王詩(shī)媛， 宋桂華

小兒肺系疾病即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的兒童呼吸系統(tǒng)疾病，主要包括支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘等，屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘”等范疇，小兒肺常不足，一般從肺論治，陳修園曰：“肺為臟腑之華蓋……只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣?！惫P者認(rèn)為小兒肺系疾病與肝密切相關(guān)，可從肝論治。

1 從肝論治小兒肺系疾病的理論基礎(chǔ)

1.1 肝的調(diào)暢氣機(jī)的功能 影響肺的生理、病理《素問(wèn)·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右”，左右者陰陽(yáng)之道路也，肝自左升發(fā)，升發(fā)條達(dá)則有助于肺氣的肅降。肝主升發(fā)，肺主肅降，肝左生，肺右降，升降有序，氣機(jī)舒展，共同調(diào)節(jié)氣機(jī)，維持著人體內(nèi)外環(huán)境的陰陽(yáng)平衡，促進(jìn)臟腑、經(jīng)絡(luò)及氣血的正常運(yùn)行。唐容川《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之”，肝主疏泄，主要指肝主調(diào)暢氣機(jī)、促進(jìn)全身氣血水液代謝等作用，具有使氣機(jī)通達(dá)而不停滯，疏散而不郁閉等特點(diǎn)。肺為相傅之官，主氣，司呼吸，二者相互協(xié)調(diào)，則肺的宣發(fā)肅降功能正常，氣機(jī)協(xié)調(diào)，氣血平和，則外邪不侵，因此肺的宣發(fā)肅降功能與肝的疏泄功能密切相關(guān)。大量研究亦表明，肝主疏泄功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)密切相關(guān)，調(diào)肝法有調(diào)整神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能失調(diào)的作用[1]。

小兒肝常有余，若情志不遂，導(dǎo)致肝失疏泄，則肝氣郁滯，肝氣不能升發(fā)，氣機(jī)升降失常，推動(dòng)無(wú)力，因而不能推動(dòng)肺氣正常肅降。肺屬金，最畏火。小兒為“純陽(yáng)之體”若肝木太過(guò)而化火，木火刑金，侵襲肺臟，則導(dǎo)致肺系疾病的發(fā)生。若火熱之邪灼傷肺陰，久而久之，陽(yáng)不能化陰，肺陰虧損，宣降失常，而致呼吸系統(tǒng)疾病遷延反復(fù)。

1.2 肝的藏血功能 影響肺的生理、病理氣血是構(gòu)成人體和維持機(jī)體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“夫心藏神，肺藏氣，肝藏血”，肝藏血是指肝具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血液運(yùn)行和統(tǒng)攝血液的功能[2]，肝內(nèi)所藏血液除濡養(yǎng)本臟外，還輸布到其他的形體官竅、臟腑筋脈，維持其正常功能。肺主一身之氣，朝百脈，主治節(jié)，氣為血之帥，血為氣之母，肺調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的功能需要靠血的濡養(yǎng)，所以二者在氣血調(diào)節(jié)方面有著密切的聯(lián)系。明代馬蒔的《素問(wèn)·注證發(fā)微》曰:“陰陽(yáng)應(yīng)象大論云：木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，心生血，血生脾，脾生肉，肉生肺，肺生皮毛。又諸氣皆屬于肺，則吾身之血?dú)猓杂筛味??！备螢闅庋鵞3-4]?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》記載:“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”。肝以藏?cái)z血液為主，肺以化生血液為主，肺通過(guò)肝藏?cái)z及調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行，才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

如果肝不能正常統(tǒng)攝和調(diào)節(jié)血液，氣血失和，便會(huì)產(chǎn)生“瘀”“痰”等病理物質(zhì)進(jìn)而導(dǎo)致肺絡(luò)淤閉，影響肺主氣和朝百脈主治節(jié)的功能，則出現(xiàn)咳嗽喘促、胸悶氣短等，若氣滯血瘀得不到改善而加重，則會(huì)導(dǎo)致患兒唇面發(fā)紺、喘憋加重，甚至出現(xiàn)肝臟腫大、心力衰竭的臨床表現(xiàn)。

1.3 肝的經(jīng)脈循行影響肺的生理、病理 從經(jīng)脈循行來(lái)說(shuō)，二者也有密切聯(lián)系，肝足厥陰之脈“其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺[5]”。一方面十二經(jīng)脈起于手太陰肺經(jīng)，止于足厥陰肝經(jīng)，復(fù)注于肺，形成了一個(gè)如環(huán)無(wú)端的回路，兩經(jīng)首尾相連使十二經(jīng)脈推動(dòng)氣血循環(huán)；另一方面肝與肺通過(guò)經(jīng)絡(luò)支出者相連，從而維持五臟六腑、形體官竅、筋脈皮骨正常的生理功能。二者在經(jīng)絡(luò)上直接相通，經(jīng)絡(luò)有傳導(dǎo)功能，如果肝臟與肝經(jīng)氣血失調(diào)，沿十二經(jīng)脈下傳，可通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳于肺絡(luò)，殃及于肺臟，發(fā)為肺病。肝為將軍之官，而肝木侮肺金的肝火犯肺等病證時(shí)有發(fā)生，如肝火旺可循經(jīng)傳導(dǎo)至肺，引起肺熱，即可出現(xiàn)咳引脅痛，咯血、煩躁易怒等癥。

2 從肝論治小兒肺系疾病的治療

2.1 從肝論治咳嗽 咳嗽是小兒常見(jiàn)的肺系疾病之一，好發(fā)于冬春二季，各個(gè)年齡均可發(fā)生，尤以嬰幼兒多見(jiàn)。明代龔?fù)①t《萬(wàn)病回春》曰:“從來(lái)咳嗽十八般，只因邪氣入于肝?！币环矫嫘焊纬Ｓ杏?，若外感六淫，或內(nèi)傷情志不遂，都易化熱，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)化火，上逆犯肺，木火刑金，肺失宣肅而致咳。尤在涇：“干咳無(wú)痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也?！被馃嶂白苽侮帲问у︷B(yǎng)，宣降失常，而致咳嗽經(jīng)久不愈。臨床多表現(xiàn)為干咳、咯血、或痰中帶血，胸脅疼痛，急躁易怒，此類治肝為本，以清肝瀉火為主要治法，多用黛蛤散合瀉白散酌加蟬蛻、僵蠶、白芍、鉤藤等清熱平肝。另一方面，肝肺升降相因，若是情志不遂，肝失疏泄，肝氣不能升發(fā)，導(dǎo)致肺氣肅降無(wú)權(quán)，則多表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、氣脹、胸悶、咽中似有梗物，當(dāng)疏肝理肺，以調(diào)理氣機(jī)為主，多用柴胡疏肝散、小柴胡湯進(jìn)行加減，使氣機(jī)通暢，多對(duì)咳嗽的預(yù)后轉(zhuǎn)歸起著積極的作用。《臨證指南醫(yī)案》云：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降日遲,肝橫司升日速，嗆咳未已，乃肝膽木反而刑金之兆[6]?！闭f(shuō)明了咳嗽治肺調(diào)肝的重要性。

2.2 從肝論治肺炎喘嗽 肺炎喘嗽臨床是以發(fā)氣喘、咳嗽、咯痰痰鳴、發(fā)熱為主要癥狀。一般認(rèn)為病位在肺，由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，衛(wèi)外不固，在此基礎(chǔ)上外感六淫或時(shí)行戾氣(溫邪)[7]，導(dǎo)致肺氣郁閉，進(jìn)而出現(xiàn)痰、熱、咳、喘、煽等癥狀，但其實(shí)與肝密切相關(guān)。該病病機(jī)虛實(shí)夾雜，病機(jī)關(guān)鍵為“熱”“痰”“瘀”“虛”，外邪侵襲，肝氣郁滯，氣機(jī)壅塞，氣機(jī)不利，則血行不暢，以致瘀血內(nèi)生、氣血瘀滯，氣郁化火發(fā)熱，熱灼津傷，肺失濡養(yǎng)，則肺陰虧損，煉液為痰，痰聚氣阻，則痰瘀互結(jié)，肺肅降失常導(dǎo)致咳喘、痰鳴，所以肺病多為氣病，肝為氣之樞，咳喘之病常常要柔肝斂肺，另外津血同源，肝藏血，若肝陰不足，所寄相火上逆犯肺，也會(huì)導(dǎo)致肺津不足，常常需要滋肝以潤(rùn)肺。臨床上常表現(xiàn)為咳喘、發(fā)熱同時(shí)常伴有痰粘難咯，煩熱哭鬧，潮熱汗出，胸脅疼痛等癥狀，如小青龍湯治療外感寒邪，內(nèi)有水飲導(dǎo)致的急性咳喘，用了麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜之余，還用了芍藥酸斂護(hù)陰、五味子收斂肺氣以防耗散，散中有收，對(duì)調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降功能有極好的效果，可是雖有養(yǎng)血護(hù)陰的芍藥、五味子，因其用了辛溫燥裂之品，久服仍恐傷陰動(dòng)陽(yáng)。所以臨床中肺炎喘嗽要找到病之根本，肺病治肝，要在疏肝暢氣機(jī)，清肝以泄熱之余，也要注意柔肝養(yǎng)肝以固肺氣，肺津足，肺氣則固，則正氣存內(nèi)，邪不可干，臨床上常用芍藥、五味子、烏梅、南沙參、北沙參、玄參、麥冬等滋肝陰養(yǎng)肺陰。

2.3 從肝論治哮喘 哮喘是小兒時(shí)期常見(jiàn)的一種反復(fù)發(fā)作的哮鳴氣喘性肺系疾病[8]。屬中醫(yī)“哮證”“喘證”的范疇。一般認(rèn)為，哮喘患兒為稟賦異常，痰飲留伏，外邪襲肺，引動(dòng)伏痰所致。所以痰飲為哮喘之夙根，哮喘之所以難治即在于此[9]。肝主疏泄，條暢氣機(jī)，三焦水道的通利，以氣機(jī)的暢通為前提，若外邪侵襲或內(nèi)食所傷、情志抑郁，致肝失條達(dá),阻滯氣機(jī)，一則水液不能循其常道，津聚成痰。二則小兒脾常不足，肝氣犯脾，脾失健運(yùn)，也會(huì)內(nèi)生痰濕。三則氣行則血行，氣滯則血瘀，痰瘀膠結(jié)，阻于氣道，不得升降，氣逆而作咳喘，加重病情，《血證論·瘀血》載：“瘀血乘肺上熏咳逆喘促?！逼浒Y狀常見(jiàn)氣脹及背、胸腹脹滿、咳唾痰涎、胸脅刺痛、口唇紫紺，此為上逆之肺氣與內(nèi)伏之痰瘀相搏擊而發(fā)為哮喘，應(yīng)以清肝活血通絡(luò)為治法，可用柴胡疏肝散疏肝，白術(shù)、茯苓健脾化痰，赤芍、丹參、桃仁活血化瘀，地龍通絡(luò)。本方旨在調(diào)氣機(jī)，助宣降，痰瘀不生，則咳喘自平，郭軍雄等[10]認(rèn)為哮喘的發(fā)作與肝有著密切的關(guān)系，并通過(guò)疏肝理肺法、清肝瀉肺法等，均在臨床上得到驗(yàn)證。

3 病案舉例

患兒女，6歲，咳嗽1月余，于2019年7月5日初診?？人猿赎嚢l(fā)性，咳甚嘔吐，有白黏痰，口干，小便黃，大便干，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。查體：兩肺未聞及啰音。胸片示心肺無(wú)異常。自行口服頭孢數(shù)天未見(jiàn)明顯效果，遂來(lái)就診。辨證為肝火犯肺，肺失宣降。治以：清肺瀉火，化痰止咳。藥以青黛2 g，海蛤殼、桑白皮，地骨皮，陳皮，姜半夏，黃芩，枇杷葉各10 g，紫菀、冬花各12 g，甘草3 g。7劑。二診訴咳嗽明顯減輕，痰少，無(wú)鼻塞流涕，夜間汗多，大便正常，舌紅，苔薄白。加南、北沙參各15 g，繼服7劑。服完后患兒諸癥皆除。

按：小兒肝常有余，氣有余便是火，本病患兒咳嗽月余，平素脾氣急躁，為肝陽(yáng)上逆，生風(fēng)動(dòng)火，灼傷肺津，灼津?yàn)樘?，痰熱壅肺，?dǎo)致肺失宣降發(fā)引發(fā)。故投黛蛤散合瀉白散清肝瀉火，化痰止咳。青黛、海蛤殼一清肝一瀉肺，桑白皮、地骨皮一氣一血，清肺熱不傷陰。黃芩助黛蛤?yàn)a肝之火，紫菀、冬花、枇杷葉降肺潤(rùn)肺止咳，陳皮、姜半夏、茯苓健脾化痰以絕生痰之源。全方肝、肺、脾同治，清肝利肺，理氣化痰，氣血調(diào)和，則咳嗽緩解。二診時(shí)咳嗽日久傷陰，有陰虛之象，故加南北沙參滋肝陰養(yǎng)肺陰調(diào)理鞏固。

4 討論

《讀醫(yī)隨筆》云：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病……治病者，于承制之實(shí)，必能安其屈伏，而始有防微之功；于承制之虛，必能察其本原，而后為見(jiàn)真之智也?！备闻c肺的相關(guān)性是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要研究?jī)?nèi)容和組成部分,肺氣的宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)對(duì)于維持肺的正常生理功能起著至關(guān)重要的作用，而氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)離不開(kāi)肝的調(diào)節(jié)。因此肝與肺之間關(guān)系尤為密切，兩者在生理上相互依存，病理上相互影響，對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)、氣血的運(yùn)行、津液的輸布與排泄發(fā)揮著重要的作用。因此我們?cè)谂R床上治療肺系疾病時(shí)，必須明辨臟腑，不能見(jiàn)咳喘而只治肺，肺系疾病與肝關(guān)系密切，如果肝火旺盛，橫逆犯肺致肺氣上逆，則應(yīng)清肺利肝；若肝肺氣機(jī)升降失調(diào)，氣逆亂而上引發(fā)的咳喘，則應(yīng)疏肝理肺，降氣平喘；若氣機(jī)不暢，肝郁氣滯，瘀血內(nèi)生導(dǎo)致咳喘，則以活血化瘀、理氣疏肝為治法；肝失疏泄或肝氣犯胃，皆可致津液失于輸布，內(nèi)生“伏痰”致哮，以溫化痰飲或清熱化痰，配伍理氣疏肝為治法；若肝之陰血不足，虛火上炎導(dǎo)致肺陰不足，肺失濡養(yǎng)，則會(huì)導(dǎo)致久咳不愈，應(yīng)養(yǎng)肝潤(rùn)肺止咳。臨床上通過(guò)辨證，肝肺同治，使人體上下氣機(jī)通暢條達(dá)，共同維持人體內(nèi)外環(huán)境的陰陽(yáng)平衡，促進(jìn)臟腑、經(jīng)絡(luò)及氣血的運(yùn)行，此時(shí)往往會(huì)取得較好的療效。