任崇雷，李佳春

作者單位:100853北京，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管外科

體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）作為一種心肺生命支持技術(shù)，是心臟外科手術(shù)中不可缺失的重要組成部分。隨著ECC技術(shù)的進步以及醫(yī)療技術(shù)跨學(xué)科的發(fā)展，其臨床應(yīng)用已經(jīng)突破了心臟手術(shù)的范圍，應(yīng)用范圍不斷擴展，使得在一些緊急、復(fù)雜、重癥的非心臟外科疾病的治療在應(yīng)用常規(guī)手術(shù)方法無法解決時可使用ECC技術(shù)作為生命支持手段更加安全、有效地完成手術(shù)操作［1］。近年來，由傳統(tǒng)的心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass，CPB）技術(shù)發(fā)展而來的體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECM0）技術(shù)更是在各種包括非心臟外科手術(shù)的急危重癥患者的搶救治療中發(fā)揮了重要作用。現(xiàn)就ECC技術(shù)在非心臟外科的應(yīng)用發(fā)展變化特點回顧總結(jié)并進行思考。

1 ECC技術(shù)在非心臟外科的應(yīng)用發(fā)展變化

1.1 ECC技術(shù)應(yīng)用廣泛化 20世紀(jì)50年代，隨著CPB在心臟手術(shù)中的成功應(yīng)用，人們亦開始嘗試在一些非心臟手術(shù)中應(yīng)用CPB。CPB技術(shù)應(yīng)用于心臟以外的手術(shù)，目的是為了提供無血或少血的手術(shù)野，在有效回收患者失血的同時可進行及時有效的循環(huán)灌注及生命支持，還能明顯減少庫血的使用及并發(fā)癥，從而有效降低手術(shù)的風(fēng)險，為重大、復(fù)雜的外科手術(shù)提供有利的條件。隨著理論和實踐的不斷深入及設(shè)備技術(shù)的不斷完善，ECC被廣泛地應(yīng)用于常規(guī)手術(shù)難以解決的復(fù)雜非心臟外科手術(shù)。所涉及的外科領(lǐng)域包括普胸外科、血管外科、腹部普通外科、肝膽外科、泌尿外科、婦科、神經(jīng)外科、頭頸外科、腫瘤外科、移植外科、燒傷科等，涉及了大部分的外科專科，以及麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、呼吸科、兒科等與外科密切相關(guān)的學(xué)科領(lǐng)域。

1.2 ECC技術(shù)應(yīng)用多樣化 ECC技術(shù)除常規(guī)CPB技術(shù)外，還包括外周ECC技術(shù)、深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）技術(shù)、左心轉(zhuǎn)流技術(shù)、體外靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流、持續(xù)腎替代治療、無泵動脈-靜脈轉(zhuǎn)流、半身循環(huán)或局部灌注以及ECMO技術(shù)等。目前這些技術(shù)在非心臟外科手術(shù)中均有應(yīng)用，臨床醫(yī)生可根據(jù)具體病情及手術(shù)保障需求選用適合的ECC技術(shù)。

1.3 ECC技術(shù)的微創(chuàng)化及設(shè)備的小型化 ECC及輔助支持技術(shù)本身也在向微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化發(fā)展，臨床相關(guān)技術(shù)的改進和發(fā)展為患者提供了更加個體化的治療模式。如腎癌合并右房或下腔靜脈癌栓的患者，從最初的常規(guī)CPB和／或DHCA下胸腹聯(lián)合切口行腎癌手術(shù)，到現(xiàn)在的微創(chuàng)外周ECC輔助下機器人或腔鏡實施腎癌手術(shù)。氣管手術(shù)由需要傳統(tǒng)的CPB支持到現(xiàn)在的ECMO輔助下即可完成手術(shù)，使一個極高難度的跨學(xué)科復(fù)雜手術(shù)也可以通過微創(chuàng)的方式順利實施，從而保障了手術(shù)的最大成功率［2-3］。近年來ECC設(shè)備特別是便攜式ECMO設(shè)備的小型化，為各種需要心肺功能支持的危重患者的轉(zhuǎn)運提供了重要的保障手段，為后續(xù)原發(fā)病的治療提供了可能。有報道運用手提式ECMO設(shè)備用于治療戰(zhàn)傷導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸衰竭獲得滿意的效果［4］。

1.4 ECC技術(shù)應(yīng)用對象危重化 ECC以它獨特的技術(shù)優(yōu)勢目前成為越來越多重癥、急癥患者搶救生命的有力武器。ECC技術(shù)的應(yīng)用，使傳統(tǒng)方法難以完成的高難度非心臟外科手術(shù)順利實施，救治了許多危重患者［2-3，5-6］。特別是近年來迅速發(fā)展普及的ECMO技術(shù)作為傳統(tǒng)ECC在手術(shù)室外的延伸，維持了機體循環(huán)穩(wěn)定和各臟器組織的氧供，起到部分輔助心肺功能的作用。與傳統(tǒng)的CPB相比，除有效的循環(huán)和呼吸支持作用外，ECMO在非心臟手術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)勢包括:①可以提供清晰、無阻礙的手術(shù)區(qū)域，便于精確解剖和重建，亦可在手術(shù)期間提供血流動力學(xué)支持；②ECMO只需要小量肝素化，可以最大限度地降低出血風(fēng)險；③ECMO是一個封閉系統(tǒng)，并不回收抽吸的血液，避免或減少了常規(guī)CPB增加術(shù)后出血及潛在的肝、腎功能損害等并發(fā)癥的風(fēng)險。

ECMO技術(shù)還在其他常規(guī)治療方法無效的危急診重癥患者中發(fā)揮著特殊的生命支持作用。如應(yīng)用于器官移植、心跳驟停者的體外心肺復(fù)蘇、急性難治性呼吸衰竭、呼吸道梗阻、窒息、酸堿電解質(zhì)重度失衡、心肌炎、頑固性休克、溺水、凍傷、外傷、感染性休克、過敏性休克、一氧化碳中毒、農(nóng)藥中毒、低溫或高溫治療、中毒、感染性休克、重度燒傷、肺栓塞、羊水栓塞等多種疾病危重患者的搶救治療［2，4，7-8］。 ECMO還因為可以提供有效的呼吸和循環(huán)支持用于治療戰(zhàn)傷導(dǎo)致的膿毒癥導(dǎo)致的難治性呼吸衰竭。由于ECMO技術(shù)在心肺支持方面較傳統(tǒng)治療手段有明顯的優(yōu)勢，其應(yīng)用正在逐漸被推廣。

2 ECC技術(shù)在非心臟外科應(yīng)用發(fā)展的思考

2.1 ECC學(xué)科需要積極應(yīng)對新興治療技術(shù)發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)和機遇［9］從學(xué)科發(fā)展層面看，ECC技術(shù)的發(fā)展變化特點大都是積極性的正面的，是科學(xué)技術(shù)進步的必然趨勢。因此需要各級專業(yè)學(xué)術(shù)組織及人員積極應(yīng)對學(xué)科發(fā)展的新變化，面對挑戰(zhàn)，順勢而為，使本專業(yè)得到不斷的提高和發(fā)展。ECC技術(shù)在各醫(yī)療中心等單位非心臟外科的應(yīng)用多為新技術(shù)新業(yè)務(wù)，無先例可循，無規(guī)范遵守，應(yīng)根據(jù)患者的病情進行個體化設(shè)計治療方式。新技術(shù)、新方法的開展雖然手術(shù)死亡率仍然較高，存在爭議，但值得探索總結(jié)。如ECMO應(yīng)用初期也有較高的死亡率，但經(jīng)過技術(shù)的持續(xù)改進及提高，目前ECMO已成為救治各種原因引起的傳統(tǒng)治療失敗的可逆性心肺功能衰竭的一種暫時性的機械輔助技術(shù)，在急危重癥的救治中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

雖然很多非心臟?？品e極地應(yīng)用ECC技術(shù)完成了許多常規(guī)方法無法完成的手術(shù)救治了許多危重患者，但也有?？艵CC技術(shù)的應(yīng)用逐漸減少。早在上世紀(jì)六十年代ECC＋DHCA技術(shù)就應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)，至本世紀(jì)初DHCA已成為復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的重要手段。但近十年來隨著介入手術(shù)技術(shù)的進步及工程材料學(xué)的發(fā)展，加之ECC技術(shù)固有凝血功能異常、潛在的血管損傷、多學(xué)科協(xié)作以及費用等諸多問題，更加微創(chuàng)、安全的血管內(nèi)治療及血管重建術(shù)又成為許多顱內(nèi)巨大動脈瘤患者的優(yōu)先選擇［10］?？梢奅CC在非心臟外科的應(yīng)用也是隨著學(xué)科的發(fā)展而變化。

2.2 ECC醫(yī)師需要加強訓(xùn)練學(xué)習(xí)，應(yīng)對各種變化 作為ECC醫(yī)師，臨床工作是根本，平時加強訓(xùn)練學(xué)習(xí)，除了基礎(chǔ)的設(shè)備操作管理外，更重要的是新技術(shù)、新理念的學(xué)習(xí)和提高，包括臟器保護、人工器官支持、血液稀釋以及除心外科外的相關(guān)學(xué)科知識的儲備，才能應(yīng)對硬件設(shè)備的更新、治療管理理念的提升、臨床技術(shù)的創(chuàng)新等發(fā)展變化，使得ECC的臨床工作得到可持續(xù)發(fā)展并不斷優(yōu)化，也才能應(yīng)對ECC在非心臟外科的發(fā)展變化特點，滿足不同手術(shù)的具體需求，拓展學(xué)科的專業(yè)范圍，有利于ECC專業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

2.3 加強ECC技術(shù)宣傳和普及教育 對于非心臟外科醫(yī)師，ECC技術(shù)是一項全新的陌生的技術(shù)，也欠缺熟練的配合。推廣ECC在非心臟外科應(yīng)用，首先需要向非心臟外科醫(yī)師進行ECC技術(shù)的宣講，講解ECC技術(shù)的特點及適用范圍；其次，在ECC具體實施過程中，ECC專業(yè)人員要向非心臟外科醫(yī)師給予其詳細的解讀及指導(dǎo)，加強?？崎g的溝通及配合；最后，要對ECC在非心臟外科的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的問題及結(jié)局進行反饋及整理。這樣才能逐漸拓展ECC技術(shù)在非心臟外科領(lǐng)域的持續(xù)應(yīng)用和不斷發(fā)展，從而順應(yīng)新時代醫(yī)學(xué)發(fā)展的潮流。

2.4 ECC在非心臟外科應(yīng)用需要多學(xué)科協(xié)作 ECC技術(shù)是心外科發(fā)展過程中的必備技術(shù)，心外科醫(yī)師對ECC技術(shù)的理解也是最深入的。ECC技術(shù)在非心臟外科應(yīng)用過程中，需要心外科醫(yī)生介入，操作正規(guī)，從而減少并發(fā)癥，保障治療成功率。相關(guān)學(xué)科之間多溝通，學(xué)習(xí)ECC手術(shù)的特點、病理生理改變（如凝血功能等）以及與其他外科手術(shù)的區(qū)別，采用多學(xué)科協(xié)作的模式來進行個體化、精準(zhǔn)化的治療?？傊?，ECC技術(shù)在非心臟外科的應(yīng)用發(fā)展更加廣泛化，涉及了大部分的外科?？疲鶕?jù)具體病情應(yīng)用的ECC技術(shù)多樣化，同時也在向微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化發(fā)展，其中，尤其以ECMO的應(yīng)用發(fā)展迅速，并和其它ECC技術(shù)一起更多地應(yīng)用于危重急癥患者的治療。面對這些新變化，ECC學(xué)科及相關(guān)專業(yè)人員要加強訓(xùn)練學(xué)習(xí)，積極普及宣傳ECC技術(shù)，積極應(yīng)對新興治療技術(shù)發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)和機遇，加強和堅持心外科醫(yī)師主導(dǎo)下進行多學(xué)科的協(xié)作，才能促進ECC技術(shù)在非心臟外科的進一步發(fā)展。