魏建初 何云生 葛成陽

(浙江省湖州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 湖州 313000)

妊娠期婦女是鼻出血的高發(fā)人群[1]。隨著國家“二胎”政策的放開，高齡孕產(chǎn)婦增多，妊娠期鼻出血患者有增多趨勢。多數(shù)妊娠期鼻出血可通過簡單的填塞治療得以改善，但少數(shù)復(fù)雜的妊娠期鼻出血需要手術(shù)治療?，F(xiàn)將近年來我科收治的11例難治性妊娠期鼻出血的治療體會總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年10月～2018年1月我科收治的難治性妊娠期鼻出血11例，年齡23～38歲，中位年齡32歲；孕周25～38周，中位孕周32周；病程0.5～5 d。8例患者一般情況良好，無高血壓、糖尿病及心、肝、腎等慢性疾病，3例合并妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高征)，血壓為150/95～185/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，均無合并其他慢性疾病。11例患者入院前在本院門診或外院均已采取過止血措施，其中凡士林紗條填塞2例，納吸綿或膨脹海綿等新型止血材料填塞6例，微波熱凝2例，水囊填塞1例。處理后均仍有明確活動性出血。11例患者中，左側(cè)鼻出血7例，右側(cè)4例，前鼻鏡下均未見出血點。

1.2 治療方法 所有病例均選擇表面麻醉下鼻內(nèi)鏡探查加電凝止血術(shù)。術(shù)前常規(guī)產(chǎn)科會診評估孕婦情況，并行急診胎兒B超評估胎兒情況，排除手術(shù)禁忌，合并妊高癥患者術(shù)前先控制好血壓。術(shù)中患者取30°臥位，心電監(jiān)護。1%丁卡因溶液10 mL+1 ∶1 000鹽酸腎上腺素0.5 mL作鼻腔表面麻醉，收縮鼻腔黏膜5 min。取出棉片后用30°Storz 鼻內(nèi)鏡自前向后探查鼻腔，重點探查鼻中隔后上部、下鼻道后末端以及蝶腭動脈孔區(qū)，發(fā)現(xiàn)明確出血點后使用鼻用彭式電刀予以電凝止血，不作鼻腔填塞。未能發(fā)現(xiàn)明確出血點者電凝可疑出血點，并使用納吸棉作鼻腔填塞。術(shù)后不使用止血藥，次日復(fù)查胎兒B超，評估胎兒情況。

2 結(jié)果

11例患者中有10例找到明確出血點，出血點分別位于鼻中隔后上方4例(其中1例出血點為血管瘤)、下鼻道后末端4例、蝶腭動脈孔區(qū)1例、下鼻甲1例(出血點為血管瘤)，均使用鼻用彭式電刀燒灼止血。其中1例未發(fā)現(xiàn)明確出血點，燒灼鼻中隔后部及下鼻甲可疑出血點，使用納吸棉作鼻腔填塞。所有病例術(shù)后次日復(fù)查胎兒B超，提示胎心、胎動均正常。11例患者術(shù)后至分娩均未發(fā)生活動性出血。

3 討論

妊娠期婦女內(nèi)分泌水平較平時會發(fā)生巨大變化，尤其是妊娠晚期分泌的大量雌激素與孕激素會導(dǎo)致鼻腔血管增生、黏膜充血[2]；另外，妊娠晚期孕婦體內(nèi)血容量增加以及部分孕婦合并妊高征也是導(dǎo)致鼻出血的原因。有文獻[3]報道，非妊娠期婦女的鼻出血發(fā)生率為6%，而妊娠期婦女的鼻出血發(fā)生率為20%。大多數(shù)妊娠期鼻出血的出血點位于鼻中隔前下方的利特區(qū)，出血量不大，可以通過局部燒灼或明膠海綿填塞等簡單治療得以改善，但仍有少部分妊娠期鼻出血發(fā)生在后鼻孔，出血量大。這樣的病例占比不是很高，但大量出血既對孕婦產(chǎn)生很大的心理壓力，也影響妊娠期胎兒的安全。妊娠期后鼻孔出血通過簡單的止血方法難以得到有效的治療，使用納吸棉或膨脹海棉填塞只能緩解部分病例的鼻出血，而凡士林紗條填塞盡管療效較前者好，但會明顯增加孕婦的不適感。本資料中的11例患者入院前均接受了相應(yīng)的治療，但治療后均仍有明確活動性出血。而妊娠期合并高血壓的鼻出血患者，高血壓不但是鼻出血的原因之一，同時也給手術(shù)增加了風(fēng)險。因此，針對這一類妊娠期鼻出血需要尋求一種相對安全可靠而又行之有效的止血方法。

鼻內(nèi)鏡下探查加電凝止血術(shù)是近10年使用較多且比較成熟的針對后鼻孔出血的治療技術(shù)[4-6]。在鼻內(nèi)鏡下，90%的后鼻孔出血均能找到明確出血點，并通過電凝得到有效止血[7]。那這項技術(shù)能否用于妊娠期婦女這一特殊人群呢？需要評估手術(shù)操作以及使用藥物對妊娠期婦女的安全性。

首先電刀很早就被廣泛用于產(chǎn)科的剖宮產(chǎn)術(shù)，不管從電刀的工作機制還是從臨床實踐上來說，鼻腔內(nèi)電凝治療對胎兒是安全的。本研究中選擇帶吸引功能的鼻用彭氏電刀相對于雙極電凝而言比較細長，能進入鼻腔內(nèi)相對狹窄的間隙，邊吸邊凝，操作方便，工作效率高，患者承受痛苦小。其次是使用藥物問題，對于妊娠期婦女手術(shù)，全身麻醉是不可取的，鼻內(nèi)鏡下探查加電凝止血術(shù)必須在局部麻醉或表面麻醉下實施，因此需要選擇相對安全的麻醉藥物，同時選擇一種相對安全的鼻黏膜收縮劑。目前大多數(shù)藥物缺乏充分的妊娠期使用安全資料，在其藥物說明上會有孕婦慎用或禁用的說明。在本組資料中，我們選擇了最常用的丁卡因作為鼻腔表面麻醉藥。丁卡因盡管有一定的毒性，但表面麻醉效果好，與鼻黏膜收縮劑在鼻腔合用吸收少，對胎兒毒性小，而且一直以來廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的腰麻和硬膜外麻醉，是對妊娠期婦女相對安全的表面麻醉藥[8]。為了減少局部吸收，我們選擇了濃度為1%的丁卡因溶液，而不是平時常用的2%溶液。關(guān)于鼻黏膜收縮劑，在普通患者的鼻內(nèi)鏡操作中，很多醫(yī)師會選擇全身作用比較小的羥甲唑啉，但該藥明確孕婦禁用。腎上腺素盡管能通過胎盤屏障，有加快胎兒心率的作用，但并非孕婦禁用藥物，小劑量作為局部鼻腔黏膜收縮劑全身吸收少，在臨床實踐中未觀察到術(shù)中明顯影響孕婦心率及血壓等生命體征的病例，是可以選擇的藥物。

從治療結(jié)果看，11例患者中有10例患者在后鼻孔找到了明確出血點，其中2例可見血管瘤形成，這考慮與妊娠期婦女體內(nèi)激素水平改變導(dǎo)致血管增生擴張有關(guān)。明確的出血點通過帶吸引功能的鼻用彭式電刀電凝能立即止血，并且很少發(fā)生再出血。其中1例患者術(shù)前因凡士林紗條填塞，多處黏膜破損，未能找到明確出血點，予以電凝可疑出血點，為防止再次出血，在相應(yīng)的出血高發(fā)區(qū)用納吸棉填塞處理，術(shù)后無出血。

針對孕婦這一特殊群體的手術(shù)，醫(yī)療安全是首要的。不管是藥物使用還是手術(shù)治療本身，都不是絕對安全的。術(shù)前需要和患者作充分的溝通，說明進行鼻內(nèi)鏡下止血的利弊。術(shù)前需要產(chǎn)科醫(yī)師對患者的情況作綜合評估，并行胎兒B超檢查了解胎兒胎心以及胎動等情況。術(shù)后次日需復(fù)查胎兒B超明確胎兒情況。總而言之，表面麻醉下鼻內(nèi)鏡探查加電凝止血術(shù)是治療難治性妊娠期鼻出血的有效手段，但要注意術(shù)前評估以及醫(yī)療安全。