王秀軍 商雪輝 付雅峰 吳恩東

呼吸衰竭是肺結(jié)核的嚴重并發(fā)癥，在結(jié)核病中并不常見。相關研究表明，活動性肺結(jié)核引起的急性呼吸衰竭的發(fā)生率在1.5%～5.0%，發(fā)展為急性呼吸衰竭的患者50%需要機械通氣治療，但其住院死亡率可高達95.1%[1-4]。由于肺結(jié)核所致呼吸衰竭既引起肺組織的實質(zhì)性破壞，又引起氣道解剖結(jié)構的變化，進而導致氣道引流不暢，因此做好患者的呼吸道護理尤為重要，嚴格、細致、有效的氣道管理措施是保證呼吸機機械通氣效果，降低呼吸道感染的重要措施[5]。近年來，首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學科對我院收治患者的氣道護理措施逐步完善，已經(jīng)形成較為完善的氣道管理方案。筆者對2017年1月至2018年6月我院重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)收治的56例危重肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者行機械通氣后應用氣道管理方案進行護理，對護理效果及體會進行總結(jié)和分析。

資料和方法

一、研究對象

1. 研究對象的選擇：收集2017年1月至2018年6月首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭行機械通氣治療的56例患者。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)肺部病變范圍≥3個肺野，肺組織破壞嚴重，因并發(fā)不同程度的肺部感染而誘發(fā)呼吸衰竭；(3)進行機械通氣治療，并給予氣道管理方案進行護理；(4)經(jīng)患者家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)中途轉(zhuǎn)院者；(2)HIV陽性患者。

2. 研究對象基本情況：56例患者中，男性占75.0%(42/56)，女性占25.0%(14/56)，年齡22～82歲，平均(42.5±1.8)歲。慢性空洞性肺結(jié)核15例，浸潤性肺結(jié)核11例，血行播散性肺結(jié)核18例，結(jié)核性毀損肺12例；并發(fā)重度營養(yǎng)不良48例，并發(fā)糖尿病25例。

二、機械通氣參數(shù)

使用PB 840型呼吸機(美國 Nellcor Puritan Bennett公司)完成患者機械通氣治療，通氣方式根據(jù)血氣分析和臨床表現(xiàn)分別采用同步間歇指令通氣模式、適應性支持通氣模式、壓力支持通氣模式。全部患者均采用肺保護性通氣策略；潮氣量在6～8 ml/kg，呼氣末正壓5～9 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)之間調(diào)節(jié)，通氣頻率10～16次/min，吸氧濃度30%～100%，吸呼比1∶1.5～1∶2.0。

三、護理方法

(一)基礎護理

患者入ICU后責任護士給予全面評估，收集患者信息，進行動態(tài)評估?；颊呷胱CU期間，確保患者皮膚完整無壓瘡，無意外墜床等事件發(fā)生。

(二)心理護理

經(jīng)口鼻或氣管切開建立人工氣道的患者不能發(fā)音交流，病情危重，心理負擔較大，因此護理人員要采取非語言的交流溝通方式，掌握患者的目光、表情及動作等非語言信息。要充分運用微笑、點頭和關愛的眼神，消除患者恐懼和焦慮心理，贏得患者信任，使患者處于較好的心理狀態(tài)。

(三)氣道管理方案

1. 消毒隔離。嚴格執(zhí)行行業(yè)標準《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》[6]及《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》[7]，預防交叉感染。(1)環(huán)境控制。本組患者全部為結(jié)核分枝桿菌排菌“+”～“++++”的患者，傳染性極強，需特別注意對空氣環(huán)境的調(diào)節(jié)。將排菌強陽性患者安置在密閉性良好，并具備良好通風條件的單間，空氣消毒柜24 h 持續(xù)開放，每日定時開窗通風，排風機間斷開放，開放時，關閉好門窗，保持室內(nèi)空氣新鮮。(2)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作，正確的手部衛(wèi)生是杜絕交叉感染、預防呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)發(fā)生的基本且有效的措施[8]。每張床尾配置手消毒裝置。要求醫(yī)務人員在進入病區(qū)接觸患者的“三前兩后”(接觸患者前、進行無菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后)均要嚴格洗手或使用手消毒液，戴N95口罩，避免交叉感染的發(fā)生。

2. 口腔護理。加強口腔護理是預防VAP的重要措施[9]。人工氣道患者口腔內(nèi)細菌繁殖迅速，加之氣管導管妨礙會厭關閉、細菌隨口咽分泌物由導管周圍經(jīng)聲門下漏進入呼吸道等，可造成口咽部細菌下移而增加VAP的發(fā)生率，機械通氣患者的口腔衛(wèi)生評估和護理十分重要。做口腔護理時，應以保持清潔為原則，動作輕柔避免機械性黏膜損傷。在保證氣囊充氣的情況下每天給予2～3次口腔沖洗及擦洗以減少細菌數(shù)，并及時吸引口腔分泌物，注意清除囊上滯留物，操作時妥善固定氣管插管，防止脫出。

3. 妥善固定插管、防止移位。氣管插管的尖端應位于氣管隆突3～5 cm處，可經(jīng)X線或纖維支氣管鏡證實位置。經(jīng)口插管的導管尖端距門齒(22±2) cm，經(jīng)鼻插管的導管尖端距鼻孔(27±2) cm。導管插入氣道固定后，檢查并記錄導管內(nèi)置深度，交班時當面測量交接。每班檢查置入深度并記錄，采用寸帶、膠布雙重固定，防止非計劃性拔管；固定松緊以能納一指為宜。

4. 聲門下分泌物引流?；颊咴跉夤懿骞軙r，嚴重污染的分泌物常積聚在聲門下與氣管導管套囊之間的間隙內(nèi)，積液被誤吸即進入下呼吸道，是VAP的病原菌重要來源。本研究參照《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》[10]，對人工氣道患者進行聲門下分泌物的引流。

5. 按需吸痰及密閉式吸痰技術徹底清除氣道內(nèi)的分泌物。對于肺結(jié)核患者，《結(jié)核病重癥加強治療病房建設與管理專家共識(2018)》[11]建議使用密閉式吸痰管及密閉吸引系統(tǒng)進行氣道護理，以盡量減少含結(jié)核分枝桿菌的微粒滴向病房空氣中播散，同時密閉式吸痰與人工氣道、機械通氣相連，形成一個密閉的系統(tǒng)，不中止呼吸機送氣，氣道壓力不受影響，血氧飽和度及血流動力學保持相對的穩(wěn)定，可有效預防低氧血癥，保持血流動力學的穩(wěn)定。吸痰手法要輕柔、準確，盡量減少刺激并達到有效吸引。結(jié)核病患者痰量較多，有時很難一次吸凈，應吸痰與吸氧交替進行，以防吸痰后低氧血癥的出現(xiàn)。應分別及時吸凈口鼻腔及由口腔流入呼吸道內(nèi)的分泌物，防止加重肺部感染。但肺結(jié)核并發(fā)咯血時，應在咯血停止12 h內(nèi)盡量避免吸痰過頻，以免血壓波動誘發(fā)咯血。

6. 氣囊管理。使用專用的氣囊測壓表進行測壓，氣囊壓力參照《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》[10]推薦的最合適的氣囊壓力(25～30 cm H2O)，每4～6 h對氣囊壓力進行一次監(jiān)測。目的是清除停留在氣囊上的呼吸道分泌物。

7. 氣道濕化。氣管插管或氣管切開患者失去了上呼吸道的加溫、濕化作用，呼吸機上常規(guī)配置加熱濕化器，是機械通氣中最常用的加溫濕化方式，定時向呼吸機加熱加濕器內(nèi)加滅菌注射用水，注意提示刻度線，防止過少或過量，一般吸入氣體的溫度在32～36 ℃，相對濕度100%。應仔細觀察患者痰液情況，并根據(jù)患者痰液黏稠度調(diào)節(jié)加溫加濕器，因為痰液的黏稠程度和引流是否通暢是衡量濕化是否適合的可靠指標，如果痰液稀薄無痂、能順利吸出則提示濕化滿意；患者出現(xiàn)頻繁咳嗽，分泌物稀薄、量多，則提示濕化過度。

8. 呼吸機管路的管理。使用一次性呼吸機管路，同時建議在呼吸機的呼氣管路上安裝孔徑<0.3 μm且能夠阻止≥95%細菌通過的細菌濾器[10]，呼吸機管路7 d更換1次，出現(xiàn)血液、痰液污染時應及時更換。連接呼吸機管道的冷凝水要定期引流，尤其在給患者變換體位時勿使冷凝水倒流，以免引起患者誤吸而發(fā)生感染。

9. 體位管理。加強體位管理，為預防VAP，根據(jù)患者的實際情況將床頭抬高30°～45°，有利于減少胃食管反流，利于降低VAP的發(fā)生率，同時提高患者的舒適度。

10. 呼吸觀察。嚴密細致地觀察呼吸幅度、頻率與呼吸機狀況有助于判斷通氣情況。使用呼吸機后如通氣恰當，患者會安靜自主呼吸，與呼吸機同步；如患者出現(xiàn)煩躁不安，自主呼吸與呼吸機不同步，多因通氣不足，或警惕肺內(nèi)是否發(fā)生嚴重并發(fā)癥，在臨床護理過程中遇到異常問題應及時與醫(yī)生聯(lián)系，共同找出原因并進行調(diào)整。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、患者機械通氣情況

56例患者均行機械通氣。機械通氣時間3～58 d，平均(18.6±8.2) d。56例患者均建立人工氣道，人工氣道建立方式為經(jīng)口氣管插管37例，氣管切開19例。

二、患者并發(fā)癥發(fā)生情況

56例患者均未發(fā)生意外墜床。發(fā)生VAP 4例(7.1%)；共有7例(12.5%)患者發(fā)生與氣管插管相關的不良事件，其中出現(xiàn)氣管插管移位6例(10.7%)，均得到及時妥善處理；氣管插管拔出時出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、心悸、血氧飽和度降低1例(1.8%)，因患者患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，聽診單側(cè)肺呼吸音減弱，即刻通知醫(yī)生并同時通知放射科給予X線攝片，提示出現(xiàn)大量積氣及縱隔向健側(cè)移位，確診為自發(fā)性氣胸，行胸腔閉式引流術后患者癥狀緩解；未出現(xiàn)呼吸道黏膜干燥和氣道堵塞的患者。

三、患者預后情況

32例患者好轉(zhuǎn)后脫機拔管轉(zhuǎn)出ICU，搶救成功率為57.1%；死亡24例，死亡率為42.9%。

討 論

VAP是機械通氣患者最為常見的一種并發(fā)癥，也是其致死的主要原因之一，其在ICU的發(fā)生率為9%～40%不等[10]。誘發(fā)患者出現(xiàn)VAP的因素較多，包括治療手段、患者抵抗力、營養(yǎng)情況等。而消化道返流液誤吸和口咽部定植菌是VAP發(fā)生的重要機制和途徑之一。VAP與糖尿病、冠心病等許多疾病一樣，預防的意義大于治療，因此采取適當?shù)淖o理措施極其重要。本研究在預防VAP時使用了一些非抗生素治療方法的綜合護理策略，除常規(guī)的基礎護理及心理護理外，采取細致嚴謹?shù)臍獾拦芾矸桨?，包括良好的感染控制措施、手部清潔、體位管理、聲門下分泌物引流、氣囊管理及呼吸機管路等措施，VAP的發(fā)生率僅為7.1%。

ICU中較容易發(fā)生與氣管插管相關的不良事件，主要原因是因為患者配合不佳、躁動及操作過程中過度牽拉、鎮(zhèn)靜或約束不到位導致。本研究中共有12.5%的患者發(fā)生與氣管插管相關的不良事件，其中有1例患者因氣管拔出出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、心悸、血氧飽和度降低，確診為自發(fā)性氣胸，行胸腔閉式引流術后患者癥狀緩解；7例患者均未因為操作不當或過度牽拉導致不可逆的相關不良事件。在正常情況下，鼻、咽腔及呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用，但當建立人工氣道后，就只能從呼吸道本身吸收水分，容易導致呼吸道黏膜干燥。Pépin等[12]研究表明，如果未進行氣道濕化，呼吸道黏膜干燥患者可高達66%，由于本研究在實施過程中及時進行氣道濕化，未出現(xiàn)呼吸道黏膜干燥患者。此外，由于及時有效的氣管內(nèi)吸痰，患者住院期間均未發(fā)生氣道堵塞，在嚴格的護理下取得較為滿意的效果。

呼吸衰竭是肺結(jié)核患者重要的死亡原因之一[13]。Lee等[14]指出，在ICU進行機械通氣的肺結(jié)核并發(fā)急性呼吸衰竭的患者中，住院死亡率達65.9%。Lin等[15]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ICU死亡率為67.8%。來自韓國的研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)呼吸衰竭的結(jié)核病患者住院死亡率達到95.1%[4]。高死亡率可能與以下原因有關：(1)由于結(jié)核分枝桿菌長期慢性浸潤性生長導致肺組織不可逆破壞，以致肺功能部分喪失或完全喪失，最終造成呼吸衰竭；(2)肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者容易并發(fā)嚴重肺部感染，引發(fā)全身炎性反應綜合征，最終導致多器官序貫性損傷而死亡；(3)肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者行機械通氣治療，如氣道管理不到位，容易發(fā)生呼吸機相關性肺損傷及VAP，加重肺組織不可逆的破壞；(4)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生導致患者病情反復。針對以上原因，本研究除了積極配合醫(yī)生治療外，采用綜合氣道管理方案，通過密切監(jiān)測患者病情變化及進展，患者死亡率為42.9%，低于上述研究結(jié)果。

本研究存在一定的局限性。首先，對所有患者均采用氣道管理方案，由于考慮到倫理問題，并未設平行對照組；其次，在一家醫(yī)院開展研究，樣本量較小。盡管如此，本研究收治的56例患者除了藥物治療以外，采取的系統(tǒng)護理尤其是完善有效的氣道管理方案，對降低患者VAP發(fā)生率、不良事件和死亡率等有一定的幫助，此外對已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥能夠及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，避免病情的進一步惡化，確保成功脫機，提高治愈率，降低死亡率，可為臨床工作的護理人員提供相關參考依據(jù)。臨床上有待收集更多患者，進一步行多中心大樣本的前瞻性對照研究，運用循證護理的科學理念，將科研與臨床經(jīng)驗和患者需求有機結(jié)合，持續(xù)改進護理措施并完善護理策略，用最新、最可靠的科學依據(jù)服務于患者，提高患者生存質(zhì)量，為改善肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者預后及提高其生存率起到促進作用。