袁洋， 陳光明， 李志武， 穆桂萍， 楊麗霞， 李乃庚

李乃庚教授系第二、六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，江蘇省名中醫(yī),師從著名中醫(yī)兒科專家江育仁教授，臨床遣方用藥時注重“診斷注重望診，用藥立足祛邪，方法靈活多樣，注重護陽益陰”。李教授將發(fā)熱歸為外感發(fā)熱及內(nèi)傷發(fā)熱，其中以外感發(fā)熱者居多。小兒稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，病情易傳變，治療及時則邪去熱退，如失治誤治則可誘發(fā)他病。李教授針對臨床中的各種發(fā)熱，審證求因，將發(fā)熱歸于不同類型進行分型論治，均取得良效。筆者將李教授治療小兒發(fā)熱的臨證經(jīng)驗探析如下。

1 辨治經(jīng)驗

1.1 首辨外感及內(nèi)傷 李乃庚教授認為臨床治療小兒發(fā)熱時須審證求因，治病求本，在臨證診治發(fā)熱時注重首先辨別外感發(fā)熱或內(nèi)傷發(fā)熱。外感發(fā)熱用藥當立足祛邪，而內(nèi)傷發(fā)熱則應(yīng)扶正為本或標本兼治。陳修園所著《醫(yī)學三字經(jīng)》云：“陰陽證，二太擒，千古秘，理蘊深深”。李教授認為陳修園所云之“二太”即太陽病和太陰病，小兒易外感六淫之邪，脾胃也易為飲食生冷所傷。太陽主一身之表，為六經(jīng)之藩籬，外感初起，邪從表入，首見太陽表證。小兒稚陰稚陽之體，肌膚柔嫩，肺常不足，藩籬未固，易感受外邪致病，故小兒外感發(fā)熱多見。而太陰主一身之里，太陰病與陽明病互為表里，均主脾胃疾病，小兒脾常不足，脾胃為后天之本，主運化，布輸精微，易為乳食生冷所傷。如小兒恣食肥甘厚味，飲食不節(jié)，脾胃運化失健，則易引起胃腸瘀熱，則易引起積滯內(nèi)熱。飲食失調(diào)，病后失養(yǎng)，失治誤治均可傷及脾胃，引起脾胃氣虛，致營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)而發(fā)熱。李教授認為小兒發(fā)熱病因雖多，外感內(nèi)傷兼有，臨證時要注重辨治太陽病和太陰病，此兩大類疾病引起的外感及內(nèi)傷發(fā)熱在兒科臨床較為常見[1]。

1.2 用藥立足祛邪 李教授認為小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，機體及功能均未發(fā)育成全，抵病能力較差，如調(diào)護不慎、乳食不節(jié)，則易外感時邪，內(nèi)傷乳食。《溫病條辨》云：“邪之來也，勢如奔馬，其傳變也，急如掣電”，小兒患病往往有發(fā)病急、傳變快特點，小兒發(fā)熱更是如此。故小兒發(fā)熱，祛邪貴早，不可遲疑。小兒體稟純陽，生機旺盛，外感六淫或內(nèi)傷乳食均易化熱化火，故“汗、清、下、消”法為常用祛邪之法。李教授認為小兒退熱，不可見熱只退熱，須查明緣由，順勢而為，祛邪而不傷正。如今臨床治療小兒發(fā)熱濫用激素、抗生素等西藥，或過用苦寒中藥較為常見。李教授認為此乃霸道之治，不辨緣由，急于退熱，常欲速而不達。邪與熱二者形影相隨，邪去則熱退，不去邪而獨清熱，則熱退易復起。治病治其本，則藥到病除；治病治其標，常無功而返。臨證祛邪時，除汗、清法，下、消法也需經(jīng)常使用，如外感風熱外邪夾滯，除祛除風熱外邪外，以通為用，因勢利導，順勢而為，使邪有出路，往往能事半功倍，積滯消熱自去[2]。

1.3 注重護陽益陰 小兒肌膚柔嫩，成而未全、全而未壯，臟腑嬌嫩，筋骨未堅，氣血未充，陰陽均稚嫩而又不足，陽常易損、陰常易傷[3]。氣者，陽也；陰者，形也。李教授認為厚味負重傷陰，形寒飲冷傷陽，濫用激素傷陰，濫用抗生素傷陽，均可導滯氣陰不足，治療上需護陽益陰。小兒生機旺盛，患病以表證、熱證、實證、陽證等為多見，“汗、清、下、消”等治法較為常用。如祛邪得當，則邪去正安；如祛邪太過，則易損陽傷陰。目前臨床中小兒發(fā)熱西藥退熱治療，布洛芬混懸液、對乙酰氨基酚等退熱藥廣泛使用，部分患兒家長常不分發(fā)熱時有汗或無汗，不分患兒體質(zhì)，過用退熱藥，常發(fā)汗太過，同樣易傷陰損及陽。故李教授強調(diào)臨證治療小兒發(fā)熱時不可見熱只祛邪，不可發(fā)汗太過。營衛(wèi)不和等引起的陰陽失調(diào)同樣會引起發(fā)熱，故遇此類陰陽失調(diào)發(fā)熱需注重護陽益陰，陰陽調(diào)和則自然熱退汗止。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運化失健，氣血生化乏源，使衛(wèi)陽不能固其外，營陰不能守其內(nèi)，營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)而發(fā)熱。故臨證遇陰陽失調(diào)時時除護陽益陰外，需顧護脾胃固其本，脾胃運化功能正常，陰陽調(diào)和則熱自退。

1.4 顧護小兒脾胃 《內(nèi)經(jīng)》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分性疲骸案吡恢?，足生大丁”，古人早就認識脾胃功能的重要性。小兒脾常不足，隨著生活水平提高，兒童恣食肥甘厚味居多，較多患兒喜葷不喜素食，加之家長嬌慣，飲食不節(jié)，易導致積滯內(nèi)熱，故臨床中積滯引起發(fā)熱較為常見。臧昊辰等[4]對小兒食積發(fā)熱的中醫(yī)療法進行總結(jié)，其治法有“釜底抽薪”法、“消積導滯，清脾瀉熱”等，治療包括中醫(yī)內(nèi)治法及推拿、針灸、刮痧等外治療法。王光安等[5]將小兒食積發(fā)熱辨為乳食內(nèi)積及脾虛夾積兩型，運用“一式三法”推拿取得了較好的臨床療效。除單純食積發(fā)熱外，臨床中小兒外感時邪病常兼夾內(nèi)傷乳食病，癥見鼻塞流涕，發(fā)熱咳嗽等癥，又兼腹脹口臭、大便不調(diào)等癥。外感發(fā)熱合并積食內(nèi)熱，既可能是外感發(fā)熱影響脾胃運化，飲食積滯導致的積食內(nèi)熱；也可能是積食導致胃腸瘀熱日久，損傷正氣，外感六淫侵襲導致外感發(fā)熱發(fā)生。正如李教授常云：“人無內(nèi)熱，則無外感?！彼奘撤e蘊而生內(nèi)熱，內(nèi)熱生則榮衛(wèi)易虛，衛(wèi)表不固而易外感。在臨證時遇食積發(fā)熱或外感發(fā)熱夾滯時除辨證選方外，每遇患兒腹脹、口臭、納差，莪術(shù)、熟大黃兩藥為李教授常用藥對以消積導滯。李東垣《脾胃論》中云：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之氣不行，則無陽以護其榮衛(wèi)，則不任風寒乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也?！毙浩⑽甘Ш?，脾土已虛，久而中氣不足，陽不能升，則陰不能降，易致氣虛發(fā)熱。此類發(fā)熱因脾胃氣虛而起，故當治以“調(diào)補脾胃、益氣升陽”，李教授常方選“補中益氣湯”加減，取“甘溫除大熱”之義。

1.5 擅用外治療法 小兒常懼怕服藥、輸液，往往內(nèi)治法治療有時因服藥困難而療效打折扣。而外治療法因其簡單、便捷、效優(yōu)，價廉受到家長的歡迎。小兒發(fā)熱外治種類多樣，趙莉[6]總結(jié)了小兒外感發(fā)熱的外治療法，有推拿療法、灌腸直腸滴入、藥物外敷、霧化吸入等，均取得了較好的臨床療效。方玉麗等[7]對中醫(yī)外治方法治療小兒外感發(fā)熱進行綜述總結(jié)，常用外治療法有針灸治療、直腸給藥療法、外敷療法、中藥洗浴法、刮痧拔罐法等。賀從真[8]應(yīng)用中藥藥浴散和穴位按壓法聯(lián)用治療小兒急性上呼吸道感染合并發(fā)熱有明顯的臨床療效。蔡燕等[9]運用中藥熏洗外治法治療小兒外感發(fā)熱，也取得了較顯著的療效。李乃庚教授擅用外治療法治療兒科諸病，在業(yè)內(nèi)較早開辦兒科外治室，運用中藥灌腸、熏洗、貼敷以及推拿、針灸等外治方法治療。李教授認為小兒肌膚薄嫩、臟器清靈，小兒皮膚吸收功能較成人更明顯，只要外治用之得當，常能取得藥徑效捷。李教授運用外治療法治療兒科疾病靈活多樣，如涂敷療法、灌腸療法、藥袋聞香療法、藥浴療法、吹藥療法、藥膜療法、滴藥療法、熱熨療法等，治療小兒發(fā)熱常用涂敷療法、灌腸療法、藥袋聞香療法、藥浴療法。如用蔥白搗爛成泥再加適量石膏粉共成藥外敷神闕穴，常用于治療小兒肺炎等病引起的發(fā)熱；對于中藥口服較為困難患兒，李教授辨證中藥保留灌腸治療；在夏季遇發(fā)熱患兒，李教授常辨證予中藥煎服藥浴治療；另外，遇反復呼吸道感染患兒或脾胃素虛患兒，治療熱退時常配合保爾泰香袋聞香以芳香醒脾、辟穢防感。

2 典型醫(yī)案(營衛(wèi)不和發(fā)熱案)

患兒男，3歲，2016年4月8日初診。反復低熱10余天。患兒近10余天反復低熱，熱峰37.5 ℃左右，不咳嗽，無流涕，無皮疹，無吐瀉，汗出雖多但熱難解，在當?shù)亻T診經(jīng)輸液等治療(具體不詳)后未見好轉(zhuǎn)，低熱反復，汗較前更多，面色少華，胃納差，精神欠振?；純浩剿貐捠称?，體質(zhì)較差，有盜汗現(xiàn)象，汗多濕衣。舌苔薄潤，脈細數(shù)。李教授認為此乃衛(wèi)陽不固，營不內(nèi)守所致。方選桂枝加龍牡湯加減以潛陽入陰、和營清熱。處方：桂枝3 g，生白芍6 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g，青蒿、碧桃干各10 g，生姜2片，紅棗7個。上藥煎服3劑，2日1劑量分次頓服。

2016年4月15日二診。上藥服用3劑后熱退汗收，多汗明顯減少，精神好轉(zhuǎn)，胃納仍然一般，繼服原方2劑，方中加焦山楂、焦神曲、炒白術(shù)各10 g，健運脾胃而愈。上藥煎服2劑，2日1劑量分次頓服。

按：此類患兒在臨床頗為常見，發(fā)熱時一般為低熱，身熱時均有汗出但熱難退，病程遷延，病情反復。詢問病史患兒平素偏食、厭食，面色少華，汗多易感，動輒汗出，體弱易反復感冒，咳嗽反復，遇涼易發(fā)。小兒脾常不足，飲食失調(diào)，病后失養(yǎng)，均可傷及脾胃。李教授認為其病根本在于脾胃氣虛，營衛(wèi)之氣乏源，使衛(wèi)陽不能固其外，營陰不能守其內(nèi)，營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)而發(fā)熱，故此類患兒可見低熱有汗難愈。如遇單純脾胃氣虛患兒可選用甘溫除熱之法，李教授常方選李東垣之補中益氣湯治以益氣健脾。但對此類患兒，平素體弱，脾運不健，若用甘溫補益之劑，會引起滿中耗陰，滯而不暢。李教授常選用《金匱要略》中桂枝加龍骨牡蠣湯加減，取其溫中寓陰，補而不滯，無滿中之虞，有顧護脾胃之意。桂枝加龍骨牡蠣湯為調(diào)和陰陽之劑。方中桂枝、白芍通陽固陰；煅牡蠣、煅龍骨合用以收斂浮越之虛陽，潛陽入陰，陰陽調(diào)和則熱退汗止；生姜、紅棗、甘草能和中上焦之營衛(wèi)，使陽能生陰；配以碧桃干、青蒿固表益陰，退其虛熱。諸藥共成調(diào)和營衛(wèi)、和中固表之劑。此類患兒因營衛(wèi)不和而發(fā)熱，而營衛(wèi)不和起因于脾胃氣虛，故此類患兒熱退汗止后要注重調(diào)理脾胃，以固其本。故二診時方中加焦山楂、焦神曲、炒白術(shù)健運脾胃。李教授治療此類患兒熱退時，除中藥湯劑外常予院內(nèi)制劑健胃寶沖劑口服調(diào)理脾胃，并予自制保爾泰藥枕聞藥以增進食欲,扶正[10]。

3 結(jié)語

發(fā)熱是小兒時期的一種常見癥狀，引起發(fā)熱的病因多樣，如外感發(fā)熱、食積、氣虛、陰虛、暑濕等；其治療方法也多樣，如內(nèi)治療法、刮痧療法、針刺療法、推拿療法、藥浴療法等[11]。眾多醫(yī)家辨治方法多樣，如衛(wèi)氣營血辨證、八綱辨證、臟腑辨證等，運用“釜底抽薪、滋陰生津、調(diào)攝脾胃”三步法治療，運用“辛溫解表、辛涼解表、和解清熱、和中清熱、清暑化濕、清氣泄熱、涼肝清熱、清營透熱”八法治療等[12]。李教授認為發(fā)熱病因復雜，治療方法多樣，但辨治不離外感及內(nèi)傷，要主抓太陽病和太陰病。兒科外感疾病均有太陽表證之癥，外感疾病貴當早治，把握病勢，祛除病邪，方邪去正安。朱林[13]認為外感發(fā)熱病初治療即得用得力之藥，要先證而治，方可阻遏病勢進展。太陰病以脾胃病為主，小兒脾常不足，易為乳食或外邪所傷，常兼夾出現(xiàn)，治療時祛邪不忘導滯。小兒稚陰稚陽之體，陽常易損、陰常易傷，臨證治療發(fā)熱時需注重護陽益陰，如遇陰陽失調(diào)引起發(fā)熱，陰陽調(diào)和則自然熱退汗止,并顧護脾胃以固其本。在內(nèi)治治療小兒發(fā)熱時不忘應(yīng)用外治療法，方法可多種多樣。以上所探析的李教授治療發(fā)熱經(jīng)驗均很好的體現(xiàn)了李教授“治病必求于本，用藥立足祛邪，注重護陽益陰，方法多種多樣”治病原則，治則雖簡，臨證施治須仔細體會、靈活運用。