董 芳 孟晉華 胡鵬娟 趙 青 原慧云 申紅日

（1山西省兒童醫(yī)院山西省婦幼保健院消化科 山西 太原 030013）

（2山西省兒童醫(yī)院山西省婦幼保健院微生物實驗室 山西 太原 030013）

非傷寒沙門菌感染是指除傷寒、副傷寒沙門菌以外的沙門菌引起的感染。在全球范圍內(nèi)，非傷寒沙門菌是腹瀉的重要原因。據(jù)估計，全球每年非傷寒沙門菌胃腸炎約有9400萬例，其中15.5萬例死亡[1]。近年來，由于抗生素的廣泛應(yīng)用及不合理使用，沙門菌耐藥菌株不斷增加，患兒臨床治療面臨一定難度。因此研究非傷寒沙門菌感染具有重要的實際意義。為此，本研究回顧性分析我院消化科2018年1月-2018年12月糞便細(xì)菌培養(yǎng)為非傷寒沙門菌的患兒臨床特征及抗感染藥物的應(yīng)用模式。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月-2018年12月入住我院消化科的1123例腹瀉患兒糞便進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定。以其中的100例確診為非傷寒沙門菌感染患兒為研究對象。分析其臨床特征及抗生素的應(yīng)用模式。

1.2 細(xì)菌分離鑒定及藥敏實驗

采集患兒的糞便，及時送檢我院微生物實驗室，采用SS選擇性培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)。采用法國梅里埃公司VITEK-MS質(zhì)譜儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。并剔除掉同一患兒多次分離的重復(fù)菌株。參照美國的CLSI公布的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏實驗判讀。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

100例非傷寒沙門菌感染患兒中，5-9月份共檢測出83株。男53例，女47例，年齡分布在29日齡～9歲，但≤2歲患兒67例。臨床癥狀主要為腹瀉，但大便性狀及次數(shù)不一，可表現(xiàn)為稀水樣便、糊狀便、粘液便或粘液膿血便，次數(shù)從2次/日～20余次/日不等；發(fā)熱73例，其中53例患兒體溫在39.1℃以上；23列患兒伴有便血；合并脫水25例，輕度脫水13例，中度脫水11例，重度脫水1例；合并電解質(zhì)紊亂21例，為低鉀及低鈉血癥，其中低鉀血癥16例，其最低值為2.87mmol/l；檢驗便常規(guī)主要表現(xiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞及潛血陽性。

2.2 非傷寒沙門菌抗生素應(yīng)用模式

頭孢噻肟8例；頭孢他定76例；美洛西林鈉4例；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉12例，其中9例為根據(jù)臨床治療效果和藥敏結(jié)果，抗生素進(jìn)一步更換為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，更換前的抗生素分別為頭孢他啶8例及美洛西林鈉1例；亞胺培南西司他丁鈉3例，均為抗生素進(jìn)一步升級使用的結(jié)果，更換前的抗生素分別為頭孢他啶、頭孢噻肟及頭孢哌酮舒巴坦鈉。阿奇霉素1例；頭孢孟多酯1例；4例患兒因便常規(guī)恢復(fù)正常后，未等待糞便培養(yǎng)鑒定結(jié)果而出院，故未使用抗生素。

3.討論

非傷寒沙門菌是兒童細(xì)菌性感染性腹瀉的主要病原菌之一，2013年，美國報道了5萬例沙門菌病例，其中大約有40%發(fā)生在＜15歲的兒童[2]。非傷寒沙門菌感染主要與飲食不潔有關(guān)。在嬰兒中，沙門菌感染與攝入濃縮液態(tài)奶有關(guān)，這可能與開封后的液態(tài)奶的儲存和處理有關(guān)[3]。沙門菌病的暴發(fā)還與嬰兒攝入配方奶粉有關(guān)[4,5]。針對嬰兒的病例對照研究提示，母乳喂養(yǎng)可在嬰兒期預(yù)防沙門菌感染[3,6]。本研究中，沙門菌感染主要發(fā)生于≤2歲嬰幼兒，除與嬰幼兒自身抵抗力低，胃酸活力低，腸道免疫功能發(fā)育未成熟外，可能亦與嬰幼兒攝入液態(tài)濃縮奶及其配方奶粉有關(guān)。此外本研究提示，非傷寒沙門菌流行具有一定的季節(jié)性，多發(fā)生在5-9月份的夏秋季節(jié)，可能與山西太原地區(qū)5月份氣候轉(zhuǎn)暖，嬰幼兒外出活動增加，在外飲食攝入增加，且由于氣溫逐漸增高，沙門菌易生長繁殖，食物易受其污染有關(guān)。有文獻(xiàn)報道，在德國氣溫較高的5月-10月份消費者食入了被沙門菌污染的豬肉從而導(dǎo)致267人患沙門菌感染[7]。因此，防止食物污染，阻斷細(xì)菌的傳播途徑的預(yù)防措施很重要。該組患兒的臨床表現(xiàn)主要為腹瀉，但大便性狀及次數(shù)不一；非傷寒沙門菌感染患兒發(fā)熱以高熱為著伴有便血；易合并脫水及電解質(zhì)紊亂，且以輕中度脫水及低鈉、低鉀血癥為主；便常規(guī)主要表現(xiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞及潛血陽性。提示作為一名兒科醫(yī)師，不能單純的從大便性狀判斷是否為細(xì)菌感染，在應(yīng)用抗生素前一定要積極的留取糞便標(biāo)本，行糞便常規(guī)及培養(yǎng)的細(xì)菌鑒定。

非傷寒沙門菌感染的治療主要是抗感染治療，該研究表明抗生素主要以三代頭孢菌素為主，第三代頭孢菌素具有良好的藥代動力學(xué)特點，毒副作用小，對沙門菌的敏感率高，可作為兒科臨床經(jīng)驗用藥的首選藥物。該研究中有84例患兒使用頭孢菌素，8例最初使用頭孢他啶及1例美洛西林鈉患兒，后進(jìn)一步更換為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉行抗感染治療，其原因為據(jù)糞便細(xì)菌鑒定及藥敏結(jié)果，有4例菌株對頭孢他啶耐藥，1例菌株對美洛西林鈉耐藥，其余4例雖對頭孢他啶敏感，但臨床治療效果欠佳。有3例使用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，其糞便細(xì)菌及藥敏鑒定提示頭孢菌素菌均敏感，其換用原因分別為臨床治療效果欠佳、頭孢他啶過敏且該菌株對氨芐西林耐藥及8天內(nèi)連續(xù)3次便培養(yǎng)均為陽性，最終2例治愈，1例未愈自行出院，分析其腹瀉未好轉(zhuǎn)的原因，可能與長期的光譜的抗生素應(yīng)用所致抗生素相關(guān)性腹瀉有關(guān)。近年來，由于頭孢菌素廣泛應(yīng)用于兒童沙門菌感染性腹瀉治療，耐藥率呈上升趨勢，天津市耐藥率已達(dá)到17.39[8]，湖南省耐藥率約20%[9]。相關(guān)研究表明沙門菌對氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率較高，超過95%，顯然這類藥物已經(jīng)不適合治療沙門菌[9]。因此在非傷寒沙門菌的治療中，頭孢菌素仍為首選藥物，但當(dāng)臨床治療效果欠佳時，根據(jù)藥敏結(jié)果換用敏感抗生素進(jìn)行有效抗感染治療，不宜直接選用碳青霉烯類進(jìn)行抗感染治療，防止廣譜抗生素長期大量濫用，從而篩選出更多的耐藥菌株，甚至出現(xiàn)抗生素相關(guān)性腹瀉。

綜上所述，兒童非傷寒沙門菌感染好發(fā)于夏秋季節(jié)，≤2歲患兒為非傷寒沙門菌易感人群。非傷寒沙門菌感染主要表現(xiàn)為腹瀉、發(fā)熱伴便血；易合并脫水及電解質(zhì)紊亂；根據(jù)糞便培養(yǎng)細(xì)菌鑒定及藥敏結(jié)果合理選用抗生素進(jìn)行有效抗非傷寒沙門菌治療。