喬紅麗 馮正權(quán) 柴可群

惡性腫瘤是臨床常見的一種心身疾病。情志異?？纱龠M(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展，腫瘤亦可直接影響患者性格、情感、意志、記憶、思維和感知覺等而導(dǎo)致情志疾病[1]。惡性腫瘤合并情志疾病中最常見的三種情況包括焦慮抑郁狀態(tài)、睡眠障礙、譫妄狀態(tài)，與患者的性別、年齡、教育背景、醫(yī)學(xué)素養(yǎng)、臨床癥狀、治療相關(guān)不良反應(yīng)、終末期內(nèi)環(huán)境紊亂及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等相關(guān)[2]，分別歸屬于中醫(yī)“郁證”“不寐”“癲狂”等范疇，與心、肝膽、腎等臟腑密切相關(guān)。臨床遣方用藥時(shí)，在調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)的同時(shí)兼顧調(diào)暢情志，可有效提高患者生活質(zhì)量及治療依從性，以保障腫瘤綜合治療方案的順利實(shí)施。

1 惡性腫瘤合并情志疾病

1.1 情志異常導(dǎo)致腫瘤 《靈樞經(jīng)·百病始生》曰：“內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六腑不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成也?！庇涊d了情志異?？蓪?dǎo)致腫瘤。陳言“三因?qū)W說”指出喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情過極乃疾病內(nèi)因，因其“先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體”。不良情緒刺激長(zhǎng)期存在，可致氣機(jī)逆亂，肝失疏泄條達(dá)，氣血循行不暢，氣滯血瘀；肝郁脾虛，水濕失于運(yùn)化，聚濕生痰，氣滯血瘀痰阻，郁生熱毒，諸邪膠結(jié)日久，則生癌腫。楊棟和張培彤[3]認(rèn)為，愁和憂為誘發(fā)惡性腫瘤最重要的兩種情志，不良情緒刺激通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)而抑制免疫系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致機(jī)體免疫監(jiān)視及免疫殺傷能力減弱。楊永和王笑民[4]認(rèn)為，心神之變是癌毒發(fā)生的始動(dòng)和促進(jìn)因素，元神之變、異常情志及過度欲望均與癌毒有關(guān)。不能較好宣泄和表達(dá)內(nèi)心情感而經(jīng)常壓抑自己，是女性乳腺癌患者的典型特征[5]。據(jù)報(bào)道，承受精神刺激的女性發(fā)生乳腺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度高達(dá)3 倍左右，在乳腺發(fā)育前遭受精神刺激的相對(duì)危險(xiǎn)度可增加6.5 倍[6-7]。

1.2 腫瘤導(dǎo)致情志異常 《景岳全書》曰：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也?！敝赋黾膊】蓪?dǎo)致情志異常。初診腫瘤時(shí)患者常感恐慌、焦慮、抑郁和無助，由于醫(yī)學(xué)素養(yǎng)欠缺，部分患者和家屬可能盲目相信偏方或特效藥而耽誤病情。腫瘤的主要治療手段包括手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌、靶向、免疫和中醫(yī)藥等，除旨在緩解患者臨床癥狀及改善腫瘤微環(huán)境的中醫(yī)藥外，其他治療手段在延長(zhǎng)患者生存期的同時(shí)，可能帶來一些不良反應(yīng)，如形象受損、肢體功能障礙、心肺功能下降等，成為患者焦慮抑郁的癥結(jié)所在。腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致的腦轉(zhuǎn)移，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，腫瘤晚期臟器功能衰竭、肝性腦病、肺性腦病等可導(dǎo)致譫妄；癌性疼痛，截癱，褥瘡，水腫，頑固性便秘，胸腹腔積液，局部腫瘤潰爛，對(duì)治療療效的過高期望，長(zhǎng)期治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，家屬及陪護(hù)照顧不周等，均可使患者產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，可影響睡眠。契合于中醫(yī)因病致郁理論，肝郁、脾虛是病機(jī)轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵，過程中生痰生濕生瘀，終致心神受擾、情緒不寧、魂不守舍[7]。

2 中醫(yī)臨床思路

2.1 非藥物治療手段 根據(jù)患者情況，可適當(dāng)選用心理干預(yù)、音樂放松、教育引導(dǎo)、體育鍛煉、針灸推拿、貼敷、飲食療法等[7]。春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期即有心理治療理念萌芽的記載，如“見素抱樸，少思寡欲”，“祝告祈形禱”及“開導(dǎo)詛咒”等[1]。歷代醫(yī)史文獻(xiàn)亦記載有移念、勸慰開導(dǎo)、見習(xí)見聞、靜志寧神、音樂療法等[1]?，F(xiàn)代醫(yī)護(hù)在惡性腫瘤合并情志疾病相關(guān)癥狀的非藥物治療方面做了諸多研究。熊墨年等[8]采用三元逆轉(zhuǎn)法（心理疏導(dǎo)、郭林氣功、群體康復(fù)活動(dòng)）聯(lián)合規(guī)范抗腫瘤治療，通過觀察漢密頓抑郁量表（HAMD）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）及T 淋巴細(xì)胞亞群、自然殺傷（NK）細(xì)胞抗腫瘤活性測(cè)定等指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示觀察組抑郁情緒、入睡困難、精神及軀體性焦慮、能力減退感及絕望感等改善顯著，睡眠輕淺、早醒、工作和興趣、全身癥狀、疑病及自卑感等有所改善；對(duì)照組只有工作和興趣、疑病有所改善；觀察組QOL、T 淋巴細(xì)胞亞群有所提高，對(duì)照組變化不明顯；NK 細(xì)胞活性觀察組無顯著差異，對(duì)照組則下降。廖娟等[9]采用中醫(yī)五行音樂聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松操（PMRT）干預(yù)腫瘤患者焦慮抑郁狀態(tài)，與PMRT 對(duì)照，治療8 周，觀察組在煩惱、坐立不安、愉快感、憧憬未來等情況的改善優(yōu)于對(duì)照組。韓燕等[10]發(fā)現(xiàn)，八段錦可明顯改善乳腺癌患者術(shù)后的焦慮情緒，使血清相關(guān)焦慮蛋白陽(yáng)性率下降。唐衛(wèi)紅等[11]發(fā)現(xiàn)，五行音樂配合太極拳可有效改善癌癥患者心理健康狀況。陳軍[12]采用針灸治療腫瘤后抑郁，治療組以針刺辨證取穴，聯(lián)合艾灸足三里、關(guān)元，與口服帕羅西汀片對(duì)照，4 周后HAMD 評(píng)分較治療前下降明顯，6 周后兩組HAMD減分率有顯著差異，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 中醫(yī)辨證論治

2.2.1 焦慮抑郁狀態(tài) 腫瘤患者焦慮抑郁狀態(tài)是由腫瘤診治及其合并癥等導(dǎo)致患者失去個(gè)人精神常態(tài)的病理情緒反應(yīng)[13]。文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤患者最常見的不良情緒是焦慮和抑郁，兩者常合并存在，50%～70%腫瘤患者會(huì)同時(shí)伴有焦慮與抑郁[14]。中醫(yī)將其歸屬于“郁證”，癥見心緒不佳、胸悶脅脹，善哭易怒，咽部異物感等?！额愖C治裁·郁證》曰：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必傷血，終乃成勞?！敝赋鲇糇C日久可致正氣虧虛。其病因?yàn)榍橹舅鶄?，病位在肝，累及心、脾。其主要病機(jī)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)、臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，治宜理氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)、易性怡情。臨床將郁證分型為肝氣郁結(jié)、氣郁化火、痰氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)、心脾兩虛、心腎陰虛，分別治以柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、半夏厚樸湯、甘麥大棗湯、歸脾湯、天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸等加減[15]。惡性腫瘤合并情志疾病的遣方用藥有其特殊性，應(yīng)在中醫(yī)辨證論治腫瘤的基礎(chǔ)上兼顧情志，故多在藥物加減上體現(xiàn)治法?；▽毥餥16]重視調(diào)治心、肝、脾，抑郁者憂愁傷肝，肝木乘土，則肝氣郁結(jié)、脾胃不和，常用柴胡、白芍、綠萼梅、香附、郁金、延胡索、八月札、川楝子等；肝郁化火用黃芩、桑葉、茵陳、青蒿、丹皮等；健脾選太子參、茯苓、炒白術(shù)、薏苡仁等；和胃降逆用旋覆花、代赭石、姜半夏、姜厚樸、木香、陳皮、生姜等；并佐以阿膠、枸杞子、生地黃等滋陰養(yǎng)肝。柴可群[17]則在腫瘤辨證基礎(chǔ)上，配合疏肝解郁之逍遙散、柴胡疏肝散加減以緩解乳腺癌患者術(shù)后、放化療后的緊張、壓抑情緒；以郁金、百合、遠(yuǎn)志、八月札、合歡皮等配合四君子湯、歸脾湯等調(diào)暢情志、扶正祛邪，緩解康復(fù)姑息治療階段患者恐慌及無奈等情緒。

2.2.2 睡眠障礙 睡眠障礙是指睡眠質(zhì)量或過程異常，或睡眠-覺醒周期紊亂[18]。據(jù)報(bào)道，腫瘤患者睡眠障礙發(fā)生率52.6%～67.4%，約為普通人群的2 倍[19-20]。中醫(yī)將其歸屬于“不寐”，癥見入睡困難、寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒、醒后不能再寐，甚則徹夜不眠。人之寤寐，由心神控制，營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)運(yùn)作合宜，則寤寐如常。腫瘤患者常因飲食、勞倦、憂思及病后、年邁體虛等，而心神不安，神不守舍，故不寐。其病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交，即陰虛不能納陽(yáng)，陽(yáng)盛不得入陰。病位在心，累及肝、脾、腎。治宜瀉實(shí)補(bǔ)虛、調(diào)整臟腑陰陽(yáng)。臨床將不寐分型為肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛，分別治以龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、歸脾湯、六味地黃丸合交泰丸、安神定志丸合酸棗仁湯等加減[15]?；▽毥餥16]認(rèn)為失眠心悸、心煩多夢(mèng)、心神不安等多由心脾兩虛所致，治宜心脾兩調(diào)，臨床選用太子參、黃芪、茯苓、炒白術(shù)健脾益氣，阿膠、白芍養(yǎng)血，枳殼、綠萼梅疏肝理氣，膽南星溫膽寧神，遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁安神養(yǎng)心，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，炒谷麥芽健脾消食，大棗、生姜、甘草和中，諸藥益氣健脾養(yǎng)血以培本，養(yǎng)心安神與鎮(zhèn)驚安神并重，佐以溫膽寧神，臨床療效較好。

2.2.3 譫妄狀態(tài) 譫妄以急性發(fā)作的注意力和認(rèn)知紊亂為基本特征，以注意力不集中，思維不連貫，意識(shí)、感知覺、記憶力、精神運(yùn)動(dòng)及情感障礙，睡眠-覺醒周期紊亂為典型癥狀，多表現(xiàn)為晝輕夜重[21]。譫妄狀態(tài)是腫瘤晚期及終末期常見的精神癥狀之一[22]。其成因比較復(fù)雜，可能是腫瘤對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接影響，也可能是疾病或治療包括藥物、電解質(zhì)代謝紊亂、副腫瘤綜合征、臟器功能衰竭、感染、既往存在認(rèn)知障礙或癡呆等的間接影響[22]。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“癲狂”。癲病癥見精神抑郁、表情淡漠、沉默癡呆、語(yǔ)無倫次、靜而多喜等，狂病則癥見精神亢奮、狂躁不安、喧擾不寧、罵詈毀物、動(dòng)而多怒等，二者可交替出現(xiàn)。病位在心、肝，累及脾、胃、腎。病理因素以氣、痰、瘀、火為主。初期治宜疏肝解郁、暢達(dá)神機(jī)、豁痰降火、通竅化瘀；后期治宜補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血滋陰、調(diào)整陰陽(yáng)。癲證可為痰氣郁結(jié)、心脾兩虛型，分別治以逍遙散合順氣導(dǎo)痰湯、養(yǎng)心湯合越鞠丸等加減，將狂證分型為痰火擾神、痰熱瘀結(jié)、火盛陰傷，分別治以生鐵落飲、癲狂夢(mèng)醒湯、二陰煎合琥珀養(yǎng)心丹等加減[15]。腫瘤患者譫妄狀態(tài)多見兩目晦暗，目無神采，面色無華，意識(shí)模糊，精神萎靡，手撒尿遺，骨枯肉脫，形體羸瘦，屬于失神之精虧神衰的表現(xiàn)[23]。此時(shí)，患者處于腫瘤終末期，可能合并消化道出血、腸梗阻、意識(shí)障礙、胃潴留等情況，無法接受中藥干預(yù)。

2.3 驗(yàn)案舉隅 曹某某，女性，46 歲，職員，2017 年12 月因“月經(jīng)不規(guī)律”至外院就診，完善檢查提示“子宮多發(fā)肌瘤”，行子宮全切術(shù)，術(shù)后病理示“子宮內(nèi)膜樣癌I 級(jí)，浸潤(rùn)淺肌層”，再予手術(shù)切除雙側(cè)卵巢，術(shù)后病理未見腫瘤轉(zhuǎn)移，未予特殊治療。術(shù)后出現(xiàn)焦慮及失眠，至柴可群教授處就診。首診案：時(shí)感焦慮，脾氣急躁，潮熱陣作，夜寐差，入睡困難，偶有徹夜難眠，上肢酸痛，疲乏，胃納可，二便正常，舌質(zhì)淡、稍暗，苔白膩，脈細(xì)。辨其病機(jī)屬脾虛痰濕，兼夾肝郁，治宜健脾化痰、疏肝解郁，選逍遙散方加減：柴胡12g，當(dāng)歸30g，赤芍15g，太子參、桂枝各30g，炒僵蠶、黃柏各12g，芡實(shí)30g，淡竹葉、制遠(yuǎn)志各12g，石菖蒲15g，淫羊藿30g。7 劑。服藥后復(fù)診，患者癥狀改善，情緒狀態(tài)較前好，焦慮及脾氣急躁有所改善，夜寐時(shí)間延長(zhǎng)，無徹夜難眠，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)。考慮痰濕之象較前好轉(zhuǎn)，原方基礎(chǔ)上減化痰之品，酌加健脾補(bǔ)腎之味，擬方：柴胡12g，當(dāng)歸30g，赤芍15g，太子參、山藥、桂枝各30g，黃柏、佩蘭各12g，淫羊藿、首烏藤各30g。14 劑。服藥后復(fù)診，患者伴感冒癥狀，偶有低熱，無惡寒，咽痛，干咳少痰，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。在健脾疏肝主導(dǎo)下酌加清熱解表之品：柴胡12g，當(dāng)歸30g，赤芍15g，太子參、山藥、桂枝各30g，黃柏12g，淫羊藿30g，淡豆豉6g，百合12g，蒲公英21g。14 劑。患者目前仍堅(jiān)持服用中藥，焦慮情緒控制尚可，且睡眠規(guī)律。

3 小結(jié)與展望

情志在腫瘤的全程管理方面尚未得到應(yīng)有的重視，仍有許多工作要開展。首先，在腫瘤的預(yù)防宣傳上，除強(qiáng)調(diào)不良生活習(xí)慣、環(huán)境污染、有害物質(zhì)接觸等的危險(xiǎn)性外，應(yīng)重視長(zhǎng)期存在焦慮抑郁、緊張消沉等不良情緒的作用[3]；其次，應(yīng)對(duì)中醫(yī)古籍進(jìn)行更深層次的研究，對(duì)近現(xiàn)代名中醫(yī)治療情志疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)加以歸納總結(jié)，并藉此研制部分切實(shí)有效的中成藥，用于臨床推廣；再次，各大腫瘤?？漆t(yī)院應(yīng)逐漸設(shè)置心理社會(huì)腫瘤學(xué)科或支持治療學(xué)科負(fù)責(zé)院內(nèi)患者及家屬的精神心理服務(wù)，腫瘤相關(guān)科室應(yīng)積極建立和精神衛(wèi)生科室的合作，并根據(jù)病區(qū)情況定期進(jìn)行精神衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，提高對(duì)腫瘤患者情志疾病的識(shí)別和處理能力[2]；從次，重視引起情志異常的原因，如與臨床癥狀及治療相關(guān)不 良反應(yīng)有關(guān)，應(yīng)盡力解決相關(guān)問題，同時(shí)注重人文關(guān)懷，患者就診期間醫(yī)護(hù)人員的安慰、鼓勵(lì)與關(guān)懷均有利于腫瘤的治療和恢復(fù)；最后，研究者應(yīng)當(dāng)重視干預(yù)性研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性，提高證據(jù)級(jí)別[24]，在機(jī)制研究中，動(dòng)物模型難以模擬惡性腫瘤合并情志疾病的人體內(nèi)環(huán)境，或許將重點(diǎn)放在對(duì)人體血樣進(jìn)行組學(xué)研究及大數(shù)據(jù)分析上，可得到較好的研究成果。