，因腫瘤體積巨大占據(jù)有限的操作空間、腫瘤對鄰近重要肝內(nèi)外管道的推移和侵潤改變了正常的解剖關(guān)系，以及需要施行的大范圍肝切除術(shù)，使得巨大肝癌患者腹腔鏡肝切除的手術(shù)復(fù)雜性和風(fēng)險顯著增加。臨床實踐證明，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和經(jīng)驗的積累，腫瘤大小及肝切除范圍已不再是腹腔鏡肝切除術(shù)的禁忌證。有學(xué)者總結(jié)分析172例原發(fā)性肝癌行腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床資料，按腫瘤直徑分為＜3cm、3~5cm及＞5cm 3組，結(jié)果顯示大范圍肝切除的比例隨著腫瘤增大明顯增加（分別為1.2%、9.8%及31.6%），直徑＞5cm組的患者中轉(zhuǎn)開腹率、肝門阻斷時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間明顯增加，但3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)病死率及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，因此該學(xué)者認(rèn)為腫瘤大小并不影響腹腔鏡肝切除術(shù)的療效[8]。新近研究表明，與開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡大范圍肝切除術(shù)手術(shù)時間相對較長，但術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間顯著減少，而兩者手術(shù)切緣及術(shù)后生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。雖然巨大肝癌腹腔鏡手術(shù)切除需要更精細(xì)的肝門管道解剖處理及更長時間的肝實質(zhì)離斷，但腹腔鏡手術(shù)由于氣腹壓力作用和放大視野下的精細(xì)操作，使得術(shù)中出血更少。文獻(xiàn)報道，與傳統(tǒng)半肝切除術(shù)相比較，前入路半肝切除術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、腫瘤復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。筆者采用腹腔鏡前入路右半肝切除術(shù)治療右肝巨大肝癌，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)切緣均陰性，與文獻(xiàn)報道常規(guī)病例腹腔鏡右半肝切除術(shù)的臨床結(jié)果相近，提示在腹腔鏡肝切除術(shù)經(jīng)驗豐富的中心，腹腔鏡前入路右半肝切除術(shù)治療巨大右肝癌是安全可行的[10]。

研究表明，中轉(zhuǎn)開腹率與腫瘤大小及肝臟切除范圍密切相關(guān)。Cauchy等[11]報道，腹腔鏡大范圍肝切除術(shù)的患者中，腫瘤直徑＞10cm的中轉(zhuǎn)開腹率顯著升高。另外，因術(shù)中出血等不良事件而緊急中轉(zhuǎn)開腹的患者與因術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)如致密粘連、手術(shù)進(jìn)展困難等情況中轉(zhuǎn)開腹的患者相比較，其圍手術(shù)期結(jié)果明顯較差，提示當(dāng)手術(shù)困難時，早期、主動的中轉(zhuǎn)開腹對患者更有利，且不應(yīng)被視為手術(shù)失敗。Stiles等[12]就行腹腔鏡肝切除術(shù)時，非計劃中轉(zhuǎn)開腹對原發(fā)性肝癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤大小是中轉(zhuǎn)開腹最重要的預(yù)測因素，中轉(zhuǎn)開腹患者的住院時間明顯較長，再次住院率明顯較高，術(shù)后總體生存率顯著較低；其中腹腔鏡大范圍肝切除術(shù)患者非計劃中轉(zhuǎn)開腹的預(yù)后更差，而對腹腔鏡小范圍肝切除術(shù)患者預(yù)后無明顯不良影響。提示對腫瘤巨大的肝癌患者選擇行腹腔鏡大范圍肝切除術(shù)時應(yīng)慎重，需要充分考慮手術(shù)復(fù)雜程度及術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)水平，以盡量避免非計劃中轉(zhuǎn)開腹。

部分巨大肝癌患者因大范圍肝臟切除術(shù)后剩余肝體積（FLR）不足而不能及時手術(shù)切除。術(shù)前通過采用門靜脈栓塞術(shù)（PVE）、聯(lián)合肝臟隔斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)（ALPPS）等措施可在較短時間內(nèi)有效增加FLR，使得患者獲得2期肝切除術(shù)機會，即計劃性肝切除術(shù)[13]。有文獻(xiàn)報道采用經(jīng)肝動脈栓塞化療（TACE）聯(lián)合PVE實施計劃性肝切除術(shù)治療肝癌，具有在控制腫瘤的同時協(xié)同促進(jìn)FLR增生的效果，改善預(yù)后[14]。TACE聯(lián)合PVE計劃性腹腔鏡肝切除術(shù)既擴大肝切除術(shù)的適應(yīng)證、提高手術(shù)安全性，又充分發(fā)揮微創(chuàng)的特點，不僅能改善近期療效，也可提高患者的遠(yuǎn)期生存率。術(shù)前TACE及PVE將致肝周及第1肝門局部的炎癥粘連及肝葉增生-萎縮從而導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的改變，肝實質(zhì)的離斷也相對困難，因此PVE或聯(lián)合TACE后計劃性肝切除術(shù)的手術(shù)復(fù)雜性和風(fēng)險明顯增加。目前有關(guān)計劃性腹腔鏡肝切除術(shù)的文獻(xiàn)報道十分少見。Goumard等[14]比較分析TACE序貫PVE后行腹腔鏡和開腹右半肝切除術(shù)的肝癌患者臨床資料，結(jié)果顯示腹腔鏡右半肝切除術(shù)的中轉(zhuǎn)率為25%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間明顯低于開腹組。筆者總結(jié)分析8例原發(fā)性肝癌患者TACE聯(lián)合PVE后均成功實施腹腔鏡右半肝切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，初步提示計劃性腹腔鏡肝臟切除術(shù)是安全可行的。然而，術(shù)中出血量及手術(shù)時間較常規(guī)腹腔鏡右半肝切除術(shù)增加，這與文獻(xiàn)報道基本一致。術(shù)前PVE時盡量遠(yuǎn)離門靜脈右支主干以減少肝門部炎癥且術(shù)中應(yīng)用腔鏡超聲及熒光導(dǎo)航技術(shù)確定肝實質(zhì)離斷平面將有助于計劃性腹腔鏡右半肝切除術(shù)的順利實施。

2 困難部位肝癌的腹腔鏡肝切除術(shù)

由于常規(guī)腹腔鏡由下而上的“尾側(cè)”視角以及胸廓肋骨對穿刺套管布孔位置的影響，導(dǎo)致位于肝臟后上肝段（S1、4a、7、8）的肝癌手術(shù)切除時常存在手術(shù)視野阻擋、手術(shù)器械難以抵達(dá)、手術(shù)切緣難以把握及術(shù)中出血難以控制等問題，這些肝段屬于腹腔鏡處理的困難部位，既往被認(rèn)為是腹腔鏡肝臟切除術(shù)的相對禁忌證。對于無肝硬化或肝臟儲備功能良好的患者，位于困難部位的肝癌可采用腹腔鏡半肝切除或右后葉切除術(shù)以降低手術(shù)難度，但對合并肝硬化患者，則需要行保留肝實質(zhì)的腹腔鏡局部肝切除術(shù)以策安全。臨床研究表明，通過優(yōu)化手術(shù)策略、合理選擇手術(shù)入路、聯(lián)合使用超聲吸引刀（CUSA）和超聲刀等斷肝器械、利用腹腔鏡術(shù)中超聲和近紅外線吲哚氰綠（ICG）術(shù)中熒光顯像的導(dǎo)航技術(shù)，可顯著改善腹腔鏡困難部位肝切除手術(shù)的安全性和可操作性。已有許多臨床研究證實腹腔鏡困難部位腫瘤肝切除術(shù)是安全可行的。有學(xué)者報道，與肝臟其它部位腫瘤腹腔鏡手術(shù)切除相比較，雖然困難部位肝癌腹腔鏡切除手術(shù)時間相對較長、術(shù)中出血量較大和中轉(zhuǎn)開腹率較高，但兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間均并無統(tǒng)計學(xué)差異[15]。

筆者總結(jié)分析近40例困難部位肝癌腹腔鏡肝切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤手術(shù)切緣、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與其它部位治療相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，并具有相似的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果。對于S7、8段的肝癌，筆者采用的“右后手術(shù)入路”可獲得良好的腹腔鏡手術(shù)視野，術(shù)中通過腹腔鏡超聲了解腫瘤位置及確定切除范圍后，肝實質(zhì)離斷時采用ICG熒光實時導(dǎo)航以確保足夠的手術(shù)切緣[16]。初步提示在腹腔鏡肝切除經(jīng)驗豐富的中心，腹腔鏡困難部位的肝癌肝切除是安全可行的。

3 合并肝硬化肝癌的腹腔鏡肝切除術(shù)

文獻(xiàn)報道70%~80%的原發(fā)性肝癌患者合并肝硬化，近期的多個指南均推薦肝硬化早期肝癌患者首選肝切除治療[1]。麻醉和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、肝切除術(shù)后肝功能損害將可能導(dǎo)致肝硬化患者肝臟切除術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭，而肝功能衰竭是患者術(shù)后死亡的主要原因。腹腔鏡手術(shù)所具有的“微創(chuàng)”特性能減少手術(shù)引起的全身應(yīng)激反應(yīng)，而腹腔鏡下肝臟切除的“尾側(cè)”入路，手術(shù)時可不離斷肝圓韌帶，對肝周靜脈側(cè)支循環(huán)及腹壁結(jié)構(gòu)的破壞明顯減少，將大大減少術(shù)后頑固性腹水和肝功能衰竭的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)的另一優(yōu)勢是術(shù)后腹腔粘連輕，可明顯減輕肝切除術(shù)后需要肝移植患者的手術(shù)風(fēng)險。研究表明，與開腹手術(shù)相比較，輕度肝硬化患者腹腔鏡肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間明顯減少，圍手術(shù)期病死率、遠(yuǎn)期總體生存率及無瘤生存率無明顯差異[17]。Beard等[18]比較輕度肝硬化和中重度肝硬化原發(fā)性肝癌患者腹腔鏡肝臟切除術(shù)的手術(shù)預(yù)后，顯示兩者術(shù)中出血量、手術(shù)中轉(zhuǎn)率、R0切除率、住院時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均相似，輕度肝硬化患者的遠(yuǎn)期生存率略高但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在高度選擇的晚期肝硬化患者，腹腔鏡肝切除術(shù)因其更小的創(chuàng)傷而安全性更高，甚至有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡肝切除術(shù)有可能使肝硬化肝癌患者的手術(shù)適應(yīng)證有所擴大。

由于中重度肝硬化患者肝臟質(zhì)地硬、門靜脈高壓癥合并肝周靜脈側(cè)支形成，使手術(shù)難度和術(shù)中出血的風(fēng)險顯著增加，此類患者的腹腔鏡肝臟切除應(yīng)僅限于有豐富經(jīng)驗的中心開展以策安全。且對于腫瘤位于肝臟表面、遠(yuǎn)離大血管、僅行局部切除的患者，通常不需要大范圍游離肝臟或阻斷肝血流即可完成手術(shù)。肝實質(zhì)離斷前采用射頻或微波消融等預(yù)止血措施可減少術(shù)中出血，有學(xué)者認(rèn)為超聲刀斷肝較結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng)（Ligasure）可能更有優(yōu)勢[18]。

4 腹腔鏡肝切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌切除術(shù)后的5年復(fù)發(fā)率約40%~60%，目前手術(shù)切除仍是復(fù)發(fā)性肝癌的首選治療手段。文獻(xiàn)報道7%~30%的復(fù)發(fā)性肝癌患者再次行肝切除術(shù)，其術(shù)后5年生存率為25%~87%[19]。復(fù)發(fā)性肝癌再次肝切除術(shù)的復(fù)雜性在于前次手術(shù)導(dǎo)致的腹腔廣泛粘連，以及肝切除術(shù)后肝臟萎縮/增生引起的解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)系的改變。眾所周知，腹腔鏡肝臟切除術(shù)的復(fù)雜性與既往手術(shù)史密切相關(guān)，文獻(xiàn)資料也表明腹腔鏡再次肝臟切除術(shù)手術(shù)時間相對較長[20]。近年來有學(xué)者針對腹腔鏡再次肝臟切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)不論首次肝切除術(shù)式、手術(shù)次數(shù)、復(fù)發(fā)瘤數(shù)目及位置如何，腹腔鏡再次肝切除術(shù)均安全可行，并取得較好療效[20-21]。Machairas等[21]報道，腹腔鏡再次肝切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率約為4%，與開腹再次手術(shù)相比較，腹腔鏡再次肝切除術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，并具有相似的腫瘤學(xué)治療效果。Goh等[20]采用配對評估分析的方法，分別比較腹腔鏡與開腹再次肝切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌、以及腹腔鏡再次肝切除術(shù)與首次腹腔鏡肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的圍手術(shù)期療效，結(jié)果顯示，與開腹再手術(shù)相比較，腹腔鏡再次肝切除術(shù)雖然手術(shù)時間較長，但術(shù)后住院時間明顯較短，術(shù)后無瘤生存率顯著提高；同樣的，除手術(shù)時間腹腔鏡再次肝切除術(shù)較長外，其它圍手術(shù)期結(jié)果與首次腹腔鏡肝切除術(shù)相似。

腹腔鏡的氣腹環(huán)境和放大手術(shù)視野使得腹腔粘連的松解比開腹手術(shù)更加精細(xì)和簡便，而腹腔鏡肝臟切除手術(shù)相對開腹再次手術(shù)而言分離粘連的范圍較小，可較好地保留肝周的靜脈和淋巴回流側(cè)支，因此手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。近年來本中心也成功開展對復(fù)發(fā)性肝癌行腹腔鏡再次肝切除術(shù)，其中有數(shù)例患者既往有多次肝切除術(shù)病史，均無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與初次腹腔鏡手術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于再次手術(shù)的復(fù)雜性，術(shù)前詳細(xì)了解既往手術(shù)方式、術(shù)前周密的肝功能評估和影像學(xué)檢查對制定合理的手術(shù)策略十分關(guān)鍵，手術(shù)時選擇適當(dāng)?shù)拇┐烫坠懿伎?、借助術(shù)中超聲和ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)將大大有利于手術(shù)的順利完成。

5 小結(jié)與展望

微創(chuàng)和精準(zhǔn)是肝臟外科發(fā)展的主要方向，腹腔鏡肝臟切除術(shù)近30年來已得到快速發(fā)展，技術(shù)日趨成熟并越來越多地應(yīng)用于原發(fā)性肝癌的治療，其安全性、可行性及較好的近期療效也已被廣泛認(rèn)可，但腫瘤學(xué)療效尚待更多的大樣本、多中心和更高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平的臨床研究。腹腔鏡肝臟切除術(shù)的普及推廣有賴于建立良好的手術(shù)培訓(xùn)系統(tǒng)和有效的手術(shù)難度評估系統(tǒng)。隨著腹腔鏡肝切除術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，外科理念的更新和高科技腹腔鏡器械設(shè)備如可彎曲3D腹腔鏡、4K腹腔鏡及術(shù)中影像融合實時導(dǎo)航技術(shù)等應(yīng)用，腹腔鏡肝臟切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的手術(shù)指證將有可能進(jìn)一步擴展，手術(shù)更加精準(zhǔn)而安全。