吳秋燕，王佑華2，盛昭園

2016年中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)指出，我國(guó)成年患病率增長(zhǎng)至26.4%，呈線性增長(zhǎng)。我國(guó)成人肥胖率迅速增長(zhǎng)，嚴(yán)峻的肥胖流行趨勢(shì)和嚴(yán)重的肥胖流行后果將成為我國(guó)未來(lái)無(wú)法承受的社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。

1 肥胖癥的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

肥胖癥是由于體內(nèi)脂肪積聚過(guò)多造成的疾病。肥胖不僅給病人的日常生活帶來(lái)不便，也是心血管疾病、糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。關(guān)于肥胖發(fā)病機(jī)制，從宏觀和微觀層面均有相應(yīng)研究。

1.1 宏觀層面 主要與生活方式有關(guān)。攝入高能量、低纖維食物和缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致脂肪過(guò)度堆積，增加肥胖的患病風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)一些抑郁征兆的出現(xiàn)(如食欲增加、睡眠質(zhì)量差等)及食用不健康的食物試圖緩解抑郁情緒，判定抑郁可能導(dǎo)致肥胖[3]。

1.2 微觀層面 有研究顯示，炎癥反應(yīng)等與肥胖密切相關(guān)。脂肪組織不僅是能量?jī)?chǔ)存場(chǎng)所，也是一種促炎組織，可分泌多種細(xì)胞炎癥因子，如瘦素(leptin)、白介素-6(IL-6)、脂聯(lián)素、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、抵抗素和蛋白纖維酶原激活物抑制劑-1等[4]。瘦素主要生物效應(yīng)為抑制食欲、促進(jìn)脂肪代謝及增加能量代謝。脂聯(lián)素是一種高表達(dá)的脂肪因子，通過(guò)與脂聯(lián)素受體結(jié)合發(fā)揮增加胰島素敏感性的作用，發(fā)生肥胖相關(guān)的胰島素抵抗時(shí)，脂聯(lián)素及脂聯(lián)素受體表達(dá)均降低，從而激活糖脂代謝調(diào)控途徑。瘦素和脂聯(lián)素均與受體結(jié)合后才能發(fā)揮上述生物學(xué)效應(yīng)。Bastard等[5]研究發(fā)現(xiàn)，血液中IL-6濃度與肥胖、糖尿病和胰島素抵抗呈正相關(guān)，IL-6濃度升高后顯著降低葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(GLUT4)在細(xì)胞表面的表達(dá)水平，進(jìn)而抑制由胰島素介導(dǎo)的脂肪和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)。Steppan等[6]研究提示，抵抗素可能介導(dǎo)飲食性肥胖相關(guān)的胰島素抵抗，其糖耐量異常與胰島素抵抗有關(guān)，而非胰島素生成和分泌不足所致。

2 肥胖癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)肥胖癥的認(rèn)識(shí)，早在《內(nèi)經(jīng)》中已出現(xiàn)?！端貑?wèn)》中記載：“其民華食而脂肥”“甘肥貴人，則膏粱之疾也。”《內(nèi)經(jīng)》將肥胖分為肥、膏、肉三個(gè)類型，并記載肥胖與消渴、中風(fēng)、偏枯、痿厥等多種疾病有關(guān)?！端貑?wèn)》云：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！?/p>

《景岳全書》云：“肥人者，柔勝于剛，陰勝于陽(yáng)者也，且肉以血成，總皆陰類，故肥人多有氣虛之證?！薄妒颐劁洝吩疲骸胺嗜硕嗵?，乃氣虛也，虛則氣不能運(yùn)行，故痰生也?！薄兜は姆ā吩疲骸胺卜嗜顺晾У《瑁菨駸帷卜拾字?，沉困怠惰，是氣虛?！爆F(xiàn)代醫(yī)者結(jié)合前人觀點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肥胖癥多因年老體弱、過(guò)食肥甘、缺乏運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致氣虛陽(yáng)衰、痰濕瘀滯形成。

3 肥胖癥的病機(jī)與轉(zhuǎn)化

肥胖病機(jī)屬陽(yáng)氣虛衰、痰濕偏盛。脾氣虛，則運(yùn)化轉(zhuǎn)輸無(wú)力，水谷精微失于輸布，化為膏脂和水濕，留滯體內(nèi)而致肥胖；腎陽(yáng)虛衰，則血液鼓動(dòng)無(wú)力，水液失于蒸騰汽化，致血行遲緩，水濕內(nèi)停，而成肥胖。

肥胖病位主要在脾，與腎虛關(guān)系密切，亦與心肺功能失調(diào)及肝失疏泄有關(guān)。脾主運(yùn)化，一方面是運(yùn)化水谷精微；另一方面是運(yùn)化水液。長(zhǎng)期嗜食肥甘厚味，致脾胃負(fù)重太甚，超過(guò)其運(yùn)化能力，則脾胃腐熟運(yùn)化功能失常，脾失健運(yùn)，水谷精微不能及時(shí)轉(zhuǎn)輸?shù)饺?，停滯于胃腸，化成膏脂、痰濁等物堆積在身體內(nèi)，故發(fā)為肥胖。

腎主水、主臟腑氣化，進(jìn)而促進(jìn)精血津液的化生和運(yùn)行輸布。若因稟賦遺傳或脾病及腎，腎陽(yáng)虛衰，不能化氣行水，可致水濕內(nèi)停，泛溢于肌膚，阻滯于經(jīng)絡(luò)，使肥胖加重。當(dāng)今生活習(xí)慣的改變，喜食生冷之物，社會(huì)環(huán)境壓力的劇增，造成脾腎兩虛型肥胖日益增加?！端貑?wèn)》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利故聚水而從其類也?！?/p>

肝主疏泄，一是指肝氣具有疏通全身氣機(jī)的生理功能，二是指肝可調(diào)節(jié)血液與津液的運(yùn)行輸布，三是指肝能促進(jìn)脾胃升降和膽汁分泌及舒暢情志。肝主疏泄功能失常，易導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降功能失常?，F(xiàn)代社會(huì)，人們的生活節(jié)奏快、生活壓力大，情緒不能得到及時(shí)調(diào)節(jié)，憂思惱怒傷肝，肝失疏泄，肝木乘脾土，則脾失健運(yùn)。

4 中醫(yī)對(duì)肥胖癥的治療

4.1 內(nèi)治法 許多學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐總結(jié)，肥胖多與脾虛濕盛有密切聯(lián)系[7-9]，多以健脾為主要治則。

4.1.1 處方 治療過(guò)程均重視對(duì)脾和痰濕的治療。秦秀[10]使用加味蒼附導(dǎo)痰顆粒治療兒童單純性肥胖，對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療(包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)及行為矯正)，治療組在同樣強(qiáng)度基礎(chǔ)治療上口服加味蒼附導(dǎo)痰顆粒，治療12周后，治療組總有效率(86.67%)高于對(duì)照組(70.00%)。結(jié)束3個(gè)月后隨訪反彈率，治療組反彈率明顯低于對(duì)照組。

沈月等[11]以三豆苡苓藥膳結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)超重肥胖痰濕體質(zhì)病人，試驗(yàn)組采用三豆苡苓藥膳結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)治療，對(duì)照組除保持與試驗(yàn)組相同頻率與強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)外，不外加任何干預(yù)措施。3個(gè)月后，試驗(yàn)組痰濕體質(zhì)得分、總膽固醇、三酰甘油均較治療前顯著降低。

除了治療脾，還應(yīng)重視肝與腎對(duì)脾生理功能的影響，治療同時(shí)結(jié)合疏肝和溫腎。盛昭園等[12]對(duì)68例肝郁脾虛型肥胖病人進(jìn)行隨機(jī)雙盲治療；治療組采用健脾疏肝降脂方，對(duì)照組將安慰劑制成與觀察藥物性狀相似的顆粒。兩組均于每日早晚飯前口服藥物，另外合理飲食，規(guī)律作息。治療28 d后，治療組總有效率(85.20%)高于對(duì)照組(44.11%)，且血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇及瘦素水平均較對(duì)照組顯著降低，高密度脂蛋白膽固醇較對(duì)照組顯著升高。

馮博等[13]使用單純性肥胖合并糖調(diào)節(jié)受損大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)健脾調(diào)肝飲可有效減慢大鼠體質(zhì)量增長(zhǎng)速度、減少腹部脂肪、減輕中心性肥胖及肝細(xì)胞脂肪變性，并可降低單純性肥胖合并糖調(diào)節(jié)受損大鼠血清瘦素和TNF-α水平。

司銀梅[14]采用溫腎健脾化痰方對(duì)單純性肥胖大鼠進(jìn)行研究。正常組和模型組給予生理鹽水1 mL/(100 g·d)灌胃；低、中、高劑量組大鼠分別給予低、中、高劑量溫腎健脾化痰方1 mL/(100 g·d)灌胃；結(jié)果顯示，溫腎健脾化痰方低、中、高劑量均能明顯控制肥胖大鼠體重的增加，明顯減緩體重增加速度；與模型組比較，藥物治療組瘦素水平均顯著下降，高劑量組下降最明顯；脂聯(lián)素水平均顯著升高，高劑量組升高最明顯。

李?yuàn)W杰[15]以補(bǔ)氣消痰飲治療脾腎兩虛型超重和單純性肥胖，試驗(yàn)組予以補(bǔ)氣消痰飲水煎劑，對(duì)照組僅控制飲食和規(guī)律運(yùn)動(dòng)，兩組均治療60 d；結(jié)果顯示，試驗(yàn)組綜合有效率(67.74%)明顯高于對(duì)照組(6.45%)，治療后試驗(yàn)組脂聯(lián)素水平較治療前明顯增長(zhǎng)。

4.1.2 單味中藥及提取物 除健脾、化濕藥物外，其他中藥及提取物對(duì)肥胖有積極作用。孟憲卿[16]以刺蒺藜干預(yù)肥胖型高血壓大鼠，分析其對(duì)肥胖型高血壓大鼠腎臟的影響；結(jié)果發(fā)現(xiàn)刺蒺藜可降低肥胖型高血壓大鼠體重、血壓及血脂水平，從而實(shí)現(xiàn)治療肥胖性高血壓的目的；刺蒺藜具有抑制Janus蛋白酪氨酸激酶2/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子3(JAK2/STAT3)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)等，說(shuō)明刺蒺藜通過(guò)降低JAK2/STAT3通路活性而達(dá)到減重及降壓的目的。

白靜[17]研究白藜蘆醇對(duì)高脂誘導(dǎo)肥胖與肥胖抵抗小鼠的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白藜蘆醇可顯著改善長(zhǎng)期高脂日糧小鼠機(jī)體氧化還原狀態(tài)及慢性炎性狀態(tài)，上調(diào)肝臟膽固醇7α-羥化酶、胰島素受體底物1、Raf1(有絲分裂原活化蛋白激酶轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的成員)，下調(diào)乙酰輔酶A羧化酶、細(xì)胞因子信號(hào)抑制物等基因表達(dá)。0.30 g/kg白藜蘆醇干預(yù)對(duì)肥胖抵抗、中等體重小鼠有顯著改善作用，0.60 g/kg白藜蘆醇干預(yù)對(duì)肥胖小鼠氧化還原狀態(tài)、血脂代謝、脂肪細(xì)胞因子分泌、肝臟相關(guān)基因表達(dá)均有顯著改善作用。王雪青等[18]、李瑩等[19]分別研究葛根素、黃秋葵醇提物對(duì)肥胖癥的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者均能降低低密度脂蛋白膽固醇水平，提高高密度脂蛋白膽固醇及脂聯(lián)素水平，葛根素能降低TNF-α、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、胰島素和瘦素細(xì)胞因子等炎癥因子水平，黃秋葵醇提物可有效抑制膽固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白1和FAS(一種能結(jié)合到死亡受體的細(xì)胞因子) mRNA基因表達(dá)，達(dá)到治療肥胖小鼠的目的。

4.2 外治法 中醫(yī)外治法治療肥胖癥多與經(jīng)絡(luò)理論相結(jié)合，同樣重視對(duì)脾胃的調(diào)理并結(jié)合疏肝、溫腎。王

菊菊等[20]采用現(xiàn)代針刺臨床用穴規(guī)律探析單純性肥胖癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代針灸治療單純性肥胖，所選經(jīng)脈以胃經(jīng)選用頻次最高，其次為任脈與脾經(jīng)；所選腧穴頻次最多為中脘穴，足三里、豐隆、三陰交、天樞次之。陳琳等[21]分析穴位埋線治療單純性肥胖選穴規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)使用頻次位于前3位，高達(dá)1 549次，占總頻次的78.15%，用穴共34個(gè)，占經(jīng)穴個(gè)數(shù)的48.57%。

黃錦軍等[22]將100例肝郁脾虛型肥胖癥病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組給予疏肝健脾推拿手法治療，對(duì)照組給予奧利司他膠囊口服，通過(guò)癥狀積分指標(biāo)觀察兩組療效情況；結(jié)果觀察組總有效率(91．67%)顯著高于對(duì)照組(72．92%)，表明疏肝健脾推拿手法治療肝郁脾虛型肥胖癥優(yōu)于奧利司他膠囊。

梁媚[23]以“健脾溫腎”為原則，采用針灸治療單純性肥胖病人；對(duì)照組給予健康知識(shí)宣教，飲食控制配合合理運(yùn)動(dòng)，針灸治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針灸治療。持續(xù)治療1個(gè)月后，針灸治療組較對(duì)照組能顯著降低體重、體質(zhì)指數(shù)、腰臀比等，并顯著改善各項(xiàng)血脂指標(biāo)。

蔡蕓蔓[24]以隔附子鋪灸治療脾腎陽(yáng)虛型單純性肥胖，治療組采用隔附子鋪灸治療，對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療。治療2個(gè)療程后，治療組總有效率(91.18%)高于對(duì)照組(78.13%)，對(duì)體脂的改善優(yōu)于對(duì)照組，主要癥狀改善方面，除納差、腹脹與夜尿頻多外，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組；表明隔附子鋪灸對(duì)改善脾腎陽(yáng)虛型的單純性肥胖療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。

除了上述傳統(tǒng)療法外，對(duì)不同強(qiáng)度針刺以不同方法結(jié)合治療肥胖進(jìn)行研究。余敏等[25]研究不同強(qiáng)度電針對(duì)肥胖大鼠多項(xiàng)指標(biāo)的不同影響，強(qiáng)電針組優(yōu)于弱電針組。李恩榮[26]利用刮痧結(jié)合拔罐療法治療單純性肥胖癥，治療組采用刮痧結(jié)合拔罐療法，對(duì)照組采用單獨(dú)刮痧療法，結(jié)果顯示，兩組均可有效引起單純性肥胖病人身體組成及血脂變化，在降低腹部脂肪厚度和提高自我滿意度方面，刮痧結(jié)合拔罐療法更具優(yōu)勢(shì)。

王曉曼[27]采用藥罐療法對(duì)腹型肥胖人群進(jìn)行內(nèi)臟脂肪代謝研究。治療組采用藥罐療法，治療期間要求控制飲食、多運(yùn)動(dòng)；對(duì)照組采用空白等待觀察，要求受試者控制飲食、多運(yùn)動(dòng)。8周后發(fā)現(xiàn)，藥罐療法在降低腹部皮下脂肪厚度、血清內(nèi)脂素、體重、腰圍、臀圍、腰臀比、體質(zhì)指數(shù)方面皆有效果。

4.3 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法不僅可有效降低肥胖人群體脂、體重，還可增強(qiáng)體質(zhì)，改善各項(xiàng)疾病指標(biāo)。中國(guó)古代便有太極拳、八段錦、五禽戲等運(yùn)動(dòng)功法，現(xiàn)代學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)這些功法對(duì)肥胖有積極意義。于海蘭[28]以八段錦療法干預(yù)高血壓肥胖病人104例，治療組在高血壓基本知識(shí)教育基礎(chǔ)上進(jìn)行八段錦療法，對(duì)照組僅給予高血壓基本知識(shí)教育；治療組在八段錦療法干預(yù)12個(gè)月后及干預(yù)結(jié)束后隨訪12個(gè)月血壓、體質(zhì)指數(shù)均顯著降低，僅腰臀比變化差異無(wú)顯著性，但結(jié)束干預(yù)12個(gè)月后隨訪顯示腰圍下降有明顯。八段錦療法具有明顯降壓、減輕體重和腰圍的作用。

劉濤[29]將40例中年肥胖合并糖尿病女性隨機(jī)分為對(duì)照組和練功組，練功組練習(xí)新編健身八段錦功法10周，對(duì)照組為無(wú)運(yùn)動(dòng)健身習(xí)慣病人，不干預(yù)日?；顒?dòng)。與對(duì)照組相比，八段錦能降低病人體重、腰圍、臀圍、體質(zhì)指數(shù)、腰臀比、空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇和人血清視黃醛結(jié)合蛋白4水平，顯著升高高密度脂蛋白膽固醇水平。張迎軍等[30]研究太極拳對(duì)中老年人血脂及肥胖2型糖尿病的調(diào)節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)太極拳鍛煉能降低血漿總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，提高高密度脂蛋白膽固醇水平，同時(shí)增加血清載脂蛋白A(Apo-A)濃度，降低血清載脂蛋白B(Apo-B)濃度，具有有效改善載脂蛋白組成，增強(qiáng)降低膽固醇的作用。

錢怡等[31]研究太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)肥胖病人全基因組表達(dá)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)太極拳運(yùn)動(dòng)后病人異常差異表達(dá)基因數(shù)目減少，伴隨部分有氧氧化、糖異生、胰島素信號(hào)等代謝途徑相關(guān)基因表達(dá)變化，使脂肪酸氧化能力增強(qiáng)、糖有氧氧化增加，出現(xiàn)能量經(jīng)濟(jì)化，同時(shí)乳酸生成減少，肌糖原、肝糖原生成增加，并阻止向2型糖尿病發(fā)展的趨勢(shì)。

5 小 結(jié)

目前，西藥治療肥胖癥主要采用芬特明、安非拉酮、奧利司他(處方藥)、奧利司他(非處方藥)等，但藥物副反應(yīng)不可忽視。通過(guò)加速脂肪消耗以減肥的左旋肉堿必須結(jié)合運(yùn)動(dòng)才能達(dá)到協(xié)同作用，很多人無(wú)法堅(jiān)持。外科手術(shù)治療成本太高，中醫(yī)藥治療肥胖雖然起效慢、療程長(zhǎng)，但其在控制體重、防治肥胖及并發(fā)癥同時(shí)調(diào)整體質(zhì)，療效持久；同時(shí)具有毒副作用小、成本較低優(yōu)點(diǎn)，多種方法合用可提高療效，故而值得臨床廣泛應(yīng)用。但中醫(yī)治療肥胖癥機(jī)制尚未完全闡明，各種治療方法最適強(qiáng)度尚不明確，值得今后進(jìn)一步研究。