趙愛(ài)華 王國(guó)治 徐苗

結(jié)核病是全球最重要的致死傳染病[1]，結(jié)核病免疫學(xué)診斷、治療與預(yù)防用制品是使用歷史最悠久的產(chǎn)品，在結(jié)核病的控制中發(fā)揮了重要的作用。我國(guó)自20世紀(jì)30年代引進(jìn)結(jié)核病預(yù)防用卡介苗產(chǎn)品以來(lái)，從事結(jié)核病免疫產(chǎn)品研究者從無(wú)到有，兢兢業(yè)業(yè)，逐步構(gòu)建了較為完整的結(jié)核病免疫制品生產(chǎn)體系，無(wú)論是品種或質(zhì)量均可媲美國(guó)際同類(lèi)產(chǎn)品。筆者概述我國(guó)結(jié)核病免疫預(yù)防用疫苗、治療用生物制品與結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)原類(lèi)體內(nèi)診斷制品的發(fā)展與研究現(xiàn)狀，并展望其未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。

結(jié)核病免疫預(yù)防用制品

疫苗是預(yù)防傳染性疾病最為重要的手段。傳統(tǒng)疫苗免疫對(duì)象均為未感染的健康人，而對(duì)于結(jié)核疫苗接種對(duì)象而言，由于疫苗免疫與感染背景不同，單一使用某種疫苗則可能無(wú)法保護(hù)所有人群。對(duì)于未感染結(jié)核人群或卡介苗接種后結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陰轉(zhuǎn)人群，適宜接種初免用疫苗，如卡介苗；對(duì)于已經(jīng)感染人群宜接種治療類(lèi)潛伏感染預(yù)防疫苗；而對(duì)于卡介苗接種后依然維持結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性人群，適合接種加強(qiáng)免疫用疫苗。

一、結(jié)核病初免預(yù)防用疫苗

1.初免與新生兒預(yù)防免疫接種用卡介苗：我國(guó)對(duì)結(jié)核病的免疫預(yù)防可以追溯到20世紀(jì)30年代。1933年王良醫(yī)生從法國(guó)帶回了卡介苗菌株，并在重慶生產(chǎn)制造疫苗，先后接種了800余名嬰幼兒，開(kāi)辟了我國(guó)使用卡介苗的先河。中華人民共和國(guó)成立后，鑒于結(jié)核病嚴(yán)重威脅人民健康，國(guó)家大力推廣卡介苗接種工作，接種方法以皮內(nèi)注射和皮上劃痕為主，也曾試用新生兒口服法。隨著疫苗需求量的增加，在中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部(簡(jiǎn)稱(chēng)“衛(wèi)生部”)北京、上海兩個(gè)生物制品研究所的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部成都、武漢、長(zhǎng)春、蘭州4個(gè)生物制品研究所也生產(chǎn)卡介苗，按行政區(qū)供應(yīng)。由于當(dāng)時(shí)卡介苗的菌種采用傳代方式保種，導(dǎo)致后期各研究所的菌種發(fā)生變異，形成了差異較大的疫苗株，有北京丹麥1株(北京D1株)、上海丹麥2株(上海D2株)、蘭州株等，也直接影響了疫苗的質(zhì)量。隨著凍干菌苗取代液體菌苗，以及世界衛(wèi)生組織(WHO)卡介苗質(zhì)量控制規(guī)程在我國(guó)實(shí)施，由生產(chǎn)菌種不同造成疫苗質(zhì)量差異現(xiàn)象更為突出。為此，篩選并統(tǒng)一我國(guó)生產(chǎn)用卡介苗菌株成為生產(chǎn)研究部門(mén)迫切需要解決的問(wèn)題。中國(guó)藥品生物制品檢定所(中國(guó)食品藥品檢定研究院前身)于1956年開(kāi)始了這方面的研究工作，歷經(jīng)35年，先后對(duì)北京D1株、上海D2株、蘭州株、法國(guó)株、丹麥株、巴西株、日本株、蘇聯(lián)株、匈牙利株進(jìn)行比較研究，證明上海D2株在生物學(xué)特性、免疫原性、變態(tài)反應(yīng)原性和耐熱性等方面優(yōu)于其他菌株，且有良好的遺傳穩(wěn)定性，動(dòng)物保護(hù)效果佳。1992年衛(wèi)生部通知全國(guó)推廣使用丹麥2株(即上海D2株)。目前，我國(guó)兒童計(jì)劃免疫用卡介苗均由丹麥2株(BCG D2PB302)生產(chǎn)，采用統(tǒng)一的皮內(nèi)注射方式，年接種約1000萬(wàn)名兒童。接種卡介苗對(duì)降低我國(guó)兒童結(jié)核病發(fā)病率，降低兒童結(jié)核病死亡率效果明顯。我國(guó)生產(chǎn)用卡介苗菌株的研究項(xiàng)目榮獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

2.我國(guó)單細(xì)胞克隆BCG NIFDC 945 SⅢ菌株與成人免疫用卡介苗：卡介苗對(duì)結(jié)核病的免疫預(yù)防主要針對(duì)未感染人群，即新生兒，未被結(jié)核分枝桿菌(MTB)、環(huán)境分枝桿菌及卡介菌致敏的人群。目前，全球多個(gè)機(jī)構(gòu)對(duì)卡介苗預(yù)防結(jié)核病效果的再評(píng)估顯示，卡介苗預(yù)防結(jié)核病的作用可能被低估，亟待進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的大規(guī)模臨床驗(yàn)證[2]?？ń槊绫Ｗo(hù)效力的差異，可能與菌種長(zhǎng)期傳代導(dǎo)致的變異有關(guān)，這些變異可能影響疫苗的效力與產(chǎn)品均一性。鑒于此，中國(guó)食品藥品檢定研究院從我國(guó)1956年凍干的卡介苗菌種中經(jīng)單細(xì)胞克隆篩選，通過(guò)遺傳特性、動(dòng)物保護(hù)力等比較研究，獲得缺失區(qū)(region of deletions，RD)、插入序列及單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphisms，SNP)更少，并對(duì)動(dòng)物保護(hù)效果優(yōu)的單細(xì)胞克隆卡介苗生產(chǎn)用菌種[BCG NIFDC 945 SⅢ(CMCC94103)]，是國(guó)內(nèi)外迄今唯一的單細(xì)胞克隆卡介菌生產(chǎn)用菌種。由該菌種生產(chǎn)的疫苗擬用于我國(guó)未感染成人對(duì)結(jié)核病的免疫預(yù)防，目前已進(jìn)入臨床研究。

二、結(jié)核潛伏感染人群預(yù)防用疫苗

由于卡介苗的保護(hù)周期有限，同時(shí)對(duì)已感染人群無(wú)效，因此，單一使用卡介苗不能實(shí)現(xiàn)對(duì)所有人群的免疫預(yù)防。研制針對(duì)卡介苗初次免疫后的加強(qiáng)疫苗、針對(duì)結(jié)核潛伏感染人群用的疫苗等已成為國(guó)內(nèi)外結(jié)核病新疫苗研究界的共識(shí)。

1.結(jié)核潛伏感染人群預(yù)防用分枝桿菌無(wú)細(xì)胞疫苗：在預(yù)防結(jié)核潛伏感染者發(fā)病的免疫預(yù)防方面，我國(guó)學(xué)者采用高壓氣流剪切技術(shù)制備了無(wú)細(xì)胞滅活母牛分枝桿菌與恥垢分枝桿菌兩種疫苗。該類(lèi)疫苗集中了母牛分枝桿菌與恥垢分枝桿菌細(xì)胞壁的良好佐劑作用、菌體蛋白的抗原特異性及誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子的特點(diǎn)，并富含具有較強(qiáng)免疫活性的CpG DNA，同時(shí)選擇成形好的凍干輔劑制成凍干疫苗。通過(guò)工藝突破，解決了國(guó)外類(lèi)似制品菌體顆粒大、液體菌苗易成團(tuán)問(wèn)題，避免或減少了常規(guī)滅活菌苗注射后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提高了制品的安全性，并進(jìn)行了預(yù)防結(jié)核潛伏感染者發(fā)病的臨床研究。目前，母牛分枝桿菌疫苗已完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)，獲得了滿意結(jié)果(數(shù)據(jù)尚未公開(kāi))，是全球率先完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)的結(jié)核病疫苗。無(wú)細(xì)胞恥垢分枝桿菌滅活疫苗[3-4]，目前已完成Ⅱ期臨床研究(臨床批件號(hào)：2007L01220)，獲得兩項(xiàng)國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利(ZL 02130687.7，ZL 200510076631.2)。

2.結(jié)核潛伏感染人群預(yù)防用重組結(jié)核AEC/BC02疫苗：在結(jié)核潛伏感染預(yù)防用疫苗的研究方面，還涉及重組蛋白佐劑疫苗[1，5-7]，如重組結(jié)核AEC/BC02疫苗，此疫苗為我國(guó)自主研發(fā)。這些疫苗的抗原通常為重組的卡介苗缺失或能引起機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)的MTB表面的蛋白質(zhì)或分泌蛋白。重組蛋白本身免疫原性較弱，需輔以能增強(qiáng)免疫反應(yīng)的佐劑構(gòu)成疫苗。重組蛋白佐劑疫苗不限于結(jié)核潛伏感染者使用，同時(shí)也可作為初免用疫苗、初免-加強(qiáng)用疫苗。AEC/BC02由重組蛋白Ag85B與早期分泌靶抗原6-培養(yǎng)濾液蛋白10(ESAT6-CFP10)融合蛋白輔以自主研發(fā)的BC02(BCG CpG DNA combination adjuvants system 02)復(fù)合佐劑構(gòu)成，已進(jìn)入預(yù)防結(jié)核潛伏感染發(fā)病用的Ⅰ期臨床研究。

3.卡介苗接種后加強(qiáng)免疫疫苗：對(duì)應(yīng)卡介苗接種后維持結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性人群再次接種卡介苗活疫苗可能誘導(dǎo)產(chǎn)生較強(qiáng)的局部反應(yīng)，該類(lèi)人群不適合再次接種卡介苗、重組卡介苗或其他活菌類(lèi)疫苗。研究者嘗試采用于卡介苗接種后，采用2針次AEC/BC02疫苗加強(qiáng)免疫方式，觀察其對(duì)卡介苗接種后遠(yuǎn)期加強(qiáng)免疫的效果。結(jié)果顯示，AEC/BC02疫苗對(duì)卡介苗有很好的遠(yuǎn)期加強(qiáng)作用[8]。該模型采用卡介苗接種后54周進(jìn)行加強(qiáng)免疫，是迄今國(guó)內(nèi)外初免-加強(qiáng)時(shí)間間隔最長(zhǎng)的初免-加強(qiáng)用結(jié)核疫苗效力評(píng)價(jià)方式。

至今唯一完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)的初免-加強(qiáng)結(jié)核新疫苗MVA85A[9-10]，于卡介苗接種后4～6個(gè)月加強(qiáng)接種，2013年宣布試驗(yàn)失敗。該結(jié)果也提示研究者，卡介苗接種后短期內(nèi)加強(qiáng)可能無(wú)法體現(xiàn)加強(qiáng)疫苗的作用。

結(jié)核病免疫治療用制品

結(jié)核病化學(xué)治療一般需要應(yīng)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等3或4種抗生素，不良反應(yīng)大、治療周期長(zhǎng)、患者依從性差，是導(dǎo)致患者不按醫(yī)囑治療及發(fā)生耐藥的主要原因。根據(jù)全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果，我國(guó)結(jié)核病患者中超過(guò)70%為菌陰患者[11]。菌陰肺結(jié)核已成為我國(guó)結(jié)核病患病率下降緩慢的重要原因?？s短療程是降低肺結(jié)核患病率的一個(gè)重要手段。但迄今全球并沒(méi)有新的抗結(jié)核化學(xué)藥物用于縮短肺結(jié)核治療療程。同時(shí)，由對(duì)異煙肼和利福平耐藥的MTB菌株導(dǎo)致的耐多藥及廣泛耐藥結(jié)核病是結(jié)核病治療的全球難點(diǎn)，也是我國(guó)結(jié)核病患病率下降緩慢的原因。因此，開(kāi)發(fā)針對(duì)耐藥結(jié)核病的免疫治療藥物是結(jié)核病防控的需求。

一、結(jié)核病免疫治療用疫苗

我國(guó)研發(fā)的母牛分枝桿菌疫苗用途之一是可作為結(jié)核病輔助治療制劑。20世紀(jì)90年代，全國(guó)10個(gè)結(jié)核病防治單位組成全國(guó)臨床研究協(xié)作組，開(kāi)展母牛分枝桿菌疫苗聯(lián)合化學(xué)藥物以縮短初治肺結(jié)核療程與耐藥結(jié)核病輔助治療的免疫治療研究，該項(xiàng)研究獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

1.縮短療程研究：研究表明，母牛分枝桿菌疫苗與化療聯(lián)合，能明顯增強(qiáng)肺結(jié)核患者的細(xì)胞免疫功能，加快痰菌陰轉(zhuǎn)、病灶吸收及空洞關(guān)閉的速度，縮短初治肺結(jié)核2個(gè)月化療療程[12]。近期，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)該方案用于初治涂陰肺結(jié)核縮短療程完成了獨(dú)立的第三方驗(yàn)證。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心組織4個(gè)省8個(gè)縣按統(tǒng)一研究方案完成1600例初治涂陰肺結(jié)核患者縮短療程的臨床研究。患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組采用2H-R-Z-E/2H-R共4個(gè)月化療加6針次母牛分枝桿菌疫苗免疫治療；對(duì)照組采用2H-R-Z-E/4H-R共6個(gè)月常規(guī)化療。結(jié)果表明，兩組患者治療成功率分別為90.2%和85.9%，免疫治療4個(gè)月短程化療組在6個(gè)月末時(shí)肺部病變吸收情況可達(dá)到6個(gè)月治療方案同等的效果；免疫治療4個(gè)月短程化療組肺結(jié)核患者空洞吸收率高于6個(gè)月治療組。總體上，縮短療程組與6個(gè)月化療組治愈率分別為90.2%和85.9%，兩種治療方案具有等效性(文章待發(fā)表)。

2.輔助耐藥患者免疫治療：耐藥結(jié)核病治愈率低、死亡率高，是結(jié)核病防控工作面臨的重要挑戰(zhàn)，亟需新的、有效的治療方式。在傳統(tǒng)化學(xué)治療的基礎(chǔ)上，輔以免疫制劑不失為有意義的探索。而母牛分枝桿菌疫苗在這方面的應(yīng)用已有20年的歷史。

對(duì)耐多藥結(jié)核病患者進(jìn)行18個(gè)月化學(xué)治療，再輔以母牛分枝桿菌疫苗免疫治療6次的研究顯示，化療結(jié)合母牛分枝桿菌疫苗組6個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率為34.8%，單純化療組為4.3%；胸部X線攝影顯示病灶變化和空洞變化均優(yōu)于單純化療組。2年后，化療結(jié)合母牛分枝桿菌疫苗組的復(fù)發(fā)率為11%，而單純化療組復(fù)發(fā)率為50%。可見(jiàn)，母牛分枝桿菌疫苗可提高治療耐多藥結(jié)核病的療效[13-14]。另外，對(duì)耐多藥結(jié)核病患者的聯(lián)合治療顯示，治療組6個(gè)月末、9個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率均為77.8%,明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；治療組9個(gè)月末空洞閉合率為77.8%,明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。由此表明，母牛分枝桿菌疫苗與化療藥物聯(lián)用可提高耐多藥肺結(jié)核化療的療效[15]。

二、噬菌體生物治療

分枝桿菌噬菌體因能特異性裂解MTB，具有潛在的抗MTB效果，對(duì)耐藥結(jié)核病治療不失為一個(gè)重要研究方向。但迄今為止國(guó)際上尚無(wú)噬菌體成功治療結(jié)核病的報(bào)道，可能與所用噬菌體種類(lèi)和給藥途徑等有關(guān)。

我國(guó)學(xué)者對(duì)噬菌體治療結(jié)核病的關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行了一系列的深入探索[16-20]：在國(guó)內(nèi)首次分離了5株分枝桿菌噬菌體，明確其生物學(xué)特性、遺傳背景和宿主譜等；從國(guó)外引進(jìn)的12株分枝桿菌噬菌體，與自主分離的噬菌體一起構(gòu)建了MTB噬菌體庫(kù)，為結(jié)核病診療等研究提供了物質(zhì)基礎(chǔ)；首次在國(guó)內(nèi)使用激光共聚焦和掃描電鏡等技術(shù)，明確了噬菌體在巨噬細(xì)胞內(nèi)外的MTB的代謝規(guī)律，發(fā)現(xiàn)噬菌體對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)、外的MTB均有明顯的裂解作用；相比于多數(shù)藥物對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)的MTB作用微弱，噬菌體抗MTB具有明顯的優(yōu)越性；完成噬菌體增殖、凍干等系列制備工藝研究，為噬菌體成藥性研究奠定了制劑基礎(chǔ)；分別通過(guò)敏感和耐藥MTB感染動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，證實(shí)優(yōu)選的噬菌體對(duì)敏感和耐藥MTB均有明顯的殺滅效果，可明顯減輕感染豚鼠的結(jié)核病變程度和臟器荷菌量，并可改善受感染機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，協(xié)同巨噬細(xì)胞殺滅機(jī)體內(nèi)的MTB，為噬菌體作為新型抗結(jié)核藥物的研究奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

結(jié)核病免疫診斷試劑

通過(guò)特異性變態(tài)反應(yīng)原誘導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)是使用歷史悠久、用途廣泛的診斷試劑，不同種類(lèi)的產(chǎn)品可用于結(jié)核病輔助診斷，流行病學(xué)調(diào)查，卡介苗接種后的陽(yáng)轉(zhuǎn)考核，MTB、非結(jié)核分枝桿菌及真菌感染的鑒別診斷。

一、結(jié)核菌素類(lèi)產(chǎn)品

最早應(yīng)用于結(jié)核診斷的體內(nèi)診斷試劑是舊結(jié)核菌素(OT)。隨著提取工藝的發(fā)展，獲得了蛋白純度更高的結(jié)核菌素純蛋衍生物(PPD)，WHO于1951年建立了PPD國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)品(PPD-S)，繼而其他國(guó)家按此標(biāo)準(zhǔn)研制了本國(guó)使用的PPD。20世紀(jì)50年代，丹麥國(guó)立血清研究所受聯(lián)合國(guó)國(guó)際兒童基金會(huì)的委托生產(chǎn)了一大批PPD，即PPD-RT23，供全球各國(guó)使用。

中華人民共和國(guó)成立后，由北京和上海兩個(gè)生物研究所生產(chǎn)OT產(chǎn)品，少數(shù)地區(qū)延續(xù)使用到20世紀(jì)90年代。由于OT在質(zhì)量和使用上存在很大缺點(diǎn)，同時(shí)發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)用PPD取代了OT，而我國(guó)若選擇進(jìn)口PPD-RT23，則每年將支付上千萬(wàn)美元的費(fèi)用。在這種情況下，中國(guó)藥品生物制品檢定所于1976年開(kāi)展了國(guó)產(chǎn)PPD的研制工作。歷經(jīng)10余年，先后建立了我國(guó)人型-PPD(PPD-C)及卡介菌-PPD(BCG-PPD)兩個(gè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)品。并且，在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)品研制的過(guò)程中，對(duì)PPD的生產(chǎn)工藝進(jìn)行了改進(jìn)，能生產(chǎn)出純度更好的PPD。該工藝為我國(guó)目前PPD產(chǎn)業(yè)化的工藝基礎(chǔ)。我國(guó)目前已能自主生產(chǎn)TB-PPD與BCG-PPD，用于結(jié)核病的臨床診斷、卡介苗接種對(duì)象的選擇及卡介苗接種后的質(zhì)量監(jiān)測(cè)，該項(xiàng)研究獲衛(wèi)生部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)各一項(xiàng)。

二、重組MTB特異性變態(tài)反應(yīng)原

PPD應(yīng)用原理為遲發(fā)型細(xì)胞過(guò)敏反應(yīng)，即被致敏的個(gè)體再次接觸到相同的致敏物質(zhì)時(shí)，會(huì)釋放出多種可溶性淋巴因子，導(dǎo)致血管通透性增加，巨噬細(xì)胞在局部集聚、浸潤(rùn)，局部出現(xiàn)紅腫或硬結(jié)。但由于PPD所含的蛋白為卡介苗、非結(jié)核分枝桿菌、MTB均存在的交叉抗原，因此，其無(wú)法區(qū)分結(jié)核感染與卡介苗接種，在診斷結(jié)核病方面特異度差，尤其現(xiàn)在結(jié)核潛伏感染人群巨大，更加需要特異的診斷試劑。

γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)通過(guò)檢測(cè)MTB抗原特異性γ-干擾素水平，判斷體內(nèi)是否存在MTB，具有敏感度高、特異度好、不受卡介苗接種及非結(jié)核分枝桿菌感染的影響，也被推薦為結(jié)核潛伏感染的診斷方法。但是，因其對(duì)實(shí)驗(yàn)技術(shù)和條件要求較高，樣本檢測(cè)時(shí)限短，價(jià)格昂貴，難以實(shí)現(xiàn)高通量檢測(cè)，故不適于結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家的大規(guī)模篩查[21]。

我國(guó)人群普遍接種卡介苗，結(jié)核感染人群多，需要簡(jiǎn)便、特異、高通量的診斷方法。針對(duì)此現(xiàn)狀，我國(guó)學(xué)者開(kāi)始了尋找簡(jiǎn)便、特異診斷方法的研究[22-25]。作為一種新型的皮內(nèi)診斷試劑，重組相對(duì)分子質(zhì)量38 000蛋白的純度高，不良反應(yīng)低，但由于含有卡介苗與MTB共同的抗原，在特異度方面無(wú)法體現(xiàn)其優(yōu)越性[26]。重組相對(duì)分子質(zhì)量11 000蛋白選擇卡介苗特異性丟失的ESAT-6基因，觀察時(shí)間與TB-PPD 一致，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中具有良好的特異性，臨床試驗(yàn)顯示與體外IGRA檢測(cè)結(jié)果相近，一致性良好[27]。結(jié)核變態(tài)反應(yīng)原RP22，為重組融合蛋白ESAT6-CFP10，能鑒別MTB感染和卡介苗接種，非致病MTB只產(chǎn)生弱的皮膚反應(yīng)，有別于PPD對(duì)于卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)產(chǎn)生的假陽(yáng)性結(jié)果，已完成Ⅰ期臨床試驗(yàn)[28]。EC蛋白體內(nèi)診斷試劑，為重組ESAT6-CFP10融合蛋白，可有效鑒別MTB感染與卡介苗接種，甚至可以鑒別MTB活菌感染和滅活MTB致敏的豚鼠，臨床研究顯示了很好的安全性和有效性[29-30]，目前已完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)，與IGRA結(jié)果基本一致(數(shù)據(jù)尚未公開(kāi))，有望在不久的將來(lái)用于卡介苗接種與MTB感染的鑒別、結(jié)核病的臨床診斷，以及結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查。同時(shí)，EC與PPD聯(lián)用可有效區(qū)分免疫與感染狀態(tài)不同的人群，為目標(biāo)人群的免疫預(yù)防提供基礎(chǔ)。

三、MTB與非結(jié)核分枝桿菌、真菌鑒別用變態(tài)反應(yīng)原

結(jié)核病的免疫診斷還涉及與非結(jié)核分枝桿菌及真菌的鑒別診斷。在與非結(jié)核分枝桿菌鑒別診斷方面，我國(guó)建立了分枝桿菌胞內(nèi)菌純蛋白衍生物國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)品[批準(zhǔn)文號(hào)：(91)衛(wèi)生標(biāo)字0031]，可用于輔助環(huán)境分枝桿菌的感染診斷和相關(guān)制品的質(zhì)量控制。慢性肺型莢膜組織胞漿菌病是一種世界范圍內(nèi)流行的傳染性真菌病，是由傳染性真菌莢膜組織胞漿菌導(dǎo)致，與肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)很相似，特別是我國(guó)菌陰肺結(jié)核患者多，二者誤診率高。我國(guó)學(xué)者成功提取了高純度莢膜組織胞漿菌素純蛋白衍生物(P-HTPM；專(zhuān)利號(hào)：ZL201010577353X)，并以此為基礎(chǔ)，研究建立了P-HTPM皮膚試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、膠體金免疫層析試驗(yàn)(GICA)等3種鑒別診斷方法，并完成不同方法對(duì)慢性肺型莢膜組織胞漿菌病與結(jié)核病的鑒別診斷研究。結(jié)果表明：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，P-HTPM與國(guó)外參考品達(dá)到等效鑒別作用；ELISA和GICA兩種方法對(duì)MTB感染和莢膜組織胞漿菌感染動(dòng)物也有很好的鑒別效果[31-34]。P-HTPM皮膚試驗(yàn)診斷試劑的臨床研究已獲批準(zhǔn)，Ⅰ期臨床試驗(yàn)顯示其具有良好的人體安全性。該項(xiàng)研究填補(bǔ)了我國(guó)莢膜組織胞漿菌病與結(jié)核病鑒別診斷研究的空白。

展 望

結(jié)核病作為公共衛(wèi)生問(wèn)題是全球性的問(wèn)題，而我國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家，除采取有效的化學(xué)預(yù)防治療方法外，有效的免疫預(yù)防措施必不可少。針對(duì)我國(guó)結(jié)核高感染與卡介苗普遍接種現(xiàn)狀，需免疫預(yù)防人群的卡介苗免疫力維持狀態(tài)或結(jié)核感染狀態(tài)不同，即：人群中有未接種過(guò)卡介苗或接種過(guò)卡介苗后陰轉(zhuǎn)者、維持卡介苗特異性免疫反應(yīng)陽(yáng)性者或結(jié)核潛伏感染者，這三類(lèi)人群應(yīng)采用免疫功能與用途不同的3種疫苗(初免、初免-加強(qiáng)、潛伏感染用疫苗)。要達(dá)到上述目標(biāo)，首先必須建立簡(jiǎn)便有效的鑒別診斷技術(shù)，進(jìn)行人群免疫與感染背景的精確篩查，再對(duì)不同高危預(yù)防對(duì)象實(shí)施精準(zhǔn)免疫，構(gòu)建完整的結(jié)核病免疫預(yù)防體系，從而實(shí)現(xiàn)降低結(jié)核感染率的總體目標(biāo)。

目前，我國(guó)新型特異性好變態(tài)反應(yīng)原體內(nèi)診斷試劑研究的完成，實(shí)現(xiàn)了與PPD聯(lián)用有效鑒別分類(lèi)不同疫苗免疫狀態(tài)與感染狀態(tài)人群的目的。而不同人群適用的疫苗研究也在穩(wěn)步進(jìn)行，未感染人群用的初免疫苗、卡介苗免疫反應(yīng)維持人群用的加強(qiáng)疫苗已經(jīng)進(jìn)入臨床研究，潛伏感染用疫苗已完成臨床研究。同時(shí)，針對(duì)患者縮短療程用的免疫制劑也完成了第三方驗(yàn)證。相信在不久的將來(lái)，針對(duì)結(jié)核病免疫、預(yù)防、診斷的生物制品將獲得更多突破性成果，為探索我國(guó)結(jié)核病免疫預(yù)防策略提供技術(shù)支撐。在結(jié)核病免疫預(yù)防體系的框架下，有機(jī)結(jié)合應(yīng)用這些產(chǎn)品，將改變我國(guó)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)的現(xiàn)狀，也將為全世界終結(jié)結(jié)核的目標(biāo)提供中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)。