王文林 彭海燕

（1南京理工大學(xué)醫(yī)院中醫(yī)科 江蘇 南京 210024）

（2尤松鑫江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室 江蘇 南京 210024）

（3江蘇省中醫(yī)院腫瘤科 江蘇 南京 210029)

在我國約有9300萬人感染乙型肝炎病毒（HBV），其中超過1/5患者會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀或者肝功能損傷，臨床與實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)HBV感染與原發(fā)性肝癌發(fā)生密切相關(guān)[1]。吾師尤松鑫教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，是國家中醫(yī)藥管理局尤松鑫名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承工作室、第三批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，基于中醫(yī)藏象學(xué)對(duì)肝脾相關(guān)性的認(rèn)識(shí)，從脾論治慢性乙型肝炎，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

1.慢性乙型肝炎病程中常見肝脾不調(diào)證

HBV按照中醫(yī)學(xué)理論，邪氣纏綿難除，類似濕邪之性，濕邪最易困遏脾氣，脾失健運(yùn)，故見食欲不振，惡心或者厭油；脾主四肢，在體合于肌肉，故見肢體倦??；濕阻氣滯，影響肝主疏泄功能，肝氣郁結(jié)，不通而痛，故見肝區(qū)或是上腹部不適。從五行歸屬而言，脾屬土，肝屬木，生理上木克土，病變時(shí)可出現(xiàn)木橫犯土，或是土壅侮木，是造成病情加重的重要機(jī)制。

2.常用六法從脾論治慢性乙型肝炎

2.1 健脾法

脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，一日三餐，人體所攝入的水谷食物均有賴于脾氣運(yùn)化，不斷充養(yǎng)機(jī)體，若因先天體質(zhì)脾氣虛弱，或是后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，脾氣受損，運(yùn)化失職，則水谷不得及時(shí)運(yùn)化，反致停滯而成為宿食痰濕之邪，影響全身氣機(jī)，壅滯中焦，樞機(jī)不利，導(dǎo)致肝失疏泄，此為土壅侮木。臨床多見胃脘、兩脅作脹，噯氣頻頻，食欲不振，舌苔膩，脈細(xì)弱；日久則見肢體倦怠，面色萎黃。此時(shí)當(dāng)從健脾入手，采用健脾助運(yùn)治法，基礎(chǔ)方用六君子湯。藥用人參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，半夏燥濕化痰，陳皮利氣行痰，諸藥配合以益氣補(bǔ)中，健脾養(yǎng)胃，行氣化滯，燥濕除痰，理氣降逆。

2.2 溫脾法

陽氣不足之體，中焦無火，水谷不化，停積于中，陽虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)，正愈虛而邪愈盛，邪愈盛而正愈虛。臨床多見胃脘冷痛，進(jìn)食量少，口淡不渴，大便稀溏，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉。此時(shí)當(dāng)溫運(yùn)脾陽，攻下寒實(shí)，使邪去而正安，腑氣通暢，基礎(chǔ)方用溫脾湯。藥用附子、干姜溫陽祛寒，人參、甘草益氣補(bǔ)脾，大黃蕩滌積滯，諸藥配合以溫補(bǔ)脾陽，攻下冷積。

2.3 醒脾法

外濕內(nèi)濕相召，濕濁彌漫三焦，脾受濕困，運(yùn)化失常，濕性重濁粘膩，濕性趨下，清濁相混，清者不升，濁者不降。臨床多見頭重昏蒙，痰多胸悶，脘痞腹脹，大便粘膩不爽，小便混濁，舌苔厚膩，脈濡。此時(shí)當(dāng)醒脾助運(yùn)，即以芳香之品推動(dòng)氣機(jī)走竄，祛除濕邪，恢復(fù)脾氣運(yùn)化，基礎(chǔ)方用不換金正氣散。藥用藿香芳香化濁，和中止嘔；配以木香、砂仁加強(qiáng)芳香化濕之力，陳皮、半夏理氣化痰，和胃降逆，蒼術(shù)、厚樸苦溫燥濕，共奏醒脾助運(yùn)，化濕和胃之效。

2.4 升脾法

脾與胃互為表里，納運(yùn)結(jié)合，升降相因，燥濕相濟(jì)，脾主升清，若脾氣不升，清氣不能上榮頭面及全身，則見頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，肢體消瘦，面色萎黃；中氣下陷，升舉無力，則見腹部墜脹，久瀉脫肛等癥。此時(shí)當(dāng)補(bǔ)中益氣，升陽舉陷，基礎(chǔ)方用補(bǔ)中益氣湯。藥用黃芪味甘微溫，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣，升陽固表，故為君藥；配伍人參、炙甘草、白術(shù)，補(bǔ)氣健脾為臣藥；當(dāng)歸養(yǎng)血和營，協(xié)人參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血；陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯，共為佐藥。少量升麻、柴胡升陽舉陷，協(xié)助君藥以升提下陷之中氣，共為佐使；炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。

2.5 燥脾法

脾五行屬土，功能上主運(yùn)化水液，脾失健運(yùn)，土不制水，水液泛濫。水液泛濫肌膚，可見水腫；水液停留或滲注于體內(nèi)某一部位，可見痰飲；水液不歸正化，但走腸間，可見小便量少而大便溏泄。此時(shí)當(dāng)燥濕利水，基礎(chǔ)方用實(shí)脾飲。藥用附子、干姜辛熱溫陽，配合草果、木香、厚樸辛香燥脾，茯苓、白術(shù)、大棗、甘草、木瓜健脾助運(yùn)，大腹皮行氣利水，共奏溫脾暖腎，利水消腫之功。

2.6 瀉脾法

脾開竅于口，其華在唇，飲食不調(diào)，火熱蘊(yùn)結(jié)于脾，伏而不散，可見咽喉干痛、兩眼紅赤、鼻腔熱烘、口干舌痛以及爛嘴角、流鼻血、牙痛等癥狀。此時(shí)當(dāng)清降與升散并進(jìn)，基礎(chǔ)方用瀉黃散。藥用石膏、山梔瀉脾胃積熱為君；防風(fēng)疏散脾經(jīng)伏火為臣；藿香葉芳香醒脾為佐；甘草瀉火和中為使。配合成方，共奏瀉脾胃伏火之功。

3.典型病案介紹

患者吳某，慢性乙型肝炎病史6年，反復(fù)出現(xiàn)肝功能異常，已經(jīng)服用抗病毒藥物恩替卡韋分散片1mg/日，目前HBV-DNA數(shù)值略高于正常值。患者自覺肢體沉重，倦怠乏力，胸悶脘痞，食欲不振，大便稀溏，小便混濁，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡。2 周前查肝功能示：ALT：338U/L，AST：107 U/L，GGT：117 U/L。辨證屬濕蘊(yùn)中焦，脾氣受困，治法擬芳香化濕，醒脾助運(yùn)，方選不換金正氣散加減，藥用：藿香10g，陳皮6g，半夏10g，蒼術(shù)10g，厚樸6g，木香10g，砂仁3g，豬苓10g，茯苓10g，郁金10g，雞內(nèi)金6g，車前子15g（包煎），六一散15g（包煎）。14劑，水煎服，日1劑。復(fù)診時(shí)患者訴藥后食欲好轉(zhuǎn)，肢體亦覺較輕快，大便已經(jīng)成形，但有時(shí)口干，查舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦，前法化濕已經(jīng)見效，恐邪有化熱趨勢(shì)，故前方去厚樸、木香、砂仁，加夏枯草10g，黃芩10g，路路通10g，小通草6g，再予14劑，水煎服，日1劑。2月后復(fù)查肝功能示：ALT：51U/L，AST：36 U/L，GGT：48 U/L。

4.體會(huì)

乙型肝炎病毒嗜肝，易黏附于肝細(xì)胞表面，難以被清除，此特性類似中醫(yī)所論濕邪，患者感染病毒后病情多呈慢性化，病程較長[2]。按照中醫(yī)病機(jī)理論，當(dāng)屬濕邪困遏脾氣，脾不健運(yùn)，濕蘊(yùn)中焦，影響肝膽疏泄，肝氣郁滯，屬土壅侮木證候。尤老師治療此類患者時(shí)抓住中焦肝脾不調(diào)的關(guān)鍵病機(jī)，從脾入手，化濕運(yùn)脾，使中焦升降有序，清濁得分，促進(jìn)肝主疏泄復(fù)常，取得了良好的臨床療效，既能改善患者的臨床癥狀，亦可有效地保護(hù)肝功能、恢復(fù)肝酶的正常代謝。不換金正氣散具有燥濕運(yùn)脾和胃之功，其方含有平胃散、二陳湯之意，并且方中選用藿香為主藥，具有芳香化濁，和中止嘔的功效，其嫩葉每被作為時(shí)鮮野菜，可健脾開胃，尤其是暑濕季節(jié)，常選其治療濕阻脾胃所致諸癥。在此基礎(chǔ)上，更加郁金、雞內(nèi)金，為二金湯之意，促進(jìn)膽汁排泄，雞內(nèi)金為雞沙囊內(nèi)壁，最善消食積。王燾言：“治濕不利小便，非其治也”，脾為濕困，運(yùn)化失職，內(nèi)生之濕當(dāng)從小便排出，故又加車前子、六一散利水除濕，給邪以出路。