張鵬 李曉東 田海泉 祁志強 李向毅 楊惠強 王子江

(長治市第二人民醫(yī)院骨科 山西 長治 046000）

隨著社會老齡化的日益加劇,老年患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐漸上升。人工膝關(guān)節(jié)置換已成為老年患者晚期關(guān)節(jié)炎的治療方法，可明顯改善患者的疼痛、畸形及功能。完成一臺人工膝關(guān)節(jié)置換，需要主刀醫(yī)師與助手的密切配合，筆者對2090年1月-2011年11月的100例老年終末期膝關(guān)節(jié)炎患者進行人工全膝關(guān)節(jié)置換，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組100例，男性49例，女性51例，平均年齡65.2歲(58歲～78歲)，均為晚期骨性關(guān)節(jié)炎。合并高血壓病史64例，合并糖尿病史23例，均行I期置換?；颊呔嬖趪乐仃P(guān)節(jié)疼痛及活動受限，經(jīng)長期保守治療無效。膝關(guān)節(jié)負重位X線顯示晚期骨性關(guān)節(jié)炎改變。

1.2 研究方法

將我院骨科于2009年1月—2011年1月收治的100例人工膝關(guān)節(jié)置換患者隨機分為兩組。50例患者為對照組及50例患者為實驗組。對照組采用常規(guī)人工膝關(guān)節(jié)置換流程；實驗組采用標準流程進行人工膝關(guān)節(jié)置換。比較兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血、并發(fā)癥、KSS（膝關(guān)節(jié)協(xié)會）評分。

1.3 標準化流程手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)由同一組人員完成，采用氣官插管全麻，仰臥位。術(shù)者站于患膝同側(cè)，一助站于術(shù)者對側(cè)，二助站于術(shù)者同側(cè)，患者頭側(cè)。手術(shù)采用膝前正中人路或股內(nèi)側(cè)肌下入路，髕骨內(nèi)側(cè)緣進入關(guān)節(jié)腔，銳性去除髕下部分脂肪墊，切除髕上炎性滑膜組織，自脛骨前方內(nèi)側(cè)銳性剝離內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，翻轉(zhuǎn)髕骨，放置Hoffmann拉鉤，切除外側(cè)半月板。骨鑿鑿除髁間窩骨贅，切除前后交叉韌帶。股骨遠端截骨采用髓內(nèi)定位，截骨時保持外翻6°。股骨外旋截骨采用外旋3°～5°截骨。脛骨近端截骨以外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面（內(nèi)翻膝）為基準，截骨厚度為10mm,采用髓外定位，保持截骨面后傾5°,確保脛骨旋轉(zhuǎn)定位準確。袖套樣剝離脛骨后內(nèi)側(cè)，咬除脛骨內(nèi)側(cè)增生骨贅。放置間隙測塊確定膝關(guān)節(jié)屈伸間隙平衡。安裝股骨試模，脛骨試模及襯墊，確定脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位準確，髕骨軌跡良好，以及屈伸活動中內(nèi)外間隙穩(wěn)定、平衡。取出試模，準備脛骨基座完畢。行髕骨成形，周緣去神經(jīng)化。脈沖沖洗槍沖洗關(guān)節(jié)，準備股骨、脛骨骨床完畢后，依次安裝脛骨基座、股骨試模及相應厚度的聚乙烯襯墊。伸直位固定待骨水泥穩(wěn)固后，沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底止血，放置引流，縫合關(guān)節(jié)囊后，注射1g氨甲環(huán)酸于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，縫合皮下及皮膚，適當加壓包扎固定。

整個手術(shù)過程中，主刀醫(yī)師主導手術(shù)過程，第一助手輔助主導醫(yī)師顯露、止血，保護好重要結(jié)構(gòu)，確保器械安置精準、穩(wěn)定，準確截骨，防止暴力及反復操作，保護好周圍組織，防止頻繁損傷。第二助手配合主刀醫(yī)師及第一助手完成各項輔助操作，確保操作過程中膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，拉鉤、Hoffman翹的準確、穩(wěn)定放置，保證手術(shù)流程順暢。

1.3.2 術(shù)后處理 (1)術(shù)后指導患者主被動踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后即可開始股四頭肌等長收縮鍛煉，應用利伐沙班抗凝治療；(2)預防性使用抗生素治療2日，鎮(zhèn)痛藥物控制術(shù)后疼痛；(3)觀察引流管，引流量少于50ml拔管；(4)術(shù)后綜合患者的自身基礎(chǔ)疾病及恢復情況，給予拆線，一般術(shù)后14～17天；(5)膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍于90°～0°，辦理出院，指導患者康復功能鍛煉，定期復查。

2.結(jié)果

經(jīng)6月～2年的隨訪，平均隨訪時間1.2年，隨訪患者膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后X線片示下肢力線矯正滿意，無低位髕骨、假體無松動并發(fā)癥。

對照組共4例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率8%。其中術(shù)中股骨髁骨折3例，術(shù)中側(cè)副韌帶損傷1例。實驗組中1例并發(fā)癥，即股骨髁骨折1例，發(fā)生率為2%。兩組患者均無假體周圍感染。對照組平均手術(shù)時間100～120分鐘，平均出血量250～350ml,KSS評分平均86分。實驗組平均手術(shù)時間60～90分鐘，平均出血量150～200ml,KSS評分平均90分。實驗組各項指標均優(yōu)于對照組。依據(jù)美國1989年膝關(guān)節(jié)外科學會的評分標準,對照組與實驗組患者總分均達到80分以上，效果滿意。

3.討論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前膝關(guān)節(jié)晚期疾病的一種成熟的治療方法，手術(shù)過程基本為標準化、流程化操作，要求對人工膝關(guān)節(jié)置換經(jīng)過理論知識及專業(yè)操作的?？婆嘤?，手術(shù)過程要求精確、完美，膝關(guān)節(jié)的下肢力線對線好，屈伸位膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動恢復滿意。完成一臺完美的人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，有良好的團隊合作非常重要，需要主刀醫(yī)生與助手的精確、完美的配合。

主刀醫(yī)生在手術(shù)過程中起核心作用，控制整個手術(shù)的流程及精確操作，確保每一步都準確無誤，避免暴力操作，避免術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥。助手則配合主刀醫(yī)生完成相關(guān)輔助操作。整個手術(shù)過程中，只有主刀醫(yī)生及助手的完美配合，才能節(jié)省手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，減少并發(fā)癥，提高患者的療效。本次研究中通過前后50例膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的對比，結(jié)果顯示通過醫(yī)生團隊術(shù)中配合的逐漸熟練、成熟，在手術(shù)時間、術(shù)中出血、并發(fā)癥、KSS（膝關(guān)節(jié)協(xié)會）評分等方面均明顯提高。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)過程中，醫(yī)生團隊的規(guī)范化標準化流程及熟練的配合，能極大提高手術(shù)的效果，減少術(shù)中并發(fā)癥。