龍秀蘭

（中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 廣東 廣州 51000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC）具有安全可靠、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于長(zhǎng)期輸液患者，避免了反復(fù)穿刺所產(chǎn)生的痛苦。然而，盡管PICC存在許多優(yōu)點(diǎn)，但伴隨多種危險(xiǎn)與并發(fā)癥，常見的有靜脈血栓。當(dāng)靜脈血流出現(xiàn)遲緩，且血管內(nèi)膜損傷，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，則形成靜脈栓塞，在出現(xiàn)急性非化膿性炎癥以后，極易激發(fā)形成靜脈血栓。在PICC導(dǎo)管置入以后，機(jī)體創(chuàng)面包裹組織蛋白、血漿，導(dǎo)管內(nèi)面有纖維蛋白沉積，當(dāng)細(xì)菌附著以后，生物膜迅速將其包裹，無(wú)法受到機(jī)體的吞噬作用，從而形成血栓[2]。把我科自2010年9月—2012年10月在臨床上出現(xiàn)PICC深靜脈血栓的5例患者進(jìn)行分類，再按血栓的類型進(jìn)行治療，目前國(guó)內(nèi)對(duì)血栓應(yīng)用低分子肝素和尿激酶的報(bào)道較多，故分別用低分子肝素和尿激酶進(jìn)行治療，結(jié)果報(bào)告如下。

1.一般資料

本次研究對(duì)象選擇2010年9月-2012年10月我科236例行PICC置管腫瘤患者，置管后出現(xiàn)深靜脈血栓患者5例，均為男性患者，年齡為28～59歲，中位數(shù)年齡（40.8±3.4）歲。5例的患者中有3例診斷為肺癌，1例診斷為食管癌，1例診斷為鼻咽癌。上述5例給予深靜脈置管均為第1 次使用美國(guó)巴德三向瓣膜式PICC導(dǎo)管化療。PICC深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)：在PICC置管以后伴隨發(fā)熱，且置管側(cè)上肢出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚顏色發(fā)紺、皮溫升高及上臂肌肉酸脹。B超考慮：上肢靜脈血栓形成。

2.治療方法

2.1 溶栓治療

常用藥物巴曲酶、尿激酶。① 尿激酶：作用于凝血酶，在發(fā)病3-5天內(nèi)應(yīng)用此藥物治療效果更佳，臨床較常用。用PICC管配有尿激酶25萬(wàn)U+0.9%氯化鈉100ml快速靜滴，2次／d，用2周。②巴曲酶：主要針對(duì)纖維蛋白，對(duì)陳舊性血栓效果較好。

2.2 抗凝治療

常用藥物低分子肝素、華法林。①低分子肝素：急性期使用速碧林（低分子肝素鈣注射液）0.4ml皮下注射2次／d。②華法林：僅口服有效，奏效慢而持久臨床較少用。

2.3 祛聚治療

常用藥物腸溶阿斯匹林、低分子右旋糖酐、丹參注射液。

3.護(hù)理方法

3.1 針對(duì)性護(hù)理

3.1.1 血栓早期癥狀的觀察：穿刺點(diǎn)發(fā)紅、皮溫增高、皮膚顏色發(fā)紺、置管靜脈上臂肌肉出現(xiàn)酸脹疼痛、臂圍增粗等情況報(bào)告醫(yī)生，以發(fā)現(xiàn)早期血栓形成血栓發(fā)現(xiàn)得越早，溶栓治療效果越好。

3.1.2 心理護(hù)理與溶栓治療：對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，講述置管后誘發(fā)靜脈血栓原因，緩解患者焦慮與緊張等負(fù)性情緒。溶栓抗凝治療前告知患者或家屬治療的目的、方法及配合注意事項(xiàng)，以取得其理解與配合，說(shuō)明治療期間可能發(fā)生出血情況有出現(xiàn)消化道、顱頭等出血、肺栓塞。

3.1.3 血栓側(cè)肢體護(hù)理：①對(duì)于急性期患者，應(yīng)當(dāng)保持絕對(duì)臥床休息月1～2周，健側(cè)臥位體位，避免患側(cè)受到壓迫，患肢禁止劇烈活動(dòng)，指導(dǎo)患者做握拳、松拳動(dòng)作，有助于靜脈血液回流，進(jìn)而減輕上臂的腫脹。②將患肢抬高20～30°，有助于血液回流，患肢需加強(qiáng)保暖，調(diào)整室溫為25℃，患肢不可劇烈運(yùn)動(dòng)或者按摩，制動(dòng)患肢，避免栓子脫落引發(fā)肺栓塞[8]。③每天對(duì)健肢、患肢的同一水平臂圍進(jìn)行測(cè)量，并干茶患肢的消腫情況，以及患肢皮膚的溫度、顏色、感覺、橈動(dòng)脈搏動(dòng)，作好記錄及時(shí)判斷效果。④33%硫酸鎂濕敷2次／d，每次20～30分鐘。⑤喜遼妥外涂4～5次／d。⑥禁止冷敷熱敷，主要由于此法可促進(jìn)組織代謝，促進(jìn)耗氧量增加，不利于患者，其中冷敷誘發(fā)血管收縮，對(duì)健肢循環(huán)、接觸疼痛不利。⑦避免患肢靜脈注射與輸液。

3.1.4 觀察全身癥狀體征：生命體征、意識(shí)；有無(wú)頭暈、頭痛 ；有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺、胸悶、胸痛；檢測(cè)凝血功能。

3.1.5 4例患者經(jīng)過(guò)治療血栓消失,可繼續(xù)應(yīng)用PICC完成化療。1例患者血栓不消退,經(jīng)溶栓、抗凝、活血化淤治療2周后拔管。拔除PICC管后繼續(xù)觀察血栓側(cè)肢體1周。

3.2 預(yù)防性護(hù)理

3.2.1 預(yù)防血栓形成的護(hù)理措施：①護(hù)理人員需具備高度責(zé)任心，熟練掌握與了解PICC置管的適應(yīng)癥與禁忌癥，其中禁忌癥包含乳腺癌者術(shù)側(cè)上腔靜脈、肢體綜合征、上腔靜脈有靜脈血栓，特比注意隱匿性[9]。②操作過(guò)程需以無(wú)菌操作為基本要求，佩戴無(wú)粉手套，若需應(yīng)用滑石粉手套，需使用生理鹽水將滑石粉沖凈，操作過(guò)程動(dòng)作輕揉，手套不可與管壁直接接觸。③護(hù)理人員需熟練掌握與了解血管解剖，操作盡量一次成功，避免反復(fù)穿刺損傷協(xié)管內(nèi)膜，選擇貴要靜脈置管，主要由于貴要靜脈的管徑較粗，且靜脈瓣較少，不可使用頭靜脈，主要由于頭靜脈具有凹凸不平的走向，增加導(dǎo)管送入的難度，容易因不到位而引發(fā)并發(fā)癥[10]。④PICC置管后第2～7天每天做握拳，松拳動(dòng)作200～300次，預(yù)防機(jī)械性靜脈炎。⑤穿刺點(diǎn)滲血要及時(shí)更換敷貼，避免壓迫置管側(cè)肢，引起血流緩慢。劉⑥使用脂肪乳，血制品，甘露醇，化療藥等高危藥物要用0.9%生理鹽水100ml沖管。封管方法：0.9%生理鹽水20ml先脈式?jīng)_管，余2～5ml生理鹽水再用正壓式封管。

3.2.2 預(yù)防肺栓塞的護(hù)理：患者在行抗凝與溶栓治療后，存在繼發(fā)性出血概率，護(hù)理人員需密切關(guān)注癥狀變化，如置管部位血腫、青紫問(wèn)題，以及皮膚黏膜的出血問(wèn)題。通過(guò)對(duì)血象定期監(jiān)測(cè)，獲取纖維蛋白原情況與凝血時(shí)間?；颊咴趯?shí)施溶栓、抗凝等綜合治療以外，對(duì)于急性期患者，還需保持絕對(duì)臥床7～14天，避免靜脈壓增高的誘發(fā)因素，預(yù)防栓子脫落。密切關(guān)注患者的栓子脫落栓塞以其他器官病癥，詳細(xì)記錄，并將其及時(shí)反饋給醫(yī)師，若患者突然發(fā)生發(fā)紺、咯血、呼吸困難、呼吸困難，以及休克，需考慮發(fā)生肺栓塞，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知醫(yī)師，并采取措施進(jìn)行處理。

4.結(jié)果

4例患者應(yīng)用抗凝、抗栓治療方案。在治療后5～15天，癥狀減輕，病情好轉(zhuǎn)留30天以后實(shí)施血管彩超進(jìn)行復(fù)查，可見深靜脈無(wú)異樣，提示患者經(jīng)過(guò)治療后血栓消失，未出現(xiàn)肺部等其他臟器的栓塞癥狀。其中1例患者治療后血栓消失，繼續(xù)采用PICC置管完成化療。其中1例患者血栓不消退,經(jīng)治療2周后拔管，拔管前,先回抽2ml血丟棄,避免在拔管后出現(xiàn)栓塞，拔管過(guò)程中動(dòng)作輕揉，禁止用力過(guò)猛，避免血栓脫落，或者導(dǎo)管在體內(nèi)出現(xiàn)斷裂。拔除PICC管后繼續(xù)觀察血栓側(cè)肢體 1 周，血栓消失，腫脹消退，好轉(zhuǎn)，無(wú)肺或其他臟器栓塞癥狀。

5.討論

在國(guó)外的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)中指出，美國(guó)每年因DVT住院約為60萬(wàn)人，其中死于肺栓塞者約為20萬(wàn)人，在常見死因中占據(jù)第三位[3]。一般情況下，溶栓治療在7～14天屬于最不穩(wěn)定階段，栓子脫落應(yīng)當(dāng)警惕肺栓塞。栓子在脫落以后，經(jīng)靜脈血流入肺動(dòng)脈，引發(fā)肺栓塞，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生威脅[14]。PICC置管引發(fā)靜脈血栓形成的原因有很多，詳細(xì)如下①高凝狀態(tài)：腫瘤患者自身疾病存在相關(guān)性，有研究指出，惡性腫瘤者血栓發(fā)生危險(xiǎn)是普通人發(fā)病的7倍，特別是血液腫瘤，危險(xiǎn)性最高，緊隨其后的為肺癌、胃腸道腫瘤者。②靜脈壁損傷：化療藥物對(duì)血管內(nèi)皮的損傷；PICC導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)皮的損傷。③血流緩慢：PICC置管肢體活動(dòng)減少[5]。5例病例中有1例鼻咽癌患者血小板276×10/L正常范圍內(nèi)偏高，經(jīng)過(guò)治療血栓消失，可繼續(xù)應(yīng)用PICC完成化療血栓不消退，腫瘤細(xì)胞的血小板誘導(dǎo)凝聚能力越強(qiáng)，形成血小板概率則越高[6]。抗癌藥物以生物堿制劑、化學(xué)制劑為主，極易誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與血管纖維化，從而引發(fā)血栓形成[7]。