王文澤 程虎忠 耿懷亮

（晉中市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 山西 晉中 030800）

腦出血是臨床上多發(fā)病、常見病，老年高血壓患者尤其多發(fā)。該病起病突然，病情進(jìn)展迅猛，治療效果不佳。對于出血量大、占位效應(yīng)明顯的病例，臨床上的治療方式主要為手術(shù)治療，常規(guī)的開顱手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、高齡患者大多難以承受，患者家屬接受度不高。而錐顱穿刺抽吸血腫引流術(shù)避免了開顱手術(shù)的不足，而且可在局麻下進(jìn)行。我院2015年1月-2018年12月收治的69例高齡腦出血患者采用錐顱穿刺抽吸血腫引流術(shù)治療，手術(shù)效果佳?，F(xiàn)總結(jié)報告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

本院收治患者69例，男41例，女28例，年齡65～87歲，平均72.6歲。本組病例中，65例有確切的高血壓病史，其中38例可以確認(rèn)規(guī)律服用降壓藥物，4例否認(rèn)高血壓病史。均急性起病。69例患者入院后GCS評分：3～8分7例，9～11分49例，12～15分4例。本組病例均在術(shù)前行CT檢查，血腫量在40～90ML，其中60ML以上41例。顱內(nèi)血腫的計算按多田公試。血腫部位：基底節(jié)區(qū)52例（其中丘腦出血41例，殼核出血11例，丘腦出血中有32例破入腦室，腦室鑄型9例），皮層出血11例，小腦出血6例。本組病例均有不同程度的軀體疾病，有心肺疾病的45例，腦梗后出血15例，二次腦出血9例。69例病人中，長期服用抗凝藥物、活血類藥物的47例，術(shù)前檢查出凝血時間均在正常范圍。

1.2 治療方法

均急診行頭顱CT檢查確診，術(shù)前準(zhǔn)備，穿刺定位，復(fù)查CT確認(rèn)穿刺部位，根據(jù)CT定位引導(dǎo)，于CT圖像中最大血腫層為穿刺層面，給予患者行錐顱穿刺抽吸血腫引流術(shù)。

1.2.1 手術(shù)時機(jī) 原則上，及早手術(shù)、及時清除血腫、降低顱內(nèi)壓，尤其對于GCS評分8分以下、伴有瞳孔改變甚至出現(xiàn)腦疝的患者，應(yīng)選擇超早期手術(shù)，本組7例患者均于6小時內(nèi)行錐顱穿刺。對于GCS評分8分以上、病情穩(wěn)定的患者可適當(dāng)延長至12～24 小時內(nèi)手術(shù)，此時手術(shù)可利用自身血腫壓迫止血，減少術(shù)后再出血的發(fā)生。

1.2.2 選擇穿刺部位 根據(jù)頭顱CT圖像中血腫量及血腫部位確定穿刺部位。皮層出血及小腦出血應(yīng)選擇CT圖像中血腫最大層面、離血腫中心距離最短的部位，避開重要血管。丘腦出血多選擇顳葉穿刺。對于殼核及外囊出血，其前后軸大于左右軸的出血，可選擇額葉穿刺，本組11例殼核出血患者均額葉穿刺效果良好。對于出血量大、占位效應(yīng)明顯的腦出血患者，可同時行顳葉、額葉穿刺引流，本組4例患者血腫量大于80ml，采用額、顳穿刺。腦出血破入腦室尤其出現(xiàn)腦室鑄型時，同時行側(cè)腦室穿刺外引流。

1.2.3 確定穿刺點(diǎn) 準(zhǔn)確的穿刺定位是穿刺成功的關(guān)鍵。根據(jù)穿刺部位及頭顱CT圖像，選擇最大血腫層面間的上下距離，接著測出血腫中心點(diǎn)至額骨和枕骨外板間的距離，兩者在露骨表面的交匯點(diǎn)，避開重要血管，即為穿刺點(diǎn)。確定穿刺點(diǎn)后在頭皮相應(yīng)部位作出明確標(biāo)識，置標(biāo)識物，病情許可時復(fù)查頭顱CT，再次確認(rèn)穿刺點(diǎn)。

1.2.4 穿刺方法 術(shù)前準(zhǔn)備妥，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?，無明顯躁動的患者可選擇局麻下操作，嚴(yán)格按照術(shù)前定位及穿刺方向、穿刺深度錐顱穿刺，穿刺針側(cè)孔置于血腫腔中心部位后，緩慢抽吸，同時調(diào)整穿刺針側(cè)孔方向，首次抽吸時抽血量為血腫總量三分之一至二分之一左右。本組病例中有兩例抽吸不成功，抽出可疑新鮮出血，以腎上腺素加0.9%氯化鈉（稀釋）反復(fù)沖洗血腫腔，至無明顯出血，抽吸結(jié)束后置入硅膠引流管沿著穿刺針置入路徑，將引流管固定，連接外引流裝置，以生理鹽水沖洗，確認(rèn)引流通暢。術(shù)后持續(xù)引流血腫，血腫破入側(cè)腦室則同時行側(cè)腦室穿刺外引流。

1.2.5 術(shù)后治療 定期復(fù)查頭顱CT，記錄引流量，根據(jù)血腫的殘留量和引流管位置，決定是否需要以尿激酶、加替普酶等藥物溶解血腫，殘余血腫量較多時，血腫腔內(nèi)尿激酶注射1～2次，充分溶解殘余血腫后，持續(xù)引流，根據(jù)復(fù)查CT結(jié)果，血腫基本引流完后可拔管，拔管后行腰穿治療，同時術(shù)后給予止血，降低顱內(nèi)壓，控制血壓，通暢呼吸道，抗癲癇治療，預(yù)防感染發(fā)生，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，積極治療軀體疾病等。

2.結(jié)果

本組病例錐顱穿刺成功率100%，穿刺后首次抽吸血腫量40%～80%，其中皮層出血、殼核出血及小腦出血首次穿刺血腫清除均達(dá)60%以上，達(dá)到清除血腫降低顱內(nèi)壓的目的，其余病例經(jīng)血腫腔內(nèi)尿激酶注射，持續(xù)引流后均達(dá)到血腫清除的目的，1周后復(fù)查頭顱CT，血腫清除率≥75%。本組病例中48例手術(shù)效果良好，15例放棄治療，6例死亡，死亡患者均為術(shù)后發(fā)生心肺功能衰竭；兩例穿刺后一天血腫量較前增加，應(yīng)用尿激酶溶栓引流，后血腫明顯減少；所有患者均未發(fā)生繼發(fā)顱內(nèi)出血、繼發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。

3.討論

近年來腦出血的發(fā)病率隨著人口年齡的增高而不斷提高，隨著我國人口老齡化的發(fā)展，腦出血逐漸成為威脅老年人健康的最主要因素之一，其具有起病急、病情進(jìn)展快、預(yù)后不佳、致死致殘率高等特點(diǎn)。

對腦出血的手術(shù)治療，傳統(tǒng)的開顱手術(shù)可有效清除血腫，減輕繼發(fā)性腦水腫的發(fā)生，但是開顱手術(shù)治療腦出血繼發(fā)損害大、手術(shù)時間長、風(fēng)險高，尤其對于高齡腦出血患者而言，手術(shù)承受能力差，往往預(yù)后不佳，而相對于開顱手術(shù)錐顱穿刺術(shù)手術(shù)時間短、操作簡單，彌補(bǔ)了開顱手術(shù)的不足，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）高齡腦出血患者大都合并有原發(fā)軀體疾病，對手術(shù)及麻醉的耐受能力差，尤其合并心肺功能異常的患者不能耐受開顱手術(shù)，而錐顱穿刺手術(shù)很好的彌補(bǔ)了開顱手術(shù)的不足，（2）高齡腦出血患者大多由于年齡及身體條件等因素，患者家屬往往拒絕接受開顱手術(shù)，對錐顱穿刺術(shù)的接受度和承受能力明顯提高，本組病例中有11例患者家屬明確拒絕開顱手術(shù)。（3）此手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，操作步驟簡單，及時清除顱內(nèi)血腫后可有效降低顱內(nèi)壓，同時該手術(shù)術(shù)后置引流管持續(xù)引流血腫，可減少顱內(nèi)壓的波動，有效避免腦疝的發(fā)生，手術(shù)創(chuàng)傷小，不易感染，手術(shù)穿刺時可在局部麻醉下操作，患者耐受性好，同時對機(jī)體的損傷小。

準(zhǔn)確的穿刺定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中抽吸血腫時緩慢均勻用力，首次穿刺抽吸血腫量的掌握、術(shù)后引流管的觀察管理，術(shù)后CT動態(tài)監(jiān)測，都對手術(shù)的成功起重要作用。

綜上所述，對高齡腦出血患者需要早期手術(shù)治療的患者采用錐顱穿刺血腫抽吸引流術(shù)，可以及時清除腦內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓。此手術(shù)操作簡單、安全可靠，CT引導(dǎo)下的準(zhǔn)確定位、熟練的術(shù)中操作及術(shù)后管理，可極大的提高手術(shù)的成功率，降低高齡腦出血患者的病死率，值得臨床應(yīng)用。