戴黎萌 徐菲 陳東 劉保國(guó) 曾彩云 王浩

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，鉆孔引流術(shù)是慢性硬膜下血腫的常規(guī)手術(shù)方法。由于定位誤差等多種原因，一些患者治療效果并不理想，易出現(xiàn)血腫殘留、血腫復(fù)發(fā)等情況[1]。神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)內(nèi)鏡是近年來(lái)新興技術(shù)，在神經(jīng)外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，但在針對(duì)慢性硬膜下血腫的鉆孔引流術(shù)中應(yīng)用較少[2]。本研究選取116 例慢性硬膜下血腫患者，對(duì)比分析神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療與常規(guī)手術(shù)治療的臨床效果，探討神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療慢性硬膜下血腫的應(yīng)用價(jià)值。

一、資料與方法

1.一般資料：選取深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年6月至2018年6月收治的硬膜下血腫患者116 例，其中男性62 例，女性54 例；年齡范圍21～92 歲，年齡（48.52±6.25）歲。根據(jù)術(shù)中應(yīng)用設(shè)備情況將患者分成常規(guī)手術(shù)治療組（64 例）與神經(jīng)導(dǎo)航內(nèi)鏡輔助組（52 例）。2組患者在性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本組患者中，69 例患者有明確的頭部外傷史，47 例患者沒(méi)有提供外傷史。73 例患者出現(xiàn)頭暈和頭痛，41 例患者出現(xiàn)嘔吐，68 例患者出現(xiàn)雙側(cè)或者單側(cè)的肢體肌力下降，7 例患者出現(xiàn)排尿障礙，25 例患者出現(xiàn)意識(shí)改變，37 例患者出現(xiàn)精神障礙，5 例患者不完全失語(yǔ)。

患者術(shù)前CT 檢查顯示： 患者均有不同程度的中線偏移、腦溝消失或者變淺、腦室受壓等；中線移位情況：16 例患者＞2 cm，61 例患者在1～2 cm，39例患者＜1 cm； 血腫情況69 例混雜密度，12 例等密度，31 例低密度，4 例高密度；57 例患者沒(méi)有纖維分隔，59 例患者有纖維分隔。

2.治療方法：（1）常規(guī)手術(shù)治療組：應(yīng)用常規(guī)的鉆孔引流術(shù)?；颊邔?shí)施局部麻醉或者全身麻醉，根據(jù)CT 或MRI 結(jié)果人工測(cè)量確定穿刺部位，切開(kāi)皮膚，鉆孔一個(gè)，切開(kāi)硬腦膜以及血腫包膜后可以看到暗紅色的陳舊性出血，并且在肉眼下使用37℃的生理鹽水對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗，流出清亮液體后留置引流管，在術(shù)后根據(jù)頭部CT 情況拔除引流管。（2）神經(jīng)導(dǎo)航內(nèi)鏡輔助組： 在常規(guī)鉆孔引流術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航及內(nèi)鏡輔助。手術(shù)開(kāi)始前，利用塑形枕固定患者的頭部，而后開(kāi)始使用神經(jīng)導(dǎo)航，選取血腫較厚而且位置較低的部分當(dāng)作鉆孔點(diǎn)。如果患者有分隔，盡可能在接近分隔膜同時(shí)在血腫較厚的部位穿刺。切開(kāi)皮膚，鉆孔一個(gè)，切開(kāi)硬腦膜以及血腫包膜后可以看到暗紅色的陳舊性出血，在流出后，放置神經(jīng)內(nèi)鏡，觀察顱內(nèi)是否有滲血情況。內(nèi)鏡下觀察是否存在活動(dòng)性出血，如有出血，進(jìn)行內(nèi)鏡下止血；如有分隔，內(nèi)鏡下清理分隔。使用37℃的生理鹽水對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗，吸引器吸出血性液體直到流出清亮液體。留置引流管，在手術(shù)后根據(jù)頭部CT 情況拔除引流管。

3.觀察指標(biāo)：2組患者在手術(shù)1 周后進(jìn)行CT 復(fù)查，對(duì)比患者的血腫復(fù)發(fā)、血腫殘留、顱內(nèi)積氣情況。術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行CT 復(fù)查，對(duì)比患者的血腫復(fù)發(fā)殘留情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

2組患者接受治療后術(shù)前癥狀均得到明顯改善?；颊呤中g(shù)后1 周進(jìn)行CT 復(fù)查顯示，常規(guī)手術(shù)治療組部分血腫殘留19 例，血腫消失45 例；神經(jīng)導(dǎo)航內(nèi)鏡輔助組部分血腫殘留7 例，血腫消失45 例，2組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.344，P=0.037）。常規(guī)手術(shù)治療組硬膜下積液、積氣6 例，無(wú)積液、積氣58 例；神經(jīng)導(dǎo)航內(nèi)鏡輔助組硬膜下積液、積氣4例，無(wú)積液、積氣48 例，2組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.103，P=0.748）。

患者手術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行CT 復(fù)查，常規(guī)手術(shù)治療組血腫殘留或復(fù)發(fā)11 例，血腫消失53 例；神經(jīng)導(dǎo)航內(nèi)鏡輔助組血腫殘留或復(fù)發(fā)3 例，血腫消失49 例，2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.294，P=0.038）。

三、討論

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，目前治療慢性硬膜下血腫的方法多樣，除了傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)，還有應(yīng)用硬通道、軟通道、小骨窗開(kāi)顱等，均具有各自的優(yōu)勢(shì)。鉆孔引流術(shù)治療效果好，操作簡(jiǎn)單，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短及耐受局部麻醉等優(yōu)點(diǎn)[3]。但鉆孔引流術(shù)后，部分患者易出現(xiàn)血腫殘留、 顱內(nèi)積氣、積液等情況，而且慢性硬膜下血腫容易復(fù)發(fā)，有文獻(xiàn)顯示其復(fù)發(fā)率仍為3.8%～38.1%[4,5]。神經(jīng)導(dǎo)航及神經(jīng)內(nèi)鏡作為新興技術(shù)具有定位準(zhǔn)確、 視野清晰等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中，但在治療慢性硬膜下血腫的鉆孔引流術(shù)中的應(yīng)用較少，對(duì)其應(yīng)用效果及并發(fā)癥的相關(guān)研究也較少。因此本研究選取116 例慢性硬膜下血腫患者，分析神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果，探討神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療慢性硬膜下血腫的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，使用神經(jīng)導(dǎo)航內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療有著良好的應(yīng)用效果。與常規(guī)手術(shù)治療相比，神經(jīng)導(dǎo)航內(nèi)鏡輔助組術(shù)后1 周血腫殘留發(fā)生率明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明神經(jīng)導(dǎo)航內(nèi)鏡輔助治療較常規(guī)的手術(shù)治療有很大的優(yōu)勢(shì)，這可能與應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，術(shù)中視野清晰，可以進(jìn)行分隔清除等操作有關(guān)。神經(jīng)導(dǎo)航內(nèi)鏡輔助組術(shù)后1 周硬膜下積液、積氣的情況相對(duì)于常規(guī)手術(shù)組并未明顯減少，可能與術(shù)中內(nèi)鏡深入血腫腔反復(fù)操作有關(guān)，目前對(duì)于這方面的報(bào)道較少，仍需進(jìn)一步的深入研究[6]。神經(jīng)導(dǎo)航內(nèi)鏡輔助組術(shù)后1 個(gè)月發(fā)現(xiàn)3 例患者血腫復(fù)發(fā)，相對(duì)于常規(guī)手術(shù)治療組明顯下降，并且未發(fā)現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥。王鳳鹿等[7]也發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)治療比較，神經(jīng)內(nèi)鏡下的鉆孔引流術(shù)治療遠(yuǎn)期療效有顯著的差異，可能與術(shù)中損傷小、 血腫清除較徹底、止血較完善、手術(shù)設(shè)備和手術(shù)技巧等多種因素有關(guān)[8-10]。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)導(dǎo)航和內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療具有諸多優(yōu)點(diǎn)[11]。神經(jīng)導(dǎo)航在術(shù)前可對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行精確定位，可以準(zhǔn)確確定血腫部位、范圍，選擇理想穿刺點(diǎn)[12]。手術(shù)過(guò)程中可以實(shí)時(shí)地引導(dǎo)和監(jiān)控穿刺通道，有效地解決了傳統(tǒng)盲目鉆孔的問(wèn)題。神經(jīng)內(nèi)鏡使術(shù)中有明亮的視野，能夠清楚地分辨相應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)，在直視下進(jìn)行活動(dòng)性出血止血以及血腫吸出等操作，能分辨相應(yīng)的纖維間隔，調(diào)整特定的角度進(jìn)行間隔清除，全面清除患者纖維性的分隔，并且消除盲目使用導(dǎo)管、 牽拉橋靜脈和腦皮質(zhì)血管引發(fā)出血等問(wèn)題[13-15]。

綜上所述，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航及內(nèi)鏡輔助進(jìn)行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，可提高血腫完全清除率，并降低遠(yuǎn)期血腫復(fù)發(fā)率，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。