葛雨然 湯春波

牙體缺失是口腔最常見的疾病之一，它嚴(yán)重影響患者咀嚼、發(fā)音、美觀和功能的同時，也威脅口頜系統(tǒng)的健康。種植義齒因能較好地恢復(fù)咀嚼功能、對鄰牙無損傷、兼具美觀舒適等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為牙體缺失甚至牙列缺失的首選修復(fù)方案。不過，伴隨著螺絲固位種植修復(fù)體的廣泛應(yīng)用，其固定螺絲孔處的微滲漏成為影響種植義齒長期效果的因素之一。因此，選用何種充填密封材料或方式以封閉基臺或修復(fù)體的中央螺絲通道，使其防止固定螺絲松動滑出的同時，也盡可能減少種植體內(nèi)微生物的定植感染，成為臨床上亟待解決的問題，充填材料的性能優(yōu)劣將直接影響種植修復(fù)質(zhì)量和遠(yuǎn)期療效。

1.種植體微滲漏

研究證實(shí)，種植修復(fù)體內(nèi)部與口腔并非完全隔絕，種植義齒內(nèi)部的任何一個空間都可為微生物的進(jìn)出或定植創(chuàng)造條件[1]。其中，種植體-基臺連接處(IAI，implant-abutment interface)的微間隙和修復(fù)體螺絲口是種植修復(fù)體產(chǎn)生微滲漏的重要來源[2]。

1.1 種植體-基臺微間隙 隨著材料設(shè)計的不斷精進(jìn)，莫氏錐度等連接方式的逐漸更新，種植體與基臺的連接愈發(fā)密合，可將種植體-基臺連接處的微間隙降至10μm以下，然而，口內(nèi)細(xì)菌的直徑多在2μm以下[3]，因此，在咬合力產(chǎn)生的泵吸作用下，口內(nèi)存在的細(xì)菌及其毒素可輕易通過種植體-基臺間最緊密的連接處，使種植體空腔內(nèi)容物不斷與口腔進(jìn)行交換，不可避免得產(chǎn)生微滲漏[4,5]。

1.2 固定螺絲孔 另一方面，固定螺絲通道也是種植義齒潛在的感染渠道。對于螺絲固位的種植修復(fù)體而言，用螺絲固定種植義齒的上部構(gòu)件，并對遺留的螺絲通道進(jìn)行封閉填充，以恢復(fù)修復(fù)體的咬合、隔離口腔環(huán)境并防止固定螺絲滑出。不過，由于口內(nèi)分泌的唾液中存在各種酶類，pH和溫度也隨時間不斷變化，螺絲上方的封閉材料和粘接材料難免發(fā)生損壞，材料與螺絲孔周壁的密合強(qiáng)度也相應(yīng)降低，形成微滲漏[6]。

1.3 微滲漏與種植體周圍炎 絕大多數(shù)種植體和基臺都是中空的，不論以上述何種渠道產(chǎn)生微滲漏，都意味著口腔致病菌及毒素可滲入種植修復(fù)體空腔內(nèi)[7]，借助內(nèi)部適宜的溫度濕度及無氧環(huán)境，厭氧致病菌群將在這溫床內(nèi)定殖、代謝，產(chǎn)生異味[8]，細(xì)菌及其產(chǎn)物再通過內(nèi)外交換持續(xù)刺激種植體周局部軟硬組織，引起大量炎性細(xì)胞反復(fù)浸潤，慢性炎癥反應(yīng)最終將導(dǎo)致種植體周骨組織吸收[9,10]。因此，盡可能減少甚至避免種植修復(fù)體內(nèi)的菌群感染對于種植體周軟硬組織的長期穩(wěn)定性至關(guān)重要[11,12]。

2.現(xiàn)有充填材料

研究發(fā)現(xiàn)，種植體內(nèi)部微生物種類和數(shù)目的多少很大程度上取決于充填材料的密封性能[13]?，F(xiàn)階段，臨床上用于種植義齒充填的材料以脫脂棉、暫封牙膠和聚四氟乙烯帶等為主，其選用多取決于臨床醫(yī)師的習(xí)慣[14]。

2.1 脫脂棉 第一代充填材料以脫脂棉為代表，它價格低廉，應(yīng)用廣泛。不過，在用于種植修復(fù)體充填時它卻暴露出一些缺陷[15,16]：①脫脂棉理化性質(zhì)不穩(wěn)定，作為有機(jī)物易腐?。虎谂c牙膠或聚四氟乙烯帶相比，脫脂棉密封效果較差，無法有效隔絕口內(nèi)有菌環(huán)境；③充填后所形成的開放、有機(jī)的支架性結(jié)構(gòu)，為厭氧細(xì)菌的繁殖提供條件，患者常自覺口腔異味；④脫脂棉結(jié)構(gòu)松散，不易被再次完整取出，殘留部分將阻礙固位螺絲旋出，對臨床治療操作帶來不便。

2.2 牙膠 作為根管治療最常用的充填材料之一，牙膠(gutta-percha)的密封效果得到許多臨床實(shí)驗(yàn)的證實(shí)[17,18]，較棉花、聚四氟乙烯等材料具有優(yōu)勢。不過，牙膠易與螺絲及螺絲通道周壁粘連，往往阻礙了螺絲刀與螺絲的通路，后期修復(fù)體若想拆卸極為繁瑣，臨床操作難度增加且有可能損傷螺絲，因而牙膠的應(yīng)用受到限制。此外，暫封牙膠由于無法滅菌，用于口內(nèi)存在感染風(fēng)險；它也不具備抗菌性，一旦出現(xiàn)微滲透，細(xì)菌仍易定植，無法從根本上阻止細(xì)菌侵犯。

2.3 聚四氟乙烯 膨體聚四氟乙烯(e-PTFE，expanded polytetrafluoroethylene)俗稱水管生膠帶，由聚四氟乙烯樹脂經(jīng)拉伸等特殊加工方法制成，具有超微網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，光滑惰性表面阻礙細(xì)菌的粘附[19]，是一種新型的醫(yī)用高分子材料。現(xiàn)用作種植義齒的充填材料，它理化性質(zhì)穩(wěn)定、密封性較好、黏附力和表面能低因而臨床操作簡單、方便取出[20]。國外一些文獻(xiàn)中已報道了聚四氟乙烯用于種植義齒的具體充填方式，步驟如下：1)以2%氯己定清潔螺絲孔，以異丙醇置換后吹干；2)將聚四氟乙烯卷成長柱狀送入螺絲通道內(nèi)并填充密實(shí)，預(yù)留螺絲口下1mm的距離以樹脂充填[21,22]。不過，聚四氟乙烯自身同樣不具備抗菌性，在口腔復(fù)雜多菌的環(huán)境下能否抵御口腔菌的入侵尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

目前為止，針對種植體基臺或牙冠螺絲通道內(nèi)充填材料的研究尚少，臨床上使用的材料多樣，方式各異，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)規(guī)范[23]。

3.充填材料的改良

由于口腔環(huán)境的特殊性，當(dāng)前尚無任何一種材料的密封性能夠完全避免螺絲孔處的微滲漏[24]，而反復(fù)微滲漏后所帶來的細(xì)菌感染必然會對種植體周軟硬組織造成不利影響。那么，能否使種植義齒內(nèi)部具備抗菌性呢？有學(xué)者嘗試在填充聚四氟乙烯前局部應(yīng)用氯己定和異丙醇[25]，這種方法雖然無法保持長期的抗菌效果，也為臨床提供了新思路，即應(yīng)用本身具有長效廣譜抗菌性能的新一代口腔種植填充材料，當(dāng)微滲漏產(chǎn)生，細(xì)菌侵入時，充填材料也能夠接觸抑/殺菌或者通過釋放抗菌劑主動抑/殺菌，達(dá)到降低細(xì)菌感染發(fā)生率，保護(hù)種植體周軟硬組織免受細(xì)菌侵害的目的。

沿著這一思路，不少研究已經(jīng)集中于在聚四氟乙烯表面裝備抗菌劑，為種植體內(nèi)部有效抗菌提供可能。不過，聚四氟乙烯作為一種疏水性材料，抗菌劑難以通過一步法直接包被于其上。

3.1 聚四氟乙烯表面裝備復(fù)合材料 李國平等[26]以氨基聚酰胺-胺型樹形分子(G4.0-NH2PAMAM)為模板制備Ag/PAMAM納米復(fù)合材料(Ag·DENPs)，利用了Ag·DENPs與聚四氟乙烯膜表面的氫鍵作用，通過超聲沉積的方法制備出了PTFE-Ag/PAMAM復(fù)合膜，顯著改善PTFE膜表面親水性，對大腸桿菌及金黃色葡萄球菌具有抑菌作用。表明Ag·DENPs的引入可以改善PTFE的抗污染性及抑菌性。Wang Y等[27]通過類似的方法制備出的ePTFE-g-PAA/Ag雜化膜，實(shí)驗(yàn)證明也具有良好的廣譜抗菌性能。

3.2 聚四氟乙烯表面改性 聚四氟乙烯表面改性的關(guān)鍵在于通過表面改性劑改善其親水性，為后續(xù)抗菌劑的裝備提供有利條件。劉文芳等[28]通過多巴胺對聚四氟乙烯表面改性，增加其親水性，隨后成功將溶菌酶等抗菌劑固定于其上；Yaghobee等[29]則在此基礎(chǔ)上將四環(huán)素、阿莫西林、氯己定包被于聚四氟乙烯膜上，實(shí)驗(yàn)證實(shí)改性后的聚四氟乙烯可顯著抑制變形鏈球菌和伴放線放線桿菌這兩種代表性口腔菌的活性。

不過，聚四氟乙烯改性后所包被的抗菌劑能否得到有效可控釋放，是否能夠在種植修復(fù)體內(nèi)部有效發(fā)揮抗菌滅菌效應(yīng)，其抗菌或滅菌效力可以維持多久，還需相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.總結(jié)與展望

口腔是個復(fù)雜的有菌環(huán)境，種植修復(fù)廣泛應(yīng)用的同時，也面臨口內(nèi)細(xì)菌的感染威脅。除了種植體-基臺處的微間隙，修復(fù)螺絲通道也是微滲漏的薄弱環(huán)節(jié)。為提高種植義齒長期修復(fù)效果，一方面應(yīng)盡可能減少微滲漏，另一方面更急需一種密封性能好、理化性能穩(wěn)定、同時具有一定持久廣譜抗菌能力的新一代口腔種植充填材料，目前學(xué)者們已就聚四氟乙烯表面抗菌化修飾展開研究，未來能否有效應(yīng)用于臨床仍需大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)。