靜脈通路植入式給藥裝置（venous access port）又稱輸液港（port），是指植入皮下且長期留置在體內的一種中心靜脈通路裝置，由港體和輸注導管組成，用于反復靜脈輸注，如化療、腸道外營養(yǎng)和反復輸血等治療，特別是對長時間多療程的腫瘤患者尤其適用，具有減少穿刺次數、留置時間長、安全性高、患者生活質量高等特點[1]。我院腫瘤內科2018年4～6月共有100例腫瘤患者接受了植入輸液港，手術順利，導管通路順暢，皮囊位置準確，未出現(xiàn)氣胸、血胸，但術后短期內（＜3個月）共8例出現(xiàn)了因導管堵塞、感染、患者自身原因等而計劃外取港。鑒于此，我科在2018年7月啟動了“降低植入式輸液港計劃外取港”的質量持續(xù)改進方案：對4～6月計劃外取港的腫瘤患者根據取港原因進行相應分析并制定對應的護理策略，提出標準化護理流程；7～9月按照改進后的植入式輸液港標準化護理流程進行整改，獲得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料2018年4～6月因罹患惡性腫瘤收住院治療需植入靜脈輸液港的患者共100例，其中有8例計劃外取港（8.0%）：導管堵塞、感染、藥物因素各2例，導管斷裂、患者因素各1例。導管堵塞、感染、藥物因素（6例）占75%；患者因素（1例）占12.5%；導管斷裂（1例）與護理及患者均有關系，占12.5%；護理以及護患互動因素占75%。護理組把上述取港原因作為改進的標靶，分別采取對應的措施，建立植入式輸液港標準化護理流程。2018年7～9月收治的惡性腫瘤需植入靜脈輸液港患者100例實施標準化護理流程。

1.2 方法采用法國貝朗公司St301p型植入式給藥裝置。植入手術在DSA導管室進行。術前準備：清點手術器械，檢驗輸液港的通暢性和完整性，手術切口15cm范圍內常規(guī)消毒鋪巾，依據術前評估情況選擇靜脈穿刺點和港體植入部位，X線透視觀察導絲和導管的走向，頭端定位于上腔靜脈與右心房交界處。

1.3 植入式輸液港標準化護理流程

1.3.1 術前宣教和評估 術前宣教包括術前床位護士向患者及家屬詳細講述輸液港的優(yōu)缺點，根據患者病情植入該裝置的必要性和適應證；告知患者術中注意事項以及如何配合醫(yī)生植入，術后可能會發(fā)生的并發(fā)癥及相關預防與處置措施；植港后維護注意事項和維護支出[2]。然后護士采用一問一答的方式讓患者對上述內容進行應答，務必能復述宣教內容，確保植港后患者及家屬能密切配合相關護理以提高護患依從性。最后護患雙方簽署術前知情同意書及相關護理宣教單。

術前評估包括詢問病史、體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查。既往有無胸部放療史、外周及中心靜脈導管置入和靜脈血栓病史；近期有無使用抗凝藥和抗血管生成靶向藥；查看擬植港點皮膚的干燥、彈性、清潔、皮下脂肪厚度等情況及評估穿刺點和囊袋位置皮膚情況。做好相關書面記錄，方便醫(yī)生查閱、了解評估。

1.3.2 導管堵塞護理 護理人員沖管不當、患者遵醫(yī)行為差、靜脈血栓是導管堵塞的常見原因。在開始輸注藥物前，先檢查植入點有無紅腫、滲液等現(xiàn)象及同側靜脈是否有紅斑、漏液并觸摸港體輪廓有無翻轉。每次使用輸液港之后或連續(xù)4周不使用時，必須先用10ml的0.9%氯化鈉溶液進行脈沖沖管，再用5ml稀釋肝素鈉（100U/ml）正壓封管。不相容的藥物不能同時或相繼使用，應該在使用不同藥物之間用10ml的0.9%氯化鈉溶液沖洗導管內殘留的藥物。特別要注意在使用一些極易沉淀的藥品或抗凝劑時以及采血或輸血后，都要謹防導管阻塞。如果系統(tǒng)使用肝素，則需先用0.9%的氯化鈉溶液對系統(tǒng)單獨清洗，以防止其他藥物與肝素發(fā)生反應，形成沉淀而發(fā)生堵塞。在出現(xiàn)輸液受阻或輸液港導管路徑周圍出現(xiàn)水腫時，應懷疑裝置是否發(fā)生故障。用≥10ml的注射器吸取2ml血液并注射5ml的氯化鈉溶液，以確保輸液港通暢，如不能吸出血液，可緩慢注入2ml 0.9%的氯化鈉，如有明顯阻力或港體和導管通路周圍出現(xiàn)水腫，有可能是油脂蓄積造成的堵塞，可向導管注入2ml的70%酒精以助于溶解；礦物質沉淀引起的堵塞，可向導管注入2ml的0.1mol/L微劑量鹽酸；如果酒精及微劑量的鹽酸不能解決堵塞，可在DSA導管室里注入對比劑來檢查輸液港通路的完整性。

1.3.3 感染護理 嚴格遵循無菌操作觀念，按照外科消毒要求用高效碘局部消毒。穿刺時應鋪無菌巾，戴無菌手套，消毒范圍10cm×12cm；連續(xù)使用輸液港時紗布敷料每隔一日更換，無損傷針和透明敷料及輸液接頭每周更換；輸液接頭受損、污染或經接頭采血后要隨時更換[3]。

1.3.4 患者因素 為實現(xiàn)輸液港的標準化護理，給每例輸液港患者發(fā)放檔案手冊，封面上包括患者姓名、住址、護患雙方聯(lián)系電話及植入日期。內容頁包括輸液港介紹、術后指南及注意事項，如叮囑患者植入側手臂不提重物，不打籃球，不使用單杠等大臂力的活動[4]。若輸液座部位局部出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等情況應及時回醫(yī)院，提醒患者每4周回醫(yī)院沖管、封管維護。

1.3.5 導管斷裂的護理 隨著使用時間延長，破裂的危險也隨著導管的材料、路徑和進入血管的位置而變化。若患者須抬高手臂才能使輸注通暢，出現(xiàn)抽血及輸液困難、鎖骨下疼痛或輸液時發(fā)生腫脹，心悸或胸部不適等癥狀提示導管可能已經破裂。此時任何有夾閉綜合征征象后，立即行造影檢查拆除輸注導管。

1.3.6 藥物因素 抗血管生成靶向藥能治療多種惡性腫瘤，但出血、血管栓塞的不良反應不容忽視。本研究4～6月患者中有2例因后期使用貝伐單抗后出現(xiàn)了輸液座周圍組織液滲出的副反應而導致計劃外取港。所以之后的治療中對這一副反應高度重視并不斷探索完善，為患者提供積極的治療方案。

1.4 統(tǒng)計學方法數據分析采用SPSS 22.0軟件，計數資料用率表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2018年7～9月實行植入式輸液港標準化護理流程后，100例中共有2例（2.0%）計劃外取港，其中患者因素、導管斷裂各1例。實施標準化護理流程前后取港率對比（8.0% vs 2.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

植入式靜脈輸液港不僅使腫瘤患者的靜脈通路問題得以解決，而且明顯減輕患者的痛苦，提高醫(yī)療及護理安全。但如果植港后護理不當及護患交流、宣教不到位，會影響輸液港的留置時間和使用效果。植港后的護理及維護不當引起導管堵塞、局部感染等并發(fā)癥導致計劃外取港，給患者帶來經濟負擔和心理打擊。因此，植入后應統(tǒng)一建立一整套完善的維護流程，不斷提高護士對輸液港的維護技能，同時提高護患交流和宣教能力，使廣大患者受益[5]。本研究通過分析2018年4～6月收治的100例惡性腫瘤需植入靜脈輸液港患者，發(fā)現(xiàn)8例因為導管堵塞、感染、患者自身等原因而出現(xiàn)計劃外取港，需要取港甚至再次植入輸液港。分析原因后，我們認為這主要是護理不當及護患互動不夠導致，所以護理組把上述取港原因作為改進的標靶，分別采取相應的措施，建立了植入式輸液港的標準化護理流程。針對相關原因，我們從以下方面進行分析并且建立相關的植入式輸液港標準化護理流程：①術前評估宣教要充分；②護理導管需要充分與患者交流并根據護理經驗預防導管堵塞；③嚴格遵守無菌操作以避免感染；④反復交流并充分告知患者注意事項，避免因患者原因導致取港；⑤患者發(fā)生不適時要及時與醫(yī)務人員聯(lián)系，以便排除導管斷裂；⑥靶向藥物的應用需要引起重視。

通過本研究護理組制定了植入式輸液港護理常規(guī)、植入式輸液港使用和維護流程圖同質化管理、植入式輸液港并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及預防和處理規(guī)范，統(tǒng)一規(guī)范護理人員的操作，最終實現(xiàn)了標準化的輸液港護理流程，為患者長期、安全地使用輸液港做出了積極、有意義的探索；實施植入式輸液港的標準化護理流程明顯降低了患者計劃外取港率，由實施前的8.0%降至實施后的2.0%，臨床效果顯著。

綜上所述，術前充分地評估和宣教以及護患之間充分交流對減少計劃外取港的發(fā)生意義重大。所以，在未來的護理工作中還需要不斷完善植入式輸液港的標準化護理流程，更好地預防、宣教及交流。