張金霞 張永華

失眠是臨床最常見的一種睡眠障礙，失眠可能會(huì)引起生活質(zhì)量下降、社會(huì)功能損害、職業(yè)功能降低、慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。失眠歸屬于中醫(yī)“目不瞑”“不得眠”“不寐”“不眠”“不得臥”等范疇。張永華教授是浙江省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)內(nèi)科臨床與科研工作30 余年。張老師尊重經(jīng)典，并借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新概念、新理論，從全新的角度來闡釋和治療不寐，臨床收效頗佳。筆者有幸跟隨張老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 先天稟賦，人各有異

張老師治療不寐，尤其重視患者的先天稟賦。張景岳在《類經(jīng)》中言：“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也。”說明稟賦來源于先天父母，是個(gè)體相對(duì)穩(wěn)定的、固有的特性，不受后天因素的影響，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的遺傳有相似之處。

張老師認(rèn)為，因受到六淫、七情、飲食勞倦，以及現(xiàn)代社會(huì)、家庭等多種因素的影響，在疾病的整個(gè)過程中，證候表現(xiàn)變化多端，真象假象錯(cuò)綜復(fù)雜。唯有先天稟賦來源于父母，并不隨證候的變化而變化，相對(duì)穩(wěn)定，但因氣候、地域等自然條件的差異，父母情緒、飲食迥異等，以至母體胎孕期間內(nèi)外環(huán)境不同，造成人的生理特點(diǎn)各不相同，稟賦有差異，而疾病整個(gè)發(fā)生、發(fā)展過程是以稟賦體質(zhì)為基礎(chǔ)，因此，辨證時(shí)應(yīng)先辨先天稟賦。

張老師認(rèn)為，不寐的稟賦體質(zhì)主要有痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、火盛質(zhì)、氣郁質(zhì)、膽虛質(zhì)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，現(xiàn)代社會(huì)飲食結(jié)構(gòu)的改變，體力活動(dòng)的減少，母體及父體易有痰濕壅滯，且母體孕期過食肥甘厚味，傷及脾陽(yáng)，津液運(yùn)化失司而痰濕凝聚，造成胎體即有痰濕。痰濕質(zhì)者常體形肥胖，面如圓月，腹部肥滿松軟，身重乏力，汗出黏膩，痰多，舌苔厚膩。陰虛質(zhì)的形成主要與先天腎陰不足有關(guān)，致精、津、液虧少形成以陰虛內(nèi)熱為主要特征的一種病理體質(zhì)狀態(tài)。陰虛質(zhì)者素體內(nèi)熱，形體消瘦，五心煩熱，頭發(fā)稀疏，皮膚干枯，口干煩渴。火盛質(zhì)者生來急躁易怒，面紅目赤，聲高語(yǔ)急，便干溲赤，多與母體喜食辛辣，脾性急躁有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，S-相位激酶相關(guān)蛋白2 與氣郁質(zhì)有關(guān)，說明先天稟賦有氣郁質(zhì)，臨床上此類患者以女性為主，遇事易多思多慮，唉聲嘆氣[2]。唐·孫思邈的《備急千金要方》謂：“治大病虛煩不能眠，此膽虛故也，宜服溫膽湯?！辈幻禄颊咧胁环δ懱撜撸阁w孕期若受精神刺激，膽郁而不達(dá)，氣機(jī)升降失常，膽失疏泄可導(dǎo)致胎體先天膽虛。

2 四診合參，望診為先

《醫(yī)門法律》說：“望聞問切，醫(yī)之不可缺一?！钡F(xiàn)在很多醫(yī)家診脈辨舌甚是精微，重視臨床的檢驗(yàn)、檢查，忽略望診的其他內(nèi)容。張老師在診病時(shí)，從患者進(jìn)入診室即對(duì)其行走姿勢(shì)、行為舉止、體型、神態(tài)、氣色，再到臉型、眼神、耳垂等進(jìn)行望診，尤其是不寐者，通過望診可發(fā)現(xiàn)患者的心理狀態(tài)，推斷病因。最初的望診可以給醫(yī)者提供第一手臨床資料，而且也為醫(yī)者辨證、辨稟賦、制定治則及遣方用藥提供基礎(chǔ)依據(jù)。

中醫(yī)將人體體質(zhì)形態(tài)劃分為陰臟人、陽(yáng)臟人、平臟人三種類型。陰臟人矮胖頸粗，陽(yáng)氣弱陰氣旺，易從陰化寒；陽(yáng)臟人瘦長(zhǎng)肩窄，陰氣虧陽(yáng)氣旺，易從陽(yáng)化熱；平臟人則氣血調(diào)和，陰陽(yáng)平衡[3]。張老師認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，雖然豐富了望診內(nèi)容，擴(kuò)大了望診范圍，補(bǔ)充了傳統(tǒng)望診的不足，如B 超、X 線、CT、磁共振等，可以使醫(yī)者對(duì)患者內(nèi)在臟器觀察更加直觀，但人體的內(nèi)外是相聯(lián)系的，體內(nèi)發(fā)生病變，必然會(huì)反應(yīng)到體表，傳統(tǒng)的望診依然可以“見微知著”，推斷五臟六腑的功能狀態(tài)。如不寐者入診室，形圓體碩，面若滿月，目呆耳肥，步緩行慢，聲低語(yǔ)少，喜靜懶動(dòng)，舌淡苔膩，多從痰濕，張老師多予溫膽湯可取得顯效；而形瘦體長(zhǎng)，面紅目赤，聲高語(yǔ)強(qiáng)，站立不安，舌紅苔黃，多從火盛，張老師擅用龍膽瀉肝湯或朱砂安神丸加減。

3 無火不失眠

張老師在治療不寐方面有獨(dú)到的見解，認(rèn)為該病病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，但“火”是重要的病理因素，故提出“無火不失眠”之說。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“陰虛則內(nèi)熱，陽(yáng)盛則外熱?！睆埨蠋熍R證對(duì)“火”邪，首分“實(shí)火”與“虛火”。“火由內(nèi)生”，“五臟皆有不寐”，五臟情志過極或臟腑氣機(jī)過旺，則易化火成邪，火邪日久傷津耗液，又會(huì)致陰虛。如從心而論，人之寐寤，心神控制，但“心屬火”，“心為火藏”，火欠常，無論從實(shí)從虛，終以擾動(dòng)神之本府而失眠，張老師擅用黃連、黃芩、山梔；從肝而論，《張氏醫(yī)通》提出“人……寐則魂藏于肝，虛勞之人……魂不藏，故不得眠”，說明肝在不寐中的地位。肝為剛臟，肝氣、肝陽(yáng)常有余，肝陰、肝血常不足，張老師認(rèn)為，情志所傷，多化火傷陰，使魂無所舍，則白晝心神不安，夜間則不寐，擅用龍膽瀉肝湯，常以鉤藤、夏枯草、柴胡清肝瀉火以鎮(zhèn)心安神；從脾論治，脾虛無以運(yùn)化則津液內(nèi)停、痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)而化熱，張老師從“痰”論治，擅以“溫膽湯”為基礎(chǔ)化裁，膽怯、心煩者以“柴芩溫膽湯”，痰熱擾心者以“黃連溫膽湯”多能取得療效；從腎而論，“腎為水火之宅”，腎水虧于下而不能斂心之火可引起失眠，張老師擅用清骨散，如知母、黃柏、生地等，對(duì)于命門之火不守其位引起的不寐，常以少量肉桂“導(dǎo)龍入海，引火歸元”。

張老師尤其指出，不寐病因多歸咎情志、勞倦、飲食所傷等。臨證時(shí)，對(duì)于不寐日久者，鮮有純寒純涼之證，常為寒熱夾雜，脾胃失運(yùn)、邪在中焦、胃失和降之寒熱錯(cuò)雜型不寐多見，張老師常寒熱并用，使氣血調(diào)和，以半夏瀉心湯辛開苦降，平調(diào)寒熱。

4 調(diào)陰陽(yáng)、顧脾胃、重情志

《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)，則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛；不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑?！比胍龟?yáng)氣漸歸于里，與陰相合，人體興奮降低，進(jìn)入休息睡眠，如果陽(yáng)氣太盛或陰氣過虛，則陽(yáng)不入陰，陰不能斂陽(yáng)，就會(huì)使人體處于興奮狀態(tài)，不易入睡。因此，陰陽(yáng)不交，陽(yáng)不入于陰是不寐的總病機(jī)。所以張老師在治療不寐時(shí)重在調(diào)陰陽(yáng)。張老師認(rèn)為，不寐的病因無論內(nèi)生、外感，病性無論虛實(shí)，病理因素?zé)o論是否兼見氣郁、痰濕、瘀血、水飲等，不寐總歸為氣血津液失調(diào)，進(jìn)而造成臥則陽(yáng)不入里，陰不斂陽(yáng)的陰陽(yáng)失衡，治療時(shí)陽(yáng)盛不入陰則制陽(yáng)斂陰，擅用梔子、黃連、黃芩等；陰虛火旺則扶陰制陽(yáng)，常用生地黃、玄參、知母、麥冬等；上越之火應(yīng)引火回元，如肉桂、牛膝等；即使沒有明顯的寒熱表象，也應(yīng)酌加扶陰制陽(yáng)之品，從而達(dá)到平調(diào)寒熱、陰平陽(yáng)秘，常用左金丸、半夏瀉心湯。

“脾胃為后天之本”，張老師在診療時(shí)尤注重患者脾胃，常詢問胃納、大便、脘腹痞脹等情況。其認(rèn)為，先天稟賦已定，而脾胃為氣機(jī)升降之樞，邪犯機(jī)體或正氣不足之時(shí)，常會(huì)涉及脾胃病機(jī)而發(fā)病。很多患者常服食藥物日久，而安神之藥多有寒涼之性，或?yàn)橘|(zhì)地沉重的礦石藥物，易致脾胃損傷，所以要時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃。研究證明，由于腦-腸軸的存在，情緒、睡眠等可影響胃腸道感覺、運(yùn)動(dòng)、分泌[4]，也說明在治療不寐時(shí)，應(yīng)顧護(hù)脾胃。張老師在辨證的基礎(chǔ)上，脘腹痞脹者，加用枳殼、木香、厚樸理氣消痞；反酸、胃痛者，常配伍烏賊骨、左金丸制酸和胃；胃寒、便溏者，少佐干姜、肉桂等溫中和胃；食少納差者，酌加山楂、雞內(nèi)金、炒谷麥芽、萊菔子、六神曲等健脾消食。

張老師認(rèn)為，不寐與情志相關(guān)。五志對(duì)應(yīng)五臟，情志活動(dòng)以五臟精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)又影響五臟的生理功能，但對(duì)于情志所傷引起的不寐，責(zé)其臟腑，主要為肝膽。肝主情志，調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，是情志疾病相關(guān)的重要臟腑，被七情所傷后，肝失于疏泄，升降出入失常，臟腑氣機(jī)失調(diào)，功能紊亂，氣血不和，陰陽(yáng)失調(diào)，易致不寐。張老師臨床上擅從肝著手，如和少陽(yáng)，定神志，以柴胡加龍骨牡蠣湯加減；養(yǎng)肝血，安心神，常用酸棗仁湯加減；平肝陽(yáng)，清神明，選天麻鉤藤飲加減。此外，張老師尤重視中醫(yī)情志調(diào)攝，如以情制情、移情易性、寧神靜志等傳統(tǒng)治療方法。