張瑩 楊高怡

據世界衛(wèi)生組織[1]統計，2017年全球新發(fā)結核病超過1000萬例，其中我國新發(fā)患者約90萬例。雖然我國結核病總發(fā)病率和死亡率總體呈下降趨勢，但由于人口基數大、患病數量多、耐藥菌株的出現和蔓延等因素，結核病防控形勢仍然嚴峻[2]。如能做到早期診斷、縮短治療周期，將對控制結核病疫情起到重要作用。近年來，超聲技術有了飛速的發(fā)展，尤其是多模態(tài)超聲及介入性超聲等新技術的應用，在結核病診斷與治療領域發(fā)揮了較大作用并具有一定的優(yōu)勢。

超聲檢查在肺結核中的應用

周圍型肺結核常規(guī)超聲掃描多表現為橢圓形或楔形的低回聲，病灶內可出現支氣管氣象及鈣化灶，與周圍正常組織交界處可見云霧狀強回聲，早期病灶內血流信號增多，當形成干酪樣壞死時，血流常不豐富[3]。然而，常規(guī)超聲檢查無法對病灶內部微小血管進行評估。超聲造影在一定程度上可彌補其不足，顯著提高病灶內部微循環(huán)的評估能力[4]。研究發(fā)現，肺結核瘤超聲造影增強模式可表現為環(huán)狀增強、均勻增強和不均勻增強，環(huán)狀增強可能是肺結核瘤造影的典型表現[5]。超聲引導下肺穿刺活檢可進一步明確病灶性質，研究證實常規(guī)超聲掃描聯合超聲造影引導下肺結核病灶穿刺活檢時，可有效避開壞死區(qū)，將病理檢查確診率由78.0%提高至85.9%[6-7]。

結核性胸膜炎早期有時僅表現為胸腔積液。對于100 ml以上的胸腔積液，常規(guī)超聲掃描診斷的敏感度可達100%[8]。結核性胸腔積液中纖維蛋白含量高，積液黏稠，成纖維細胞黏附、增殖，進而形成分隔[9]。因此，常規(guī)超聲掃描常顯示積液內纖維蛋白聚集形成的線樣分隔[10]。隨著病程的延長，胸腔積液吸收緩慢者常并發(fā)胸膜增厚粘連、胸膜結核瘤及膿胸等。應用常規(guī)超聲掃描評估胸膜厚度、胸腔積液等有助于臨床制定及調整相應的治療方案，對疾病預后有重要預測價值。有學者采用常規(guī)超聲掃描對165例結核性胸膜炎患者胸膜的聲像圖表現進行分型及量化描述，與胸腔鏡或病理分型一致率達96.4%[11]。隨后的研究采用相應的方案治療不同類型的結核性胸腔積液，有效率為80.6%～98.1%；其中超聲引導下注射尿激酶可有效溶解積液內的纖維分隔，有望達到縮短病程、降低胸膜增厚等后遺癥發(fā)生的目的；但在不同類型胸腔積液尿激酶注入的具體用量及保留時間上，目前尚缺乏統一標準，值得今后進一步研究[12-13]。

超聲檢查在肺外結核中的應用

頸部淋巴結結核居肺外結核的首位，占肺外結核的80%～90%，常規(guī)超聲檢查可通過評估淋巴結分布規(guī)律、大小、形態(tài)、淋巴門、血流、淋巴結內部液化壞死、鈣化及周邊組織等征象為淋巴結結核診斷提供信息[3]。Baatenburg de Jong等[14]發(fā)現，伴有鈣化的多發(fā)性淋巴結聚集是頸部淋巴結結核常規(guī)超聲聲像圖的特征。淋巴結邊緣厚2～3 mm的環(huán)狀低回聲亦有助于淋巴結結核的診斷[15]。隨后的研究表明，淋巴門缺失、內部液化壞死、相互融合、淋巴門血流的缺失、低阻的血流頻譜等常規(guī)超聲聲像圖征象與淋巴結結核密切相關，其診斷淋巴結結核的準確率為76.9%～89.2%[16-18]。

淋巴結結核的超聲造影常見表現為淋巴結邊緣環(huán)狀增強伴中央蜂窩樣或分隔樣增強，壞死顯示率可從造影前的32.5%提高至92.5%[19]。另有研究表明，淋巴結結核超聲造影的時間-強度曲線具有早期高增強、時間-強度曲線下降支陡峭，以及表現出類似頸動脈的切跡等特征，與轉移性淋巴結的超聲造影表現不同[20]。淋巴結穿刺活檢已成為確診淋巴結結核的重要手段，特別是近年來與超聲造影等多模態(tài)超聲的聯合應用，極大地提高了淋巴結結核的病理診斷準確率。研究證實，超聲造影聯合粗針穿刺活檢淋巴結結核，總體診斷準確率為91.7%；在較大病灶中(直徑>3 cm)的診斷準確率依然保持在85%以上，遠高于常規(guī)超聲的73.6%[21]。

淋巴結結核的治療以抗結核藥物為主、手術為輔，而近年來超聲引導下局部介入治療越來越受到臨床的重視。對于形成膿腫的淋巴結結核，可行超聲引導下抽液治療。在一項大型回顧性隊列研究中，31%的患者接受了抽吸膿液的治療，大多數患者臨床反應良好[22]。而對于壞死面積較小的淋巴結結核，超聲引導下消融不失為一種有效的治療手段。文獻報道超聲引導下激光消融治療頸部淋巴結結核，治療后1個月淋巴結體積縮小率僅為(12.9±8.7)%，12個月后平均體積縮小率達(74.0±15.6)%，超聲造影可在消融術中實時、快速評估有效區(qū)域及消融效果，并在隨訪中客觀反映消融術后淋巴結的血供情況，以評估療效[23]。

肝、胰、脾等實質臟器結核病灶的常規(guī)超聲表現相似，多為實質內單發(fā)或多發(fā)的類圓形低回聲結節(jié)，可伴有周邊淋巴結結核，隨病程進展可出現無回聲的壞死[24-27]。肝結核病灶的超聲造影模式依據病理形態(tài)不同而表現為環(huán)狀增強、均勻增強、不均勻增強及無增強，其中以環(huán)狀增強最具有特征性；且肝結核在動脈期的增強范圍較常規(guī)超聲顯示增大的表現，即所屬的肝段增強，可能有助于與肝腫瘤相鑒別[28]。這一征象同樣見于肝包膜結核。研究發(fā)現，35%的肝包膜結核超聲造影可見所屬肝段的一過性增強，此特征對診斷有一定幫助，但部分肝惡性腫瘤及膿腫亦可出現此征象，需仔細鑒別[29]。近年的研究表明，結核病灶的血流灌注時相可能有助于其與惡性病變的鑒別。胰腺結核進行超聲造影發(fā)現，其表現為動脈期不均質的高增強或等增強，與胰腺癌動脈期的低增強模式不同[26,30]。脾結核的超聲造影為動脈期灌注，廓清緩慢，實質期及延遲期強度強于周圍脾實質[25]，有別于Stang等[31]報道惡性脾腫瘤占位為動脈期灌注，快速廓清，延遲期無對比劑殘留的特征。

腎結核是最常見的泌尿系統結核，占肺外結核的18%，75%以上的患者發(fā)生在20～40歲之間[3,32]。腎結核的早期常規(guī)超聲表現多為非特異性的實質病變，實質內可見復雜、不規(guī)則的低回聲及囊性結構，與腎盂可相通；后期常出現多發(fā)不規(guī)則鈣化及實質的瘢痕樣變，常規(guī)超聲對腎結核分型可為臨床診斷、鑒別診斷和治療提供重要而可靠的信息[33-34]。Gibson等[35]根據臨床經驗提出腎結核的腎盞積液呈不均勻性改變，腎盞擴張較腎盂擴張更明顯，但并無依據。隨后的研究對結核性和非結核性腎積液擴張的腎盂、腎盞進行了量化[36]。有學者發(fā)現，腎結核超聲造影表現為低回聲病灶且周邊無環(huán)狀增強，有別于腎細胞癌的瘤體周邊有環(huán)狀增強影包繞[32,37]。隨著病程的進展，腎結核病變可蔓延至輸尿管、膀胱，常規(guī)超聲掃描可見輸尿管管腔狹窄、管壁增厚，以及膀胱黏膜毛糙等表現；病變晚期，膀胱肌層纖維化范圍逐漸擴大，體積顯著縮小，壁厚伴不光整的黏膜為膀胱結核的典型超聲掃描表現[3,38]。

輸卵管結核占女性生殖系統結核的90%以上，常規(guī)超聲可顯示走行扭曲的輸卵管，其管壁水腫增厚、管腔內積液，常因干酪樣壞死形成透聲極差的膿液；還可發(fā)現輸卵管或附件區(qū)的不規(guī)則線狀或結節(jié)性鈣化灶，其中輸卵管縱行黏膜增厚形成不完全交叉的分隔樣回聲，在管壁橫切面類似于齒輪；Shah等[39]學者稱之為“齒輪征”，可高度提示輸卵管結核。輸卵管結核超聲造影的研究表明，其血流灌注具有良性病變的特點，在一定程度上可與盆腔惡性腫瘤相鑒別，對于伴有滲出的實性輸卵管結核病灶，超聲造影可進一步明確病變范圍并進行療效判斷[40]。

附睪結核占男性生殖系統結核的48.5%，常規(guī)超聲表現為附睪腫大伴回聲不均，可見低或不均回聲結節(jié)，可伴有透聲較差的壞死區(qū)及不規(guī)則鈣化，鈣化的顯示率為40.8%[41]。睪丸結核是附睪結核的晚期并發(fā)癥，Drudi等[42]研究發(fā)現實質內彌漫分布的低回聲小結節(jié)是睪丸結核的特征性超聲表現。超聲在顯示附睪、睪丸病變的基礎上，如發(fā)現竇道或陰囊壁膿腫對診斷附睪或附睪-睪丸結核具有重要價值[43]。

綜上所述，超聲作為一種實時、安全、有效的影像學手段，已廣泛應用于臨床結核病診斷之中，并發(fā)揮著越來越重要的作用。同時，介入性超聲在結核病領域的廣泛應用，為結核病的診斷與治療開辟了新的途徑。