浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

頑固性咳嗽是一種常見于外感病后，以咳嗽為主要癥狀，時(shí)間持續(xù)4周以上，伴或不伴其他癥狀與體征，胸片等實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常，臨床上常規(guī)使用止咳化痰藥及抗生素或抗病毒治療效果不顯著的疾病[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常診斷為慢性支氣管炎、慢性遷延性肺炎、喉源性咳嗽、變異性哮喘等[2]?；颊叱Ｒ蚝洹愇洞碳?、情志、藥物等誘因致咳嗽加重。近年來，大氣污染、過敏原增多、抗生素濫用等多種因素使咳嗽的病因復(fù)雜化，導(dǎo)致臨床診治難度加大，出現(xiàn)咳嗽久治不愈的現(xiàn)象，且病例有增多的趨勢(shì)。鄭小偉教授三十余年來專注于呼吸系統(tǒng)疾病的診治和研究，尤其是對(duì)于咳嗽的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見解，在頑固性咳嗽的治療上用藥獨(dú)具特色，屢起沉疴。茲將鄭師治療頑固性咳嗽的部分經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

頑固性咳嗽屬中醫(yī)“咳嗽”“久咳”范疇?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“咳嗽屬金，譬如鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火之邪，自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙煿之火自內(nèi)攻之則鳴。”[3]146有外邪犯肺，肺氣上逆而咳；有肺臟虛弱，氣陰虧虛而咳；有內(nèi)傷雜病，損及于肺而咳，如此，病機(jī)錯(cuò)雜，久治難愈，成為頑固性咳嗽。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并未將咳嗽作為獨(dú)立疾病，僅將其作為一個(gè)癥狀論述，而引起頑固性咳嗽的病因眾多，其病理生理機(jī)制更為復(fù)雜，治療上難免捉襟見肘。鄭師臨床觀察發(fā)現(xiàn)，冬春寒冷、夏秋貪涼，風(fēng)寒侵襲，濫用抗生素和清熱解毒中藥，以及患者自身不重調(diào)養(yǎng)，致肺氣郁閉，咳嗽遷延；另一方面，先天稟賦不足，后天勞累失養(yǎng)，臟腑失調(diào)，肺為嬌臟，最易也最先受邪，極易引發(fā)咳嗽，且難治。鄭師從多年臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，認(rèn)為頑固性咳嗽的主要病機(jī)在于肺、脾、腎功能失調(diào)，應(yīng)從清肺祛風(fēng)、健脾化痰、補(bǔ)腎固本三個(gè)方面入手。

2 論治經(jīng)驗(yàn)

2.1 清肺止咳，祛風(fēng)止癢 《景岳全書·咳嗽》云：“咳證雖多，無非肺病?！盵4]鄭師深以為然，認(rèn)為咳嗽總關(guān)乎肺，外感內(nèi)傷，均損及肺，致肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃生他病也?！鳖B固性咳嗽常見于外感之后，風(fēng)邪侵襲，郁遏咽喉，則咽癢咳嗽難止，治療不當(dāng)，遺留夙根，遷延難愈。鄭師認(rèn)為，清肺止咳的同時(shí)需重視祛風(fēng)止癢，理由如下：（1）頑固性咳嗽多由外感引發(fā)，使用祛風(fēng)藥有利于在疾病早期祛除病因；（2）祛風(fēng)藥藥性多屬辛散，可宣發(fā)肺氣，防止痰瘀等病理產(chǎn)物滯留；（3）祛風(fēng)藥可載藥上行，通達(dá)華蓋；（4）祛風(fēng)藥多有止癢功效，可有效緩解咽癢咳嗽；（5）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)邪所致咳嗽多與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，而現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)祛風(fēng)藥有良好的抗變態(tài)反應(yīng)作用[5]。故鄭師臨床上常用荊芥、防風(fēng)、地膚子、白鮮皮、苦參、蟬蛻、僵蠶之屬，并結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立“癢咳寧方”，臨床應(yīng)用收效良好。

2.2 健脾祛痰，理氣止咳 咳嗽，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。素有脾為生痰之源，肺為貯痰之器之說。鄭師從病因病機(jī)出發(fā)，認(rèn)為咳嗽久治不愈亦與脾相關(guān)：（1）脾虛濕盛，津液布散失司，濕濁內(nèi)生，聚濕為痰，貯存于肺，則引發(fā)咳嗽；（2）脾胃氣機(jī)不暢，則肺的宣發(fā)肅降失常，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽；（3）脾氣虧虛，氣血津液生化不足，導(dǎo)致肺失濡養(yǎng)，也會(huì)引發(fā)咳嗽。治當(dāng)健脾祛痰、宣肺理氣?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“久咳不已，培土以生金?！盵3]148自古以來就有運(yùn)用補(bǔ)脾益氣的方劑來治療咳嗽的案例，如六君子湯、參苓白術(shù)散等；也有現(xiàn)代研究表明健脾疏肺食療方可通過調(diào)節(jié)免疫平衡，減輕肺組織炎癥，祛除肺中夙痰[6]。鄭師從之借鑒，提出在健脾祛痰、降氣化痰的同時(shí)，還要注重理氣行痰，使痰除之有道，臨床常獲奇效。

2.3 補(bǔ)腎固本，扶正止咳 肺為氣之主，腎為氣之根，腎不納氣，則上逆為咳?！稌r(shí)病論·卷之四》云：“金能生水，水能潤(rùn)金之妙。”[7]鄭師認(rèn)為無論是從其母子關(guān)系，還是腎為五臟之本來說，肺金失調(diào)，我們都應(yīng)考慮腎水與其存在的關(guān)系。研究表明，老年慢性支氣管炎患者予以益肺補(bǔ)腎類中藥湯劑進(jìn)行治療，療效顯著[8]。鄭師在此基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎需辨清氣血陰陽，提出辨明陰陽、補(bǔ)其元?dú)獾闹蝿t：（1）肺腎氣虛，腎氣虧虛，攝納失司，肺氣無根，上逆為咳，治宜補(bǔ)腎納氣、斂肺止咳；（2）肺腎陽虛，陽虛失運(yùn)，氣化失職，水飲內(nèi)停，上逆為咳，治宜扶陽固本、溫肺止咳；（3）腎陰虧虛，虛火上浮，灼傷肺陰，金受火刑，上逆為咳，治宜滋陰育水、潤(rùn)肺止咳。

3 典型病案

3.1 風(fēng)邪滯肺、宣發(fā)不徹 患者李某，女，54歲，2017年9月21日初診。患者3個(gè)月前感冒后出現(xiàn)咳嗽，使用抗生素及各類止咳藥物均無明顯效果，胸片檢查肺部無明顯異常，患者自訴咽癢咳嗽，咳甚時(shí)有痙攣感，偶有少量白痰。聲音啞，偶有干嘔，睡眠胃口均受影響，他處門診診斷為喉源性咳嗽，予以止咳化痰中藥治療咳嗽稍有減輕。舌紅、苔稍厚、脈弦。鄭師認(rèn)為此為風(fēng)邪滯肺、宣發(fā)不徹，簡(jiǎn)單的消炎或止咳已無法起效，治宜清肺止咳、祛風(fēng)止癢。予以癢咳寧方加味：野蕎麥根15g，金銀花12g，魚腥草25g，浙貝母9g，桑白皮 12g，苦杏仁 9g，北沙參 9g，麥冬 12g，木蝴蝶 3g，蟬蛻 6g，薄荷 9g，炙甘草 6g，荊芥 30g，炒枳殼 30g，地膚子30g，白鮮皮15g。共7劑，水煎服，囑患者忌食辛辣及海鮮。

2017年9月28日二診。患者癥狀明顯減輕，原方再進(jìn)7劑，癥狀基本得到控制。

2017年10月4日三診。咳嗽已經(jīng)得到控制，加藏青果6g利咽，囑患者預(yù)防感冒。兩周后隨訪，患者訴再無復(fù)發(fā)。

按：患者證屬風(fēng)邪滯肺、宣發(fā)不徹，鄭師運(yùn)用荊芥、薄荷、地膚子、白鮮皮、桑白皮、蟬蛻祛風(fēng)止癢，苦杏仁、浙貝母、北沙參、麥冬潤(rùn)肺降氣，配伍野蕎麥根、金銀花、魚腥草清熱化痰，木蝴蝶、炙甘草利咽，炒枳殼護(hù)胃理氣。服藥后患者癥狀得以控制。

3.2 脾虛濕困、痰氣郁結(jié) 患者王某，女，31歲，2018年6月4日初診?；颊咦栽V咳痰3年余，痰色白質(zhì)粘，體重倦怠，余尚可，舌紅苔白膩、脈弦滑。他處門診診斷為慢性咽炎，抗感染及鎮(zhèn)咳祛痰治療效果不佳。鄭師認(rèn)為此為痰濁阻肺，咳嗽源于痰，治宜健脾祛痰、理氣止咳。予以六君子湯合三子養(yǎng)親湯加味：人參12g，白術(shù) 12g，茯苓 12g，陳皮 12g，白芥子 12g，蘇子 12g，萊菔子12g，法半夏12g，化橘紅12g，炙甘草6g。共7劑，水煎服。

2018年6月11日二診?；颊咴V咳嗽較前好轉(zhuǎn)，咳嗽減少，痰量稍增加，身體困重仍明顯，睡眠欠佳，余無所苦。原方加夜交藤20g安神。后患者癥狀好轉(zhuǎn)，一直隨訪治療，兩個(gè)月后癥狀消失。

按：患者證屬脾虛濕困、痰氣郁結(jié)，鄭師在化痰止咳的同時(shí)，兼顧健脾祛痰、理氣行痰。予六君子湯健脾以祛痰之根，三子養(yǎng)親湯行氣行痰，加法半夏、化橘紅祛已成之痰，三管齊下。待二診時(shí)，其他癥狀均有所緩解，而痰量增多，并非病情加重，而是肺中之痰徐徐排盡，繼續(xù)祛痰，其癥狀必除。

3.3 肺腎氣虛 患者張某，男，61歲，2018年8月3日初診。患者自訴咳嗽，氣喘，夜間加重，痰白質(zhì)稀，乏力嗜臥，腰酸，夜尿頻，舌淡苔薄白，脈弱。西醫(yī)未明確診斷，診斷為變異性哮喘，對(duì)癥以支氣管擴(kuò)張劑治療，咳喘嗽發(fā)作緩解，但無法治愈，故尋求中醫(yī)治療。鄭師認(rèn)為此病源于肺腎氣虛，治宜補(bǔ)腎納氣、斂肺止咳。予以固本咳喘湯加味：茯苓12g，炒白術(shù)12g，北五味子 12g，麥冬 12g，補(bǔ)骨脂 12g，冬花 12g，苦杏仁9g，蛤蚧12g，黨參15g，炙甘草6g。共7劑，水煎服。

2018年8月10日二診?；颊咴V夜間咳嗽較前好轉(zhuǎn)，咳喘減少，腰酸怕冷稍緩解，夜尿仍多，余尚可。原方加杜仲20g、狗脊15g固尿。

2018年8月17日三診時(shí)患者癥狀均好轉(zhuǎn)，調(diào)理3個(gè)月后患者無明顯不適。

按：患者證屬肺腎氣虛，鄭師認(rèn)為治療上宜將補(bǔ)腎納氣與斂肺止咳結(jié)合起來，白術(shù)、茯苓健脾燥濕化痰，五味子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎納氣，麥冬潤(rùn)肺，黨參、甘草炙用益氣健脾，冬花、苦杏仁調(diào)理肺氣，蛤蚧平喘止咳，上下同治，標(biāo)本兼顧，療效顯著。

4 結(jié)語

《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”咳嗽病機(jī)復(fù)雜，治療不易，而頑固性咳嗽則是難上加難，且咳嗽日久，耗損正氣，本虛與標(biāo)實(shí)又互為因果，相互影響，病因病機(jī)更加復(fù)雜。鄭師強(qiáng)調(diào)治療頑固性咳嗽要審因論治、辨證論治，不能一味止咳，貽誤病情，且咳嗽變癥百出，在治療上從咳嗽最基礎(chǔ)的病機(jī)出發(fā)，化繁為簡(jiǎn)，回歸到與咳嗽聯(lián)系最為緊密的肺、脾、腎三臟，咳而咽癢治在肺，咳而痰多治在脾，咳而虛喘治在腎，論治上把握關(guān)鍵，鄭師的經(jīng)驗(yàn)值得臨床推廣學(xué)習(xí)。