喻 翔，廖順琪，譚趙霞，羅 明，杜 磊

隨著生物瓣膜的普及和患者壽命的延長，在一些心臟中心再次手術(shù)變得越來越普遍。目前，心臟再次手術(shù)占當前手術(shù)的5%～8%［1］。此類患者病程較長，病情較重，心臟功能差，心包粘連嚴重，出血風險高，手術(shù)難度較大，手術(shù)時間明顯延長。手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯高于首次手術(shù)患者。為改善患者預后，加快患者康復，在體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）過程中的精細化管理顯得尤為重要。本院2018年4月至2018年10月行心臟再次手術(shù)24例，特將ECC管理經(jīng)驗總結(jié)如下，以期為臨床人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共24例患者，男性11例，女性 13 例，年齡 1～70（40.67±19.68）歲，體重 10～81（55.19±14.89）kg，左室射血分數(shù)（ejection fraction，EF）值 40～67（58.79±6.7）%。 其中，瓣膜置換或成形術(shù)后因三尖瓣重度反流、二尖瓣重度反流與狹窄、主動脈瓣重度反流與狹窄、人工瓣膜脫垂再次行三尖瓣置換6例，二尖瓣置換＋三尖瓣成形4例，主動脈瓣置換4例，Bentall術(shù)1例。先天性心臟病術(shù)后因右室流出道重度狹窄、肺動脈重度狹窄、二尖瓣重度反流、主動脈瓣重度反流等再次行右室流出道重建＋三尖瓣成形1例，肺動脈狹窄矯治2例，二尖瓣置換2例，主動脈瓣置換2例，部分型肺靜脈異位引流矯治2例。再次手術(shù)距首次手術(shù)時間7 d～32年，再次手術(shù)術(shù)前心功能（NYHA）Ⅱ級6例，Ⅲ級12例，Ⅳ級2例。

1.2 儀器與設備 本組所有患者均使用Stockert S5人工心肺機（德國）、膜式氧合器（Medtronic）；血液濃縮器（日本）以及京精自體-3000型血液回收機（中國）。

1.3 麻醉與手術(shù)方法 所有患者均采用氣管內(nèi)插管靜脈復合全身麻醉下手術(shù)，行正中開胸。經(jīng)升主動脈和上下腔靜脈插管建立ECC 10例，經(jīng)股動脈-上下腔靜脈插管建立ECC 11例，經(jīng)升主動脈-腔房管建立ECC 2例，經(jīng)股動-靜脈插管建立ECC 1例。6例三尖瓣置換患者采用并行循環(huán)心臟不停跳下手術(shù)，其余患者在主動脈阻斷心臟停跳下完成。患者經(jīng)正中切皮，擺鋸劈開胸骨，第一次縫合的鋼絲剪斷后暫不拉出，等胸骨鋸開后再取出鋼絲。心包粘連用電灼或剪刀銳性分離，緊貼壁層心包注意避免損傷心肌及冠狀動脈，充分暴露插管部位及手術(shù)入路，必要時可切開胸膜，保留部分心包于心臟表面。

1.4 ECC方法 預充液以乳酸鈉林格液、佳樂施（琥珀酰明膠注射液）為主，加入肝素抗凝，并且常規(guī)輔以甘露醇250 ml、50%人血白蛋白10 g，根據(jù)術(shù)前情況選擇性加入甲潑尼龍、碳酸氫鈉等。所有患者均中度血液稀釋，轉(zhuǎn)中維持紅細胞比容（hematocrit， HCT）0.25～0.30，根據(jù)術(shù)前血氣檢測結(jié)果決定是否ECC前放血或加入去白懸浮紅細胞。肝素3 mg／kg全身抗凝，活化凝血時間（activated clotting time，ACT）＞480 s轉(zhuǎn)機。 經(jīng)右上肺靜脈或房間隔插入左心引流管，避免心室膨脹，之后均勻降溫，防止室顫發(fā)生。術(shù)中維持患者溫度于33～35℃。采用3∶1～4∶1氧合血心肌保護，經(jīng)主動脈根部或左、右冠狀動脈開口順行灌注心臟停搏液，必要時行冠狀靜脈竇持續(xù)逆行灌注。其中，首次誘導灌注為含胰島素8 U的高鉀（3.0 g）心臟停搏液，余下灌注為無胰島素的低鉀（0.5 g）液體；首次灌注劑量為20 ml／kg，每15～25 min或出現(xiàn)心肌電活動時再灌注一次停搏液，劑量為10 ml／kg。轉(zhuǎn)中監(jiān)測靜脈血氧飽和度（SvO2）＞70%，根據(jù)術(shù)中氧供與氧耗情況，維持灌注壓成人于60～80 mm Hg，嬰幼兒30～50 mm Hg。心內(nèi)手術(shù)操作結(jié)束前開始均勻復溫，并且超濾或改良超濾貫穿于整個ECC全程。

2 結(jié) 果

患者一般情況、ECC時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中超濾量、氣管帶管時間、ICU停留時間、血液回收量、術(shù)中HCT、術(shù)后輸血量等見表1。本組心臟自動復跳20例（83%），體外除顫2例。其中，3例因停機后低心排血量綜合征循環(huán)功能不穩(wěn)，再次開機繼續(xù)循環(huán)輔助10 min左右，其余均順利停機。無死亡病例，術(shù)后發(fā)生急性腎損傷2例，經(jīng)透析后好轉(zhuǎn)；手術(shù)切口感染2例，經(jīng)清創(chuàng)換藥后治愈；三度房室傳導阻滯1例，植入起搏器治療；1例截癱患者自動出院；肺部感染1例，經(jīng)抗感染好轉(zhuǎn)；余下患者均痊愈出院。

3 討 論

精細化的ECC管理，對心臟再次手術(shù)的成功起著重要作用。筆者現(xiàn)將本院對于此類手術(shù)的ECC管理經(jīng)驗分享如下:

3.1 ECC 前準備

3.1.1 環(huán)路的微型化 對于此類手術(shù)，在組裝環(huán)路時盡可能剪短管路，減少患者血液直接與管路表面接觸的機會，避免凝血的激活，減少血液破壞。特別是對于小兒而言，ECC管路的微小化使預充量顯著減少，很大程度上緩解了低體重小兒血液稀釋的矛盾［2］；對于心臟功能極差的患者，直接安裝改良超濾，迅速減輕患者全身容量超負荷狀態(tài)及促進臟器功能的恢復，充分起到節(jié)約用血的目的［3］。

3.1.2 大出血緊急轉(zhuǎn)機的預防與處理 對于再次手術(shù)，本院灌注師均有高度的思想戒備。再次心臟手術(shù)面臨的最大挑戰(zhàn)是反復開胸導致的縱膈組織粘連及術(shù)中術(shù)后的大出血［4］。因此，在鋸胸骨時灌注師必須在場，觀察手術(shù)醫(yī)生開胸情況，以防不測。此類手術(shù)前應常規(guī)行心臟增強CT，明確胸骨后心臟血管與胸骨關(guān)系，心包與心臟粘連的程度，充分評估開胸風險。①在開胸過程中如遇心臟破裂大出血，立即行股動、靜脈插管轉(zhuǎn)機，同時給予患者肝素4 mg／kg。及時頭部放置冰帽進行腦保護，以降低腦代謝率；激素（甲強龍）10 mg／kg，減輕患者的應激反應；轉(zhuǎn)機后迅速通過水箱為患者降溫，灌注師要注意此時大出血患者循環(huán)容量丟失，尤其注意儲血罐液面的維持，以防液面過低而進氣，要及時補充容量，維持一定的灌注壓，保證血流動力學穩(wěn)定及重要臟器的灌注。②對于胸腔嚴重粘連患者，最好給予肝素1.5 mg／kg，ACT 達到 300 s后，先行股動、靜脈插管，再行開胸。在開胸過程中如遇大出血，立即對患者進行全身肝素化，補充剩余的1.5 mg／kg肝素，通過股動靜脈行ECC，讓心臟在空癟狀態(tài)下繼續(xù)分離粘連。這樣，既能保證重要臟器灌注，尤其避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血與缺氧的損傷，又可回收血液，且胸部切口無插管影響手術(shù)操作。在充分評估患者情況的基礎上，建議對巨大心臟、心功能Ⅳ級、急性肺水腫或心源性休克的患者，最好在劈開胸骨前先行股動靜脈插管。

3.2 ECC 術(shù)中管理

3.2.1 心肌保護是關(guān)鍵 此類手術(shù)患者因其病史長，心功能差，心肌細胞損害較嚴重，心室肌較肥厚。為減輕心肌損傷，需使停搏液在患者心肌組織內(nèi)均勻分布，保證灌注的時間與停搏液的量足夠，方能達到良好的心肌保護效果。本組24例患者均采用自主配制的停搏液，分為誘導液與維持液。①阻斷升主動脈后經(jīng)主動脈根部或左右冠狀動脈開口首次灌注3∶1冷含血誘導的心臟停搏液15～20 ml／kg，灌注壓維持200 mm Hg左右（小兒維持100 mm Hg左右），而后以10 ml／kg使用4∶1維持停搏液灌注；其中10例患者（均為成人）在順行灌注的同時也聯(lián)合了冠狀靜脈竇持續(xù)逆行灌注，灌注間隔時間10 min，逆行灌注壓力維持70 mm Hg左右。適當提高灌注的壓力，使心肌得到充分的灌注，達到最佳的心肌保護效果。本院部分外科醫(yī)生于開放升主動脈前給予溫血不含鉀灌注液10 ml／kg，使心肌在常溫下有大量ATP生成，為心肌細胞提供能量，沖出阻斷期間所產(chǎn)生的大量心肌毒性物質(zhì)，為心臟復跳打下基礎。術(shù)中盡量避免灌注間隔時間的延長，本組部分心功能較差患者的心肌灌注間隔時間為10～20 min；如長時間缺血缺氧后，心臟功能受到一定程度損傷，應適當延長后并行輔助時間。②作好后并行輔助。再灌注損傷一般發(fā)生在升主動脈開放后5 min之內(nèi)，此期灌注壓越高心肌損傷越重，適度的壓力以平均動脈壓60 mm Hg為宜［5］。而后可維持較高的壓力，保證心肌灌注，避免冠脈進氣。再次手術(shù)后，心肌更為脆弱，術(shù)前常規(guī)安置體表除顫電極，要避免心內(nèi)電除顫對心臟的打擊及機體內(nèi)環(huán)境的失調(diào)（如酸中毒、低鉀血癥、高鉀血癥等），預防各種原因誘發(fā)的心律失常。尤其注意動脈開放后左室室壁張力升高、心室腔脹滿，避免冠脈缺血引起的心肌損傷，因此，安置左心引流管保證左心引流通暢，能很好的防止心室過度膨脹而加重心內(nèi)膜下缺血。本組有3例患者在首次停機后出現(xiàn)左心脹滿、血壓下降的情況，遂立即重新開機，循環(huán)輔助10～15 min后停機成功。本組2例患者升主動脈開放后行體表電除顫，其中心臟自動復跳20例，復跳率83%。

3.2.2 血液保護 ①血液稀釋:本組患者根據(jù)術(shù)前血氣檢測情況及庫血預充公式?jīng)Q定是否術(shù)前自體放血及預充懸浮紅細胞。對于術(shù)前血紅蛋白高，血容量多的患者，經(jīng)中心靜脈管自體采血，根據(jù)手術(shù)情況轉(zhuǎn)中或停機后回輸給患者。其中，所有成人患者均采用無血預充，9例轉(zhuǎn)中加入去白懸浮紅細胞，1例高原患者術(shù)前自體放血，轉(zhuǎn)中維持 HCT 0.25～0.30，減少ECC對血液的破壞，改善微循環(huán)，增加組織器官灌注。②自體血液回收:再次手術(shù)患者絕大多數(shù)在開胸過程中，均容易造成不同程度的出血。且手術(shù)時間較長，血液有形成分破壞較大，術(shù)后創(chuàng)面滲血較多，在切皮之前備好血液回收機，從切皮到縫皮過程中將術(shù)野的失血吸引到儲血器，經(jīng)過抗凝、濾過、分離、清洗、凈化，最終形成濃縮紅細胞，于術(shù)中或術(shù)后回輸給患者。此技術(shù)能有效減少術(shù)中血液丟失、節(jié)約血源。因回輸自體血液，無輸血反應，術(shù)后并發(fā)癥少，且回收的自體血較庫存異體血細胞活性好、攜氧能力強，還可避免輸入異體血而導致的血源性傳染疾病?？傊?，ECC過程中，通過減少血細胞的機械破壞，適當?shù)难合♂尯妥泽w血液回收，也是減少術(shù)中及術(shù)后出血和對血液進行保護的良好措施。本組所有成人患者術(shù)中均常規(guī)使用血液回收機。

3.2.3 保證有效的組織灌注 根據(jù)術(shù)中情況選擇合適的溫度范圍，低溫可降低組織的代謝率，減少組織的氧需，從而預防重要臟器缺血缺氧，提高ECC的安全性［7］。本組患者術(shù)中溫度維持 32～35℃。積極糾正術(shù)前貧血，從而保證有效的組織灌注，對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生大有裨益［9］。轉(zhuǎn)流中保證合理的心輸出量，平均動脈壓成人維持在60～80 mm Hg，小兒 35～50 mm Hg，尿量＞1 ml／（kg·h），SvO2＞70%，維持血流動力學穩(wěn)定。有研究報道，心臟手術(shù)期間血壓波動大，ECC中平均動脈壓與術(shù)前血壓的壓差增大，是術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素［9］。本組中有1例患者術(shù)后發(fā)生急性腎損傷，經(jīng)過透析后治愈。

3.2.4 超濾及改良超濾技術(shù) 其原理是模仿腎小球濾過，利用半透膜兩側(cè)的濃度和壓力差，將血液中的水份和小分子物質(zhì)與血細胞和血漿蛋白分開并濾出。再次手術(shù)患者其病程與手術(shù)時間均較長，尤其是瓣膜病，術(shù)前心功能差，術(shù)中液體用量也較大，容易造成一定的水鈉潴留，從而加重患者循環(huán)與臟器負荷。此種容量超負荷狀態(tài)是影響患者死亡的獨立危險因素，其可加重患者術(shù)后病情，延長帶管時間及ICU住院時間，增加患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率［10-11］。而超濾技術(shù)的使用則可規(guī)避此風險，利用常規(guī)超濾濾出體內(nèi)多余的水份，改善心肺功能；提高膠體滲透壓，減輕組織間隙水腫。而改良超濾的功能更強，效率更高，能更好的促進血流動力學的恢復，充分利用ECC管路內(nèi)殘存的紅細胞稀釋液體，提高其HCT，減少庫血的使用、減輕術(shù)后炎性反應，對于小兒患者更具有積極意義。本組所有患者術(shù)中均使用超濾，其中11例應用平衡超濾，13例使用改良超濾，均取得滿意效果。

3.3 魚精蛋白過敏反應的預防與處理 再次手術(shù)患者心肌較為脆弱，ECC后魚精蛋白拮抗肝素時需足夠重視，在推注的過程中時有過敏與毒性反應的發(fā)生，常見為血壓下降、心臟脹滿、心率減慢，重者可致死亡。因此，在給予魚精蛋白前，應保證血壓、心率、心肌收縮力和機體內(nèi)環(huán)境在合理范圍內(nèi)。若患者有過敏史，需格外注意，可將魚精蛋白交予外科醫(yī)生從主動脈直接給藥，繞開肺循環(huán)而減少Ⅲ型反應的發(fā)生。若發(fā)生不良反應，應立即停止使用魚精蛋白；純皮囊加壓過度通氣治療，以降低肺循環(huán)阻力，而后推注葡萄糖酸鈣抗過敏，重者糖皮質(zhì)激素治療；補充血容量，保證重要器官的灌注。ECC環(huán)路建議在外科醫(yī)生縫皮時撤離，根據(jù)患者具體情況，決定是否重建ECC。注意在魚精蛋白拮抗肝素后有時達不到良好的止血效果，此時往往并不是因為肝素未被完全拮抗，需考慮ECC后凝血功能受到了損害。如果一味追加魚精蛋白用量，反而會進一步損害凝血功能。

綜上所述，心臟再次手術(shù)患者因其病程長，病情復雜，心功能差，手術(shù)時間長等特點，術(shù)后并發(fā)癥多，且恢復時間相對延長。因此，做好充分的轉(zhuǎn)前準備，重視心肌保護與血液保護，保證臟器良好灌注，超濾技術(shù)的及時應用等是心臟再次手術(shù)ECC管理的重點。