卒中后疲勞是卒中常見的并發(fā)癥之一，認為是一種在精神、身體方面呈現(xiàn)的持續(xù)性疲倦、虛弱或疲憊的主觀體驗，與之前運動水平無關，且休息后癥狀不改善[1]。調查資料顯示，卒中后疲勞6個月患病率為64%～68%，1年患病率為70%～74%，3年患病率為58%[2]，甚至卒中后6年疲勞患病率高達37%[3]，長期影響卒中病人身心功能恢復及生存質量，甚至增加病死率[4]。目前雖無成功的循證干預措施預防和治療卒中后疲勞，但通過醫(yī)學、康復、護理、心理等學科干預對降低病人疲勞程度，提高日常生活能力，改善生存質量，促進病人回歸家庭和社會具有重要的現(xiàn)實意義。現(xiàn)綜述卒中后疲勞干預措施，鼓勵積極探索全面的疲勞干預方法，為實施個性化、整體性的干預措施提供參考。

1 卒中后疲勞病人的干預內容

1.1 藥物干預 從中醫(yī)、西醫(yī)角度分析卒中后疲勞的發(fā)病機制，針對性選擇用藥，是治療過程中必要的一部分。

1.1.1 中醫(yī)用藥 中醫(yī)注重整體觀，考慮疲勞是以臟腑虧損、氣機失調及氣血陰陽不足為主要病機的慢性衰弱性證候，治療主張以益氣養(yǎng)陰、補肝腎為主，化瘀祛痰為輔[5]。Liu等[6]在一項隨機對照試驗中，試驗組病人口服黃芪提取物，對照組口服安慰劑，每日3次，試驗組和對照組90 d后簡易疲勞指標得分與干預前差值分別為(-17.83±17.70)分、(-8.03±9.95)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即黃芪提取物有助于緩解卒中后疲勞。申斌等[7]在隨機對照試驗中觀察三仙地黃飲對部分前循環(huán)梗死恢復期卒中后疲勞病人療效，試驗組改善程度優(yōu)于對照組，具有促進病人神經功能恢復、提高日常生活能力的作用。上述研究雖設立對照組，改善效果明顯，但樣本量有限，研究結果有待增加樣本量重復驗證，值得進一步研究。

1.1.2 西醫(yī)用藥 從西醫(yī)角度分析，卒中后疲勞受生物、心理、行為等多方面因素影響，且各因素之間相互作用，目前臨床用藥以改善卒中后疲勞相關癥狀為主，如氟西汀、度洛西汀、西酞普蘭和舍曲林等抗抑郁藥均可改善疲勞在內的抑郁癥狀，但緩解卒中后疲勞效果不明顯[8-9]。莫達非尼是一種促醒劑，Poulsenm等[10]采用莫達非尼對病人進行為期90 d治療，每日清晨1次，結果試驗組與對照組多維疲勞量表-20總體疲勞評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但試驗組疲勞嚴重程度量表獲得較好評分。Brioschi等[11]研究發(fā)現(xiàn)，莫達非尼雖對腦干或間腦型卒中疲勞較敏感，皮質型卒中疲勞試驗前后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且9例病人因不良反應退出試驗，需作進一步研究。

1.2 健康管理 全面干預病人的健康危險因素，以預防和控制卒中后疲勞的發(fā)生發(fā)展。卒中后疲勞影響卒中病人生存質量，有效地健康管理可降低卒中后疲勞程度，改善生存質量。因此醫(yī)務人員應發(fā)放卒中健康管理手冊，內容涉及卒中相關危險因素、飲食與用藥原則、活動原則及疲勞健康教育等?？祻湾憻掃^程中，訓練病人腹式呼吸有利于改善運動功能；告知病人有氧活動對促進身心健康的重要性，如散步、慢跑、瑜伽等。鼓勵病人自我監(jiān)測血壓、血糖水平，建立運動計劃，改變不良生活行為，如遇健康問題，應隨時與醫(yī)務人員溝通，避免抑郁、焦慮等不良心理情緒的產生。護士定期隨訪，進行相關指導[12-13]。

1.3 活動干預 美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會聲明指出，卒中后疲勞因久坐不動的生活方式而加重，反之，定期鍛煉有助于減少卒中后疲勞[14]。因此，應推廣鼓勵病人進行適度功能活動鍛煉，可作為緩解卒中后疲勞的方法。

1.3.1 誘導運動 通過虛擬或真實游戲方式，引導病人自主活動，促進肢體功能恢復，改善卒中后不良心理情緒。卒中住院病人參與康復訓練時常感到厭倦、無聊，故在常規(guī)康復訓練基礎上，尋找輕松、愉快且病人能主動參與的活動方式，對其康復訓練具有積極作用，如團體比賽、視頻游戲等[15-16]。Kim[15]為干預組舉辦踢球活動，以患側肢體入球為準則，比賽過程中鼓勵其他病人為隊員歡呼而不自覺活動肢體，2周后干預組疲勞、睡眠障礙、抑郁癥狀較干預前明顯改善。

1.3.2 認知和分級活動訓練 即認知療法和分級活動訓練的一種綜合模式。認知部分主要旨在為卒中病人提供認知策略，指導他們有效和明智地使用認知資源，管理現(xiàn)有的和預防即將發(fā)生的疲勞；分級活動訓練旨在通過耐力、力量和靈活性訓練，提高身體素質，緩解疲勞癥狀。因此，應教授病人及家屬卒中后疲勞相關知識，指導病人記錄日常生活和疲勞情況。訓練病人跑步機行走或慢步行走、腹部前后肌肉和上下肢舉重、鼓勵病人在家中散步。訓練強度始終保持病人最大心率及肌力的40%～70%，以確保安全性和有效性，進而提高病人的耐力，改善疲勞狀況[1，17]。

1.4 心理干預 心理干預是指在心理學指導下有計劃地對病人的心理活動、個性特征或心理問題施加影響，使之朝預期目標變化的過程[18]。

1.4.1 正念減壓訓練 正念減壓訓練是以正念為基礎進行自我冥想的訓練方法[19]。有效的正念減壓訓練可降低參與者心理壓力，加強自我情緒管理。因此，給參與者發(fā)放正念減壓訓練手冊和視頻，講解培養(yǎng)正念減壓技巧方法，如正念呼吸、步行冥想、身體掃描、正念瑜伽、坐禪模式等。誘導病人自行練習減壓技巧，且每周組織小組討論解決練習過程存在的問題。通過正念減壓訓練改變病人應對各種臨床癥狀的想法及態(tài)度，從而改善卒中病人不良心理及情緒[20-21]。

1.4.2 認知行為干預 通過改變個體的不良認知，以消除對身體和情感的無益行為和想法的心理治療方式。通過培養(yǎng)病人自我管理信念、態(tài)度、技能的理念，主動應對生活困境，增強自我效能水平，改善疲勞現(xiàn)狀。告知病人卒中后疲勞發(fā)生的相關影響因素，轉變與癥狀無益的信念和行為，使病人理解活動和睡眠習慣與疲勞之間的關系。設定小而可控的活動目標計劃，及時發(fā)現(xiàn)病人認知水平的改變，以調整相關活動目標，與病人討論并鼓勵采取行動，努力克服阻礙行為改變的因素[22-23]。

1.4.3 外界支持 通過良好的家庭功能和社會支持激勵病人正確面對疾病，采取積極應對方式是維持病人心理健康狀態(tài)的重要影響因素。家庭功能和社會支持與卒中后疲勞感水平呈負相關。因此，應向家屬講解他們的支持對病人的重要性，鼓勵與病人溝通，恰當表達內心情感，創(chuàng)造良好的家庭氣氛，使病人感受到家庭的溫暖和支持[24]。動員親屬、朋友、社區(qū)及其他社會團體關心、理解、幫助卒中病人，提高病人對社會支持的利用和感知度，降低疲勞感。有條件者可簽約家庭醫(yī)生獲取有效、全面的服務[25]。

1.5 中醫(yī)適宜技術 通過耳穴貼敷、足底按摩、針刺等方式緩解卒中后疲勞。耳穴壓豆講究以按為主，護士取神門、交感、皮質下、緣中、心、肝、脾、腎穴順時針按壓并旋轉，教會病人及家屬按壓，力度以病人感到酸、麻、脹、痛、熱感為宜，通過運行氣血、調整臟腑功能達到抗疲勞目的[26]。足底穴位取涌泉、太溪、沖陽、昆侖、足三里穴以點、按、揉手法按摩，被動活動踝關節(jié)并循經按壓小腿部足陽明胃經、足少陽膽經、足太陽膀胱經，輔以中藥足浴緩解疲勞[27]。針刺百會升陽益氣醒神，四神聰調節(jié)陰陽、充養(yǎng)腦髓，對緩解疲勞起重要作用[28]。

2 卒中后疲勞干預對卒中病人的影響

2.1 提高日常生活能力 卒中后疲勞影響卒中病人的日常生活活動能力，即通過降低卒中后疲勞水平提高日常生活能力。劉鳳麗等[12]將90例卒中病人隨機分組，試驗組在常規(guī)治療、常規(guī)出院指導基礎上進行藥物管理、社區(qū)活動、心理護理、疲勞教育等方面的健康管理，3個月后試驗組改良Barthel指數(shù)評分(55.46±4.85)分，明顯高于對照組的(43.75±3.15)分，表明改善病人運動功能，提高日常生活能力；試驗組和對照組疲勞嚴重度量表得分為(25.45±4.06)分與(43.47±3.15)分，表明降低病人的疲勞程度，此與Clarke等[29]研究結果一致。因此，對社區(qū)卒中病人實施健康管理，可降低卒中后疲勞發(fā)生率，對提高日常生活能力意義重大。

2.2 改善生存質量 生存質量是人類生存的核心，其改善視為卒中后康復的最終目標。有研究發(fā)現(xiàn)，生存質量與疲勞之間的關系即使考慮抑郁的影響后仍存在相關性[30]。Zedlitz等[17]對卒中后疲勞病人進行3個月認知分級功能訓練后，隨訪6個月發(fā)現(xiàn)緩解疲勞效果持續(xù)存在，而且在功能健康狀況、抑郁癥狀、睡眠和身體耐力方面獲益，優(yōu)于單純認知治療效果。黃芪可緩解卒中后疲勞，改善生活質量，尤其可明顯提高病人認知功能和社會功能[6]，且對病人血壓、肝腎功能無影響。針刺百會穴與四神聰穴可提高卒中后疲勞病人精力，緩解疲勞狀態(tài)[28]，對改善生存質量具有積極作用。

2.3 維持良好的心理狀態(tài) 焦慮、抑郁癥狀、不良應對方式等心理社會現(xiàn)象在卒中病人中普遍存在，對病人身心健康功能的恢復具有消極影響。Chiesa等[31]研究認為，正念干預可減少經驗性回避和反芻思維等消極應對方式，加強積極情緒的自我調節(jié)策略，提高自身對內外部刺激的理解和處置能力，有利于強化病人正面情緒，消除或控制不良情緒。Santarnecchi等[32]研究認為，通過正念減壓訓練使病人右側島葉和軀體感覺皮質增厚，積極控制情緒的認知。通過健康教育、輕松愉快的活動、外界支持等方式對控制和減少卒中病人不良心理情緒，維持良好的心理狀態(tài)具有重要意義。

3 干預效果評價

目前，主要通過客觀指標評價卒中后疲勞病人干預后效果，比較干預前后各量表評分差異。卒中后疲勞評估如疲勞嚴重度量表、個人強度目錄、多維疲勞目錄、疲勞影響量表、疲勞評價量表等[33]；日常生活活動能力方面如Barthel指數(shù)量表、改良Barthel指數(shù)量表、功能獨立量表；生活質量方面如腦卒中專用生活質量量表、36項簡短式健康調查問卷；心理方面如醫(yī)院焦慮抑郁量表。

4 小 結

綜上所述，多學科管理卒中后疲勞是有效的，可降低病人卒中后疲勞發(fā)生率，緩解疲勞程度，提高日常生活活動能力，改善生存質量，維持良好的心理狀態(tài)，控制疾病的發(fā)生發(fā)展。目前對卒中后疲勞病因學理解不足，為了進一步理解卒中后疲勞的本質，需設計較好的研究闡明卒中后疲勞的潛在病因，有助于制定預防和管理這一并發(fā)癥。中醫(yī)適宜技術的開展不能滿足社區(qū)卒中疲勞病人的需要，今后應加大培養(yǎng)更多專業(yè)人士及培訓專科護士，有條件者簽約家庭醫(yī)生，進而有效預防及治療卒中后疲勞。