張賽 徐超 符鋒

顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury，TBI）致死、致殘率居高不下，在精神、情感和認知方面均給患者和家屬帶來重大負擔(dān)，使家庭和社會承受巨大損失。TBI的預(yù)防、 診治和康復(fù)一直是全世界神經(jīng)外科領(lǐng)域的研究重點。柳葉刀神經(jīng)科委員會邀請超過250 名預(yù)防、臨床和研究領(lǐng)域?qū)W者共同參與國際創(chuàng)傷性腦損傷研究計劃，旨在全面概括TBI 救治現(xiàn)狀，現(xiàn)結(jié)合本人多年臨床經(jīng)驗淺談TBI 救治新特點。

一、TBI的流行病學(xué)

當(dāng)期流行病學(xué)數(shù)據(jù)質(zhì)量不一，較難進行系統(tǒng)化研究。在低收入和中等收入國家，主要影響青年人群的交通事故逐漸增加，使TBI 所致負擔(dān)加重。而高收入國家，兒童和老年人群中TBI 患者數(shù)量增加使流行病學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，此外，運動相關(guān)性和軍事沖突所致TBI也一定程度地增加。歐洲（28 個成員國）新增TBI 患者250 萬人/年；美國350 萬人/年。TBI的混合年齡調(diào)整患病率為287.2/10 萬人/年。據(jù)“新西蘭社區(qū)腦損傷預(yù)后”研究項目數(shù)據(jù)推斷，全球每年新增5200～5600 萬輕型TBI 患者和2200～3600 萬中、重型TBI 患者[1]。

TBI 患病率因性別、年齡、地區(qū)的差異分布不一。薈萃分析顯示，15 項研究的25 134 例成年患者中，12%經(jīng)歷重型TBI 伴意識喪失，其中，男性比女性的風(fēng)險高出一倍。年輕人TBI 患病率高，死亡率較低；而老年人患病率較低，但死亡率高。不同地區(qū)TBI 患病率也有所不同，據(jù)中國CDC 報告，TBI 死亡率從2008年1706/10 萬降至2013年的1299/10 萬，這可能跟禁酒令與醉駕入刑實施有關(guān)。

壽命損失年（years of life lost，YLL）即從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的YLL 和疾病致殘引起的健康壽命損失年，該指標可更好地用于評價TBI 引起的公共健康后果。美國CDC 報告，2010年由TBI 所致的死亡率為17.1/10萬人/年；在中國，2013年因TBI 所致死亡率為13.0/10 萬人/年。不同國家YLL 范圍較廣，從較低的3.6/10 萬人/年（土耳其）至較高的21.8/10 萬人/年（瑞士）。全球范圍來看，TBI 后13年死亡率較普通人群上升6 倍，而TBI 人群的預(yù)期壽命減少6年，混合標準化死亡率比為2.18。

TBI 是晚期神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一個風(fēng)險因素。單純TBI 伴意識障礙后發(fā)生晚期癡呆的合并比值比為1.58；5%～15%的癡呆癥的誘因為TBI；55 歲以后發(fā)生TBI的患者，之后的5～7年內(nèi)發(fā)生帕金森病的風(fēng)險增加44%；重復(fù)經(jīng)歷輕型TBI 可致慢性創(chuàng)傷型腦病變；TBI 是卒中的一個獨立危險因素，據(jù)中國臺灣地區(qū)報告，TBI 病史的人群發(fā)生卒中的風(fēng)險增加1倍，且卒中后死亡率亦增加；高達50%的TBI 患者出現(xiàn)遲發(fā)性惡化結(jié)局（年齡相關(guān)的認知功能下降、殘疾）； 輕型TBI 后繼發(fā)癲癇風(fēng)險增加1.5 倍，30年累計風(fēng)險為2.1%； 重型TBI 后增加17 倍，累積風(fēng)險16.7%。TBI 患者占所有癲癇患者的5%[2]。

為解決這一巨大的全球性健康問題，全球共同努力的重點是：首先，制定減輕TBI 負擔(dān)和影響的政策，包括改進預(yù)防措施、增加患者救治機會、促進臨床研究來提高治療水平；其次，進行標準化的流行病學(xué)研究以掌握流行病學(xué)的變化模式，由此篩選出高危人群，改善TBI的預(yù)防和治療措施；最后，兒童和成人患者均需納入研究，以便更好地理解不同程度TBI 與發(fā)生晚期神經(jīng)系統(tǒng)疾病風(fēng)險之間的聯(lián)系。

二、TBI的健康經(jīng)濟學(xué)

了解TBI 經(jīng)濟負擔(dān)分配情況有利于制定相關(guān)健康經(jīng)濟政策，以更好地配備救治、預(yù)防TBI的衛(wèi)生資源。不同地區(qū)經(jīng)濟損失統(tǒng)計如下（發(fā)展中國家資料欠缺）： 歐洲：2010年TBI 相關(guān)經(jīng)濟損失497 億美元，其中直接損失占41%，間接損失占59%；美國：直接與間接經(jīng)濟損失從2000年的856 億美元增加到2009年的2520 億美元；澳大利亞：2008年因TBI 導(dǎo)致的經(jīng)濟損失為79 億美元，其中勞動力喪失導(dǎo)致的經(jīng)濟損失占55%。2017年全球因TBI 造成的經(jīng)濟負擔(dān)為3620～4450 億美元，這相當(dāng)于全球生產(chǎn)總值（75.6 萬億美元）的0.5%。實際經(jīng)濟損失可能更高，因為生命質(zhì)量損失、家庭成員照顧時間及精力等隱性成本并未納入。

從健康經(jīng)濟的角度來看，嚴重經(jīng)濟負擔(dān)促使人們必須提高TBI的預(yù)防和治療策略。就個人而言，預(yù)防重型TBI的發(fā)生受益較多。預(yù)測單個患者終生成本的模型已出現(xiàn)，這可能對TBI 幸存者治療的衛(wèi)生資源分配有一定幫助。而就社會層面而言，預(yù)防發(fā)生率最高的輕型TBI 效益較高。這需要增加政府投資和其他資金的投入，比如，意大利規(guī)定違反交通法規(guī)的部分費用必須要花在交通事故預(yù)防上。

三、TBI的預(yù)防

TBI 預(yù)防的目的是防止初級和次級損傷發(fā)生，具體措施包括了解TBI 流行病學(xué)知識、 病因和確定風(fēng)險人群。初級預(yù)防是防止TBI的發(fā)生，而次級預(yù)防是防止或限制TBI 患者病情的進一步惡化。二級預(yù)防雖可各顯其效，但是我們需要整合兩種預(yù)防策略以實現(xiàn)利益最大化。

TBI 預(yù)防應(yīng)施行“因人施防”原則。人群層面的預(yù)防包括立法、改善基礎(chǔ)設(shè)施、汽車安全設(shè)計、創(chuàng)傷救治、工作場所安全措施制定等； 針對機動車駕駛員和自行車愛好者等高風(fēng)險人群，需防止酒后駕駛、 駕駛不專注、 超速等。運動相關(guān)性輕型TBI 對未成年人影響更大，主要預(yù)防措施包括：（1）在有可能發(fā)生TBI 時，立即離開運動場；（2）制定全球化規(guī)范協(xié)議，理性指導(dǎo)運動員；（3）兒童需強制安全帶的使用，約束小孩，使用頭盔，關(guān)注可能受虐的孩童，兒童座椅使受傷風(fēng)險降低33%～55%。自中國臺灣地區(qū)1997年強制頭盔使用立法以來，已減少33%的摩托車相關(guān)頭部損傷，且損傷程度更輕、住院時間更短。關(guān)注獨居的老年人和墜落高風(fēng)險人群，需闡明因果因素、易感性，評估和改善家庭環(huán)境、藥物風(fēng)險效益比，進一步探索預(yù)防策略；利用社會和媒體進行廣泛教育和宣傳活動，有可能促進預(yù)防進行，20 世紀90年代美國成立的“國家傷害預(yù)防基金會”便是一個成功的例子。

在全球范圍內(nèi)，TBI 仍然是青年人群中主要的疾病。在中低收入國家，交通事故是首要致傷因素。其中，行人和自行車騎行者是高危人群。雖然中低收入國家的機動車數(shù)量僅占全球50%，但交通事故量占全球90%。聯(lián)合國2011～2020年道路安全行動十年全球計劃致力于減少交通事故發(fā)生，通過道路安全管理、加強道路車輛安全、使道路使用者信息暢通以及改進碰撞后安全措施等，旨在使當(dāng)前130 萬人/年的交通事故致死率在2020年減低一半。最近，世界衛(wèi)生組織基于已證實有效的干預(yù)措施提出關(guān)于改善道路安全的報告和具體建議：強制減速、改善道路基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、嚴格車輛安全標準、安裝紅燈攝像機和街道照明等措施可減少事故發(fā)生。據(jù)報道，司機撥打電話時發(fā)生安全危險事件的可能性是正常駕駛?cè)巳旱? 倍，而發(fā)短信時高出23 倍。除了教育駕駛者改變危險駕駛行為以外，同樣需要技術(shù)方面的支持。例如，有人提出開發(fā)智能手機以識別是否為駕駛狀態(tài)，并在駕駛狀態(tài)下使用手機時自動鎖屏。

四、TBI的救治體系

理想的TBI 救治體系需要保證從院前救護到后期管理的連續(xù)性，通過推廣最佳實踐技能和指南等方式改進救護路徑，對改善TBI 患者醫(yī)療成本效益和總體預(yù)后有巨大潛力。TBI 臨床救治路徑包括現(xiàn)場緊急救治（持續(xù)幾分鐘至幾小時）和后續(xù)長期管理（持續(xù)幾年甚至一生）[3]。

院前救護是創(chuàng)傷救治體系鏈的開始，主要構(gòu)成因素包括急救員、調(diào)度系統(tǒng)、基本救治措施、流動醫(yī)療隊、直升機緊急醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院選擇。傷后施救黃金時間與TBI 預(yù)后密切相關(guān)。缺乏有效的院前救護措施是中低收入國家面臨的特殊問題。在玻利維亞和厄瓜多爾進行的BEST-TRIP （南美試驗的基準證據(jù)：治療顱內(nèi)壓）試驗顯示：超過50%的重型TBI 患者被救護車以外的車輛轉(zhuǎn)運。大型數(shù)據(jù)庫回顧性分析發(fā)現(xiàn)，被送往專業(yè)的創(chuàng)傷中心的患者死亡率顯著降低，且可明顯改善患者預(yù)后和成本效益。此外，在專業(yè)創(chuàng)傷中心施行集中協(xié)議驅(qū)動療法可降低重型TBI的死亡率并改善其預(yù)后，包括血氧降低和血壓偏低等轉(zhuǎn)移途中的風(fēng)險可被專業(yè)創(chuàng)傷中心的優(yōu)勢救治平衡，可更快地施行手術(shù)介入、更加專業(yè)地管理患者，盡管也存在不確定性，但權(quán)威性的國家及地區(qū)層面的指南均推薦重型TBI 患者送往專業(yè)創(chuàng)傷中心進行救治。

無法獲得康復(fù)服務(wù)的患者其康復(fù)過程會減慢或復(fù)雜化，從而加重救治負擔(dān)。有相當(dāng)一部分重型TBI患者在傷后1～5年間恢復(fù)功能獨立性，但這取決于是否接受了專門的神經(jīng)康復(fù)治療。實踐過程中，高達55%的患者在出院回家后或轉(zhuǎn)診到非?？漆t(yī)療機構(gòu)（往往沒有任何康復(fù)治療）。最近關(guān)于TBI 康復(fù)治療的研究顯示，與非連續(xù)康復(fù)治療相比，更加綜合、連續(xù)的康復(fù)治療會使患者殘疾率下降，并使每例患者平均節(jié)省超過4000 美元的支出[4]。救治體系的變化主要依賴于資源可用性、當(dāng)?shù)貙嶋H情況、金融結(jié)構(gòu)、醫(yī)師偏好。因此，改善各國TBI 救治和預(yù)后的解決方案應(yīng)結(jié)合各國實際需求和資源可用性，而非完全復(fù)制高收入國家策略。

著作權(quán)視域下網(wǎng)絡(luò)游戲畫面的作品定性與思辨 … ……………………………………… 郭壬癸，周 航（2．66）

五、TBI的臨床管理

目前TBI的臨床管理主要基于藥物治療和手術(shù)治療。許多隨機對照試驗對TBI的干預(yù)未顯示出有益的效果，亦或是產(chǎn)生不能在廣大患者中推廣的結(jié)果。因此，當(dāng)前的指南多基于較弱的證據(jù)，輔以專家共識或各地協(xié)議。盡管制定循證指南的努力方向是正確的，但這種“一刀切”的方法忽略了TBI的臨床復(fù)雜性和機制異質(zhì)性。當(dāng)前急需具備更強有力證據(jù)的指南，該指南應(yīng)該支持一種靈活的方法，使其能在對患者個體病理學(xué)和臨床需求充分理解的基礎(chǔ)上確定治療目標。在轉(zhuǎn)入ICU 之前，醫(yī)院的初級救治重點是穩(wěn)定患者病情、 快速識別顱內(nèi)出血并實行急診手術(shù)治療。轉(zhuǎn)入ICU 后，首先考慮通過系統(tǒng)化的藥物治療達到穩(wěn)定患者病情的目的，包括鎮(zhèn)靜、高滲液體輸注、限制性過度通氣。緊接著的二級療法包括腦脊液引流、不同程度的溫度控制（從正常體溫的精細控制到人工低溫）。而低溫療法 （核心溫度32℃～34℃）、深度鎮(zhèn)靜（在腦電圖監(jiān)測情況下達到深層代謝抑制）、更強地過度通氣、去骨瓣減壓術(shù)通常被分類為三級療法，并用于治療難治性ICP 升高患者。

基于TBI 患者群體的分析，目前的治療方法旨在維持ICP 和腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）的單一目標值（或目標范圍）。加之當(dāng)前監(jiān)測技術(shù)均是孤立地、間接的，不足以監(jiān)測最為復(fù)雜的器官中發(fā)生的復(fù)雜疾病。因此，學(xué)者開始對基于此一維目標來證明治療功效的模式存在質(zhì)疑。此外，ICP 升高的治療閾值尚不確定。因此，雖然基于人群為目標的ICP 和CPP 管理為初級救治奠定了基礎(chǔ)，但臨床所需的目標值或范圍因患者具體病理而有所不同，故使用“一刀切”式的管理策略并非最佳方式，在制定治療方案時必須考慮病理生理學(xué)在個體和時差中的異質(zhì)性以實現(xiàn)TBI 患者個性化管理。例如，采用基于群體的軌跡模型定義ICP 軌跡，并將ICP 監(jiān)測數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)化統(tǒng)計分析，識別潛在的、處于不利軌跡的患者，為早期或預(yù)防性干預(yù)提供機會。

TBI的初級外科治療可分為病因治療和對癥治療。對癥治療包括腦室外引流腦脊液和去骨瓣減壓術(shù)，可以與血腫清除同時進行，或用于保守療法難以治療的彌漫性腦腫脹。關(guān)于TBI 外科治療的國際指南并沒有得到有力證據(jù)的支持，且在不同地區(qū)的實施情況也不一致。此外，還有許多不確定性和爭論點存在，例如如何選擇術(shù)式和手術(shù)時機可使患者獲益最大。手術(shù)的決定可能受當(dāng)?shù)卣呋蛲饪漆t(yī)生經(jīng)驗的影響，也有可能取決于替代醫(yī)療方案的選擇、結(jié)局預(yù)期和患者及家屬的選擇。未來研究中，通過識別最可能從干預(yù)中獲益的患者群體和不能獲益的患者群體，將大大改善臨床決策。

六、TBI 與精準醫(yī)學(xué)

對TBI 原發(fā)傷嚴重程度的詳細描述和分類有助于臨床管理及預(yù)后評估，亦是精準醫(yī)學(xué)的前提。將早期嚴重程度及病理解剖特征與TBI的多種預(yù)后聯(lián)系起來，能夠建立更好的預(yù)后預(yù)測模型。

當(dāng)前采用的評估方法不能滿足個性化治療。使用單一維度的GCS 評分，忽視病理解剖及病因；使用傳統(tǒng)的統(tǒng)一標準模式，則會忽視TBI 后的缺血及炎癥反應(yīng)、彌漫性軸索損傷和慢性損傷；國際疾病分類編碼不能描述TBI的嚴重程度。AIS 評分能夠評價顱內(nèi)外傷情，并獲得ISS 評分，缺點是創(chuàng)傷嚴重程度評級受多種決策因素影響（如： 是否住院或ICU治療，是否手術(shù)干預(yù)）；馬歇爾分類系統(tǒng)依據(jù)CT 結(jié)果，按照解剖位置、創(chuàng)傷類型及嚴重性分類，缺點是維度單一、 主要依賴手術(shù)指征及顱壓升高的影像學(xué)特征。因此，研究制定個性化、動態(tài)化的傷情評估指標是精準救治TBI的重要一步。

影像學(xué)能夠快速明確病情，指導(dǎo)精準治療。CT掃描時間快，圖像處理即時，但敏感度低，可疑輕度TBI 患者中，CT 異常者少于5%。MRI 分辨率較高，對顱內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示清楚；fMRI 可反映功能性聯(lián)絡(luò)中斷；DTI 可發(fā)現(xiàn)彌漫性軸索損傷和微出血且有可能成為預(yù)測長期認知功能的新技術(shù)，但掃描時間長，跨廠商、跨中心無法校準。造影在穿透傷、靜脈竇破裂、不能用頭部CT 掃描來解釋的神經(jīng)功能缺損、 特定頸部損傷、顳骨巖部的骨折、Lefort Ⅱ或Ⅲ型面部骨折、動脈瘤破裂等方面的作用尤為顯著。

多模態(tài)監(jiān)測作為神經(jīng)外科“預(yù)警機”，助力精準治療。多模態(tài)監(jiān)測能夠了解TBI 患者的自動調(diào)節(jié)功能、氧合、代謝和炎癥反應(yīng)、皮層電活動和擴散去極化等腦組織生理學(xué)特征，但插入多個顱內(nèi)傳感器具有較高的手術(shù)風(fēng)險。較好的解決方案是開發(fā)多參數(shù)傳感器，將所有監(jiān)控模式整合到一個設(shè)備中，或開發(fā)無創(chuàng)監(jiān)測器。

生物標志物可用于確定TBI 不同的階段。過去十年，大量TBI 進展階段相關(guān)生物標志物得到確認。當(dāng)前研究的新類別生物標志物，包括代謝組、 脂質(zhì)體、microRNA 和外泌體，都具有診斷、預(yù)測預(yù)后和治療的潛力，但尚未進入臨床。從單一標志物向生物標志物組合的轉(zhuǎn)變，可用于克服診斷混雜因素（例如腦外原因和溶血），避免基于單標記分析的過度解讀或錯誤解讀。

遺傳因素影響個體TBI的風(fēng)險和反應(yīng)。在發(fā)病早期制定治療措施進行結(jié)果預(yù)測。目前TBI的基因組特征研究還處于起步階段，未來基因組研究能夠在TBI 早期識別相關(guān)危險和保護因素，對患者實施個體化管理，改善預(yù)后。目前在基因領(lǐng)域研究最廣泛的是載脂蛋白E、線粒體DNA（能夠調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)）、腦源性營養(yǎng)因子等參與再生和神經(jīng)營養(yǎng)的基因。

七、TBI 預(yù)后的評價指標

準確描述患者結(jié)局對于評估患者長期損害和病情恢復(fù)、預(yù)測患者和家屬的醫(yī)療需求、比較多中心治療結(jié)果、 評估常規(guī)治療和新療法的有效性是十分必要的?，F(xiàn)有近千項TBI 預(yù)后評估工具，GOS 與GOSE評分等用于評估整體預(yù)后，應(yīng)用廣泛，其缺點在于：（1）基于籠統(tǒng)分類，不能有效評估TBI 后功能、心理、生理、情感、認知和社交等多方面的轉(zhuǎn)歸；（2）靈敏度低，不能有效評估輕度TBI 預(yù)后；（3）敏感性低，致使新療法的療效檢出率低。未來需要建立更詳細、更敏感、考慮多方面結(jié)局的評估手段。

顯然，單一結(jié)果參數(shù)不足以證明臨床療效或作為臨床試驗的終點，多維結(jié)果量表覆蓋了更多的領(lǐng)域，這對于描述TBI的預(yù)后非常重要。進行多維預(yù)后評估是一個具有挑戰(zhàn)性的目標，需要考慮各種方法：（1）預(yù)后評價工具核心設(shè)計的確定和標準化；（2）認識到不同嚴重程度的患者需要不同的評估工具；（3） 開發(fā)更精細的全面評估或復(fù)合終點手段。食品藥品監(jiān)督管理局最近正式實施了臨床結(jié)果評估的資格審查程序，這將有助于在TBI 臨床試驗中采用一系列的評估工具。鑒于此，未來需要開發(fā)和驗證量化TBI 致殘總體負擔(dān)的多維結(jié)局工具，以指導(dǎo)改進的臨床管理和支持高質(zhì)量的研究。

八、TBI的預(yù)后模型

TBI 預(yù)后取決于醫(yī)療質(zhì)量、 患者情況、 受傷特征、創(chuàng)傷機制、嚴重程度、社會環(huán)境。預(yù)后模型是將患者和損傷特征結(jié)果聯(lián)系起來，并以數(shù)學(xué)公式表示。將其用于TBI 救治臨床實踐和研究中具有多方面作用： 向患者及其親屬提供有關(guān)預(yù)期結(jié)果的個性化信息； 調(diào)整臨床研究間病例組合的差異以及計算標準化結(jié)果率，以確定醫(yī)療質(zhì)量基準。TBI 影響患者身心多個領(lǐng)域，目前主要關(guān)注死亡率和GOS 評分的預(yù)后模型無法預(yù)測這一結(jié)果范圍。

目前，已有中、重型TBI 預(yù)后模型，但尚未建立良好的輕型TBI 預(yù)后模型。中、重型TBI 預(yù)后主要通過兩套較為成熟的模型進行預(yù)測：（1）IMPACT 模型（TBI 臨床試驗的預(yù)后和分析），基于八大數(shù)據(jù)庫；（2）CRASH 模型，基于大型臨床試驗的數(shù)據(jù)庫。IMPACT和CRASH 模型有共同的結(jié)果預(yù)測因子：年齡、GCS評分、瞳孔反應(yīng)性、繼發(fā)性損傷（低氧和低血壓）、CT特征和實驗室參數(shù)，這兩種模型已得到了廣泛驗證。

輕型TBI的后遺癥包括機體癥狀、 行為障礙和認知功能障礙，其中任何一種都可能影響工作或社會活動。預(yù)后分析可以確定出現(xiàn)這種癥狀風(fēng)險較高的患者，繼而密切跟蹤、早期干預(yù)以減輕損傷。盡管大量的輕型TBI 患者可能有致殘風(fēng)險，但多數(shù)患者仍有較高GOS 評分。雖然輕型TBI 預(yù)后模型逐步出現(xiàn)，但尚未得到充分驗證，迫切需要在患者人群中進行驗證和改進。

預(yù)測模型可通過納入新的預(yù)測因子，從而更好地表征現(xiàn)有預(yù)測因子，在疾病進展中添加新信息（動態(tài)預(yù)測因子），以及預(yù)測其他相關(guān)結(jié)局來改善預(yù)后模型。新的預(yù)測指標（生物標志物、高級MRI）取得了許多積極的結(jié)果，但受限于患者數(shù)量相對較少，并根據(jù)入院特征（如IMPACT 和CRASH 模型）與在晚期進行新的預(yù)測手段（如1～3 周的晚期MRI）進行比較。更嚴格的方法是評估入院時臨床特征并同時獲得的新信息（如MRI結(jié)果）的預(yù)測值。診斷模型還可能包含隨時間變化的信息，如重復(fù)CT 成像，其他部位的MRI 掃描或監(jiān)測參數(shù)的時間曲線。這樣的動態(tài)預(yù)測是復(fù)雜的，并且需要特定的統(tǒng)計技術(shù)來獲得同一患者的重復(fù)測量。

TBI的預(yù)后模型需要進一步開發(fā)、驗證和實施。尤其是輕型TBI，可納入新的動態(tài)預(yù)測因子（生物標志物、高級MRI、監(jiān)測參數(shù)的時間曲線），這樣的動態(tài)預(yù)測是復(fù)雜的，并且需要特定的統(tǒng)計技術(shù)來獲得同一患者的重復(fù)測量。此外，需要國際、多中心合作支持開發(fā)新的多維預(yù)后模型，以便用于預(yù)測死亡率和GOS 評分以外的結(jié)果，反映多個領(lǐng)域：包括認知、心理社會和健康相關(guān)的生活質(zhì)量結(jié)果。

九、TBI的研究方向

TBI 臨床證據(jù)的獲取和實施因TBI 風(fēng)險人群、受傷機制、 醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施及能力的廣泛差異而面臨巨大挑戰(zhàn)。一直以來，減少隨機對照試驗異質(zhì)性的方法主要是設(shè)置嚴格的篩選標準，常側(cè)重于年齡、GCS評分和傷前發(fā)病率，而忽略損傷機制的差異性。該方法降低了結(jié)果的普遍性，同時增加了研究的持續(xù)時間及成本。系統(tǒng)回顧分析有關(guān)急性中、重型TBI 患者的隨機對照試驗，結(jié)果顯示在191 個已完成的隨機對照試驗中，僅有26 個被認為是穩(wěn)健的（高質(zhì)量、有足夠標本量），且其中僅有6 個有顯著統(tǒng)計學(xué)差異[5]。

有效性比較研究（comparative effectiveness research，CER）是一種證據(jù)的產(chǎn)生和綜合分析的過程，用于比較不同治療方法的療效及危害，從而得到預(yù)防、診斷、監(jiān)測、護理或治療疾病的臨床方案。CER 的目的是幫助患者、臨床醫(yī)生、家屬和政策制定者做出明智的決定，從而改善個人和人群的衛(wèi)生保健水平。從臨床研究中得到的結(jié)果的適用范圍是CER 的重中之重。CER 包括實驗設(shè)計和非實驗設(shè)計。實驗設(shè)計包括隨機對照試驗，與傳統(tǒng)隨機對照試驗相比，該方法使用廣泛的納入標準來提高結(jié)果的普遍性，同時保持了隨機化的優(yōu)點。非實驗設(shè)計是利用現(xiàn)有診療和患者臨床結(jié)局可變性的觀察性研究來比較診療或干預(yù)系統(tǒng)。非實驗設(shè)計在方法學(xué)上極具挑戰(zhàn)，且存在混雜偏倚，即在沒有因果關(guān)系的情況下干預(yù)與結(jié)果之間出現(xiàn)某種關(guān)聯(lián)性，因為選擇接受干預(yù)的患者不是隨機的，而是受到患者特征、醫(yī)師偏好或其他因素干擾。這就需要以精心設(shè)計和分析計劃為基礎(chǔ)，各方協(xié)作努力，以大樣本量試驗為目標，同時需要專業(yè)人員設(shè)計及處理消除混雜偏倚，以保證能夠獲得足夠多細節(jié)。

CER 在TBI 領(lǐng)域具有很大潛力。首先，各腦科中心及各國之間的TBI 患者管理和預(yù)后存在著巨大差異；其次，強健的風(fēng)險調(diào)整模型可用于TBI，調(diào)整患者特征和創(chuàng)傷特征，進而可能影響到患者結(jié)局及預(yù)后；第三，包括隨機效應(yīng)模型在內(nèi)的高級統(tǒng)計模型可用于分析不同中心之間的差異?，F(xiàn)有差異性可能與結(jié)構(gòu)參數(shù)（如Ⅰ級與Ⅱ級創(chuàng)傷中心、 高患者量與低患者量中心）或過程參數(shù)（例如手術(shù)程序的選擇、ICP 監(jiān)測的使用、急性管理指南的選擇、康復(fù)干預(yù)措施的選擇）相關(guān)。

為了提升TBI 研究水平，建議：（1）支持CER 確定最佳臨床實踐并提高診斷和治療措施系統(tǒng)的證據(jù)水平；（2）加快TBI 研究的協(xié)同合作方法制定，邁向全球合作，建立可促進未來TBI 研究的國家和國際生物儲存庫和數(shù)據(jù)庫；（3）通用數(shù)據(jù)元素需要在國際上適用，以確保臨床數(shù)據(jù)收集的全球標準化；（4）投資跨系統(tǒng)高效收集和共享數(shù)據(jù)的系統(tǒng)，包括嚴格的數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)解釋和長期的數(shù)據(jù)庫維護，以最大限度地提高公共投資回報；（5）制定適當(dāng)規(guī)定，如承認放棄、延期或代理同意，以使重要的研究能夠繼續(xù)下去；（6）支持將新的研究成果迅速轉(zhuǎn)移到證據(jù)庫中，并由新的數(shù)字化工具進行后續(xù)整理并為實時系統(tǒng)性回顧提供便利。