張春輝王雅琴陳鑫麗張俊杰

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

疳證在小兒疾病中占有一定比重，為小兒四大證“痘麻驚疳”之一?！梆帷弊肿钤绯霈F(xiàn)于《諸病源候論》中，但主要是指一類慢性消耗性疾病，并非兒科專有名詞，至宋代，疳證逐漸分離成為小兒專有病名[1]。錢乙[2]16《小兒藥證直訣》言“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”。即疳證，是因小兒脾胃受損，氣液耗傷而形成的一種慢性病證，其主要表現(xiàn)為形體消瘦、面黃發(fā)枯等特征。

薛鎧、薛己父子二人均為明朝江蘇名醫(yī)，尤在兒科、外科方面見長?！侗氪橐繁闶怯裳κ细缸佣撕现傻膬嚎凭拗鋬?nèi)容豐富，采擷各家醫(yī)論，父作子繼，成書時薛己已年近七十，學(xué)術(shù)思想成熟，臨床經(jīng)驗頗豐，值得后世對其整理鉆研。全書共二十卷，包含小兒疾病的病因、病機(jī)及治則，更附有大量醫(yī)案及方藥治法，其中關(guān)于小兒疳證的醫(yī)案數(shù)量達(dá)六十余例，具有較高的臨床參考價值?，F(xiàn)將其治療小兒疳證的學(xué)術(shù)思想略作整理，以饗同道。

1 辨明五臟為要

小兒疳證病癥眾多，或煩渴，或泄瀉，或潮熱往來，又或頭面手足浮腫。盡管疳證癥狀多樣，但薛氏父子認(rèn)為辨證要點不出于五臟。錢乙[2]16-17根據(jù)病變五臟不同將疳證分為肝疳、心疳、脾疳、腎疳、肺疳，但又有筋疳、骨疳及冷熱肥瘦之分，而薛氏父子將其歸納，并入五臟疳證之中，即五疳。

1.1 肝疳 肝屬風(fēng)，故肝疳又有風(fēng)疳之名，其在竅為目，因此肝疳多以雙目癥狀為主，出現(xiàn)赤腫、發(fā)癢或生白翳?！秲?nèi)經(jīng)》提到：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！惫市焊勿峥砂橛蓄^搖目剳。剳，即“?！保葱翰挥勺灾黝l繁眨眼。又有“筋疳，瀉血而瘦”[2]16，《證治準(zhǔn)繩·雜病》中認(rèn)為肝風(fēng)傳于腸胃，能夠出現(xiàn)下血癥狀，因此筋疳同樣屬于肝疳范疇[3]。疳證以虛為主，故肝疳常有肝經(jīng)血虛風(fēng)熱，但薛氏父子[4]207于醫(yī)案中提及“若肝經(jīng)濕熱，兼用瀉青丸”，因此不可忽視存在肝經(jīng)虛中夾實的情況。

1.2 心疳 心屬火，因此心疳常常伴有發(fā)熱癥狀，如頰赤或身體壯熱。但疳證常有熱，除身體發(fā)熱，還可出現(xiàn)瘡疥或口瘡。薛氏父子[4]126于發(fā)熱癥中指出：“小兒之熱，有心、肝、脾、肺、腎五臟之不同。”心主藏神，因此心疳之證除發(fā)熱頰赤之外，更為突出的是有睡中驚悸的癥狀。錢乙[2]2有云：“心主驚……虛則困臥，驚悸不安?！?/p>

1.3 脾疳 脾疳，又稱為肥疳，癥狀大多為肢體黃瘦，皮膚干澀，常有瘡疥。小兒疳證病因有三，一為病后脾胃虧損，二為用藥過傷，三為飲食起居失宜?；蚪蛞簝?nèi)亡、虛火妄動，或膏粱積熱，傳化不能，因此所生瘡疥之火，仍有虛實之分。盡管原因多種但最終損傷脾胃，脾主肌肉，脾胃受損，脾失健運(yùn)，則肌體黃瘦，皮膚干澀。同時水谷運(yùn)化失常，或停積宿滯，或腸鳴瀉下，故常有疳痢、疳瀉等癥狀。

1.4 肺疳 肺主呼吸，因此肺疳常有喘嗽不已，故又稱氣疳。同時肺開竅于鼻，肺疳有熱生瘡多在鼻部?！侗氪橐ぷ鞔分刑岬剑骸按敝Y……有因膏粱積熱熏蒸清道者。”[4]151小兒飲食不加節(jié)制，過度進(jìn)食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃積滯生熱，從而傳于肺經(jīng)，出現(xiàn)作喘。因此，肺疳之熱與脾胃積熱亦有很大聯(lián)系，在清肺熱的同時不可忘記瀉脾胃積熱。

1.5 腎疳 腎在體為骨，因此腎疳又有骨疳之稱，肢體常瘦削。同時《醫(yī)宗金鑒》于腎疳篇中指出，“患此疳者，初必有解顱、鶴膝、齒遲、行遲、腎氣不足等證”[5]。小兒若為腎疳，則其先天稟賦必然有所不足。加上小兒疳證后期津液虧損嚴(yán)重，必當(dāng)損及腎陰，腎虛受熱，故常有潮熱往來、五心煩熱、盜汗骨蒸。同時齒為骨之余，疳火上炎，則有口臭齒黑甚至齦爛牙宣。

2 調(diào)養(yǎng)脾胃為主

薛氏父子[4]223指出“小兒雖得乳食，水谷之氣未全，尤仗胃氣”，因此脾胃功能對于小兒生長極為重要。但因小兒生理特點，其脾胃常為不足，加之若有用藥過傷或飲食不節(jié)等原因，小兒脾胃更易虧損而導(dǎo)致其功能失常。疳者，干也，脾胃虛弱，津液生化不足，或輸布失常，從而影響其他臟腑正常生理功能。因此雖疳證有五疳之分，但脾胃失調(diào)仍為其主要病機(jī)。薛氏父子[4]206于疳證治法中表明“在小兒為五疳，在大人為五勞，總以調(diào)補(bǔ)胃氣為主”。

2.1 脾胃積熱 小兒嗜食甘肥之物，飲食不加節(jié)制，導(dǎo)致傳化失常，膏粱厚味積聚于胃而生熱。膏粱積熱，脾胃積滯，功能不調(diào)，故其運(yùn)化失常，出現(xiàn)腹脹、嘔吐或者不食等癥狀。加之火熱陽邪，其性炎上，積熱循經(jīng)而上于口舌，則口舌生瘡，甚者損害牙齦。同時，脾氣不調(diào)導(dǎo)致清濁不分，加上濕熱下注，小便常出現(xiàn)微赤或白濁。薛氏父子常以四味肥兒丸，即黃連、蕪荑、神曲、麥芽等分糊丸，予以治療。神曲、麥芽消食健脾，蕪荑行氣消積，黃連清熱，尤宜用于治療食積脾疳。若有精神倦怠、發(fā)稀如穗等脾疳嚴(yán)重者，常加陳皮、川楝子二藥以增行氣之效，即六味肥兒丸。

2.2 脾胃氣虛 “小兒諸疳，皆因病后脾胃虧損”[4]205，若胃氣虛弱損及脾土，則出現(xiàn)飲食少思或食而難化，同時會有作嘔作泄等癥狀，此時薛氏父子常用四君子湯以益氣健脾。若伴有疳腫者，虛中有積，肚腹緊脹，脾復(fù)受濕會出現(xiàn)頭面手足虛浮，此時六君子湯更宜，即四君子加陳皮、半夏以燥濕化痰。然若非痰濕重者，薛氏父子更喜用五味異功散以益中州之氣。小兒脾胃易滯，若單純補(bǔ)益則會出現(xiàn)“虛不受補(bǔ)”的情況，四君子湯加上陳皮，可行氣化滯、醒脾助運(yùn)，以達(dá)到“補(bǔ)而不滯”。另一方面，薛氏父子[4]286指出異功散可治“虛熱上攻，口舌生瘡”，認(rèn)為“諸疳瘡疥，因脾胃虧損，內(nèi)亡津液，虛火妄動”，若伴腹脹或泄瀉，則為脾經(jīng)之癥，常用五味異功散以補(bǔ)脾土。

2.3 元?dú)馓潛p 小兒易虛易實，其發(fā)熱作渴，必須辨明虛實。若為脾胃氣虛而導(dǎo)致的虛熱，常用補(bǔ)中益氣湯以治氣虛發(fā)熱，但若誤以為實，更用冷藥，用藥過傷，則加重脾胃虧損并耗失大量津液，從而形成疳證。對于此類情況，薛氏父子更用補(bǔ)中益氣湯予以治療。二人認(rèn)為因久病或過服克伐之劑而導(dǎo)致元?dú)馓潛p，有畏寒發(fā)熱，飲食少思等癥狀或其他虛證表現(xiàn)，最宜用補(bǔ)中益氣湯。因此，對于久病成疳或用藥過傷成疳，薛氏父子以補(bǔ)中益氣湯為首選。

3 固本治疳并重

縱觀全書薛氏父子治療疳證相關(guān)醫(yī)案，單用一方的案例較少，多以二方或及以上配合治療。盡管造成小兒疳證的病因多種，然總歸結(jié)于小兒脾胃受損、津液虧損，甚者則損耗腎陰，故治療常以固后天或先天之本為首要，同時針對其疳證主要表現(xiàn)癥狀進(jìn)行用藥治療，即“治疳”。因此，薛氏父子治療小兒疳證多標(biāo)本同治，固本與治疳并重。

五臟有虛實，治疳分補(bǔ)瀉。薛氏父子指出治療疳證以辨明五臟為要的同時，需審其勝負(fù)虛實，不可妄瀉。疳證初起，皆因脾胃失調(diào)，故需調(diào)養(yǎng)后天之本。乳食失調(diào)，脾胃積熱，常用肥兒丸，但積滯過久，損傷脾胃，則需以肥兒丸治脾疳，以異功散生脾土。若積熱上炎于肺，則有作喘、口鼻生瘡，故以清肺飲治肺，但日久肺虛，亦不能忘補(bǔ)脾以“培土生金”。脾虛日久，化源不足，則心失所養(yǎng)，常有睡中驚悸，故以安神丸治心，異功散補(bǔ)脾。

脾胃積滯，傳熱于肝經(jīng)，則有兩目赤腫或腦后有核，應(yīng)用蘆薈丸或瀉青丸清肝熱，佐肥兒丸消脾胃積滯。但若久病肝虛，薛氏父子則多以補(bǔ)腎為主。書中提到“肝疳，用地黃丸以生腎”[4]206，薛氏父子認(rèn)為若肝經(jīng)血虛，應(yīng)考慮滋補(bǔ)腎陰先于補(bǔ)脾，滋腎水以生肝木。雖薛氏父子重視脾胃，但并沒有忽視先天之本的重要性，何況六味地黃丸雖以滋補(bǔ)腎陰為主，但兼補(bǔ)肝脾，故治療肝疳需考慮使用六味地黃丸以“固本”。

同時就腎疳而言，先天之本必有受損，僅僅補(bǔ)脾恐有不足，因此常以地黃丸為主。然針對疳證特點，薛氏父子又用九味地黃丸，即六味地黃丸減白茯苓、澤瀉，加赤茯苓、川楝子、當(dāng)歸、川芎、使君子。清代黃庭鏡[6]于《目經(jīng)大成》中指出疳證必然有“蟲”，為風(fēng)木所化，其認(rèn)為換白茯苓為赤茯苓，加川芎、當(dāng)歸、川楝子、使君子，皆用來直瀉厥陰，亦為“肝腎同治”之法。同時因疳證本就津液虧損，腎不宜再泄，故去澤瀉?！夺t(yī)林纂要》將其稱為使君子地黃丸，認(rèn)為腎疳瘡疥多因血澀而燥，宜用當(dāng)歸滋之[7]。從中亦可窺見薛氏父子以固本與治疳并重的治療原則。

4 結(jié)語

當(dāng)今社會雖然人們的物質(zhì)供給已極大豐富，然而家長照顧小兒仍存在許多誤區(qū)，如過早或過晚添加輔食、輔食種類的不恰當(dāng)又或是隔代喂養(yǎng)，小兒脾胃柔弱容易受損，造成消化功能紊亂，加之家長重視程度不夠，從而形成疳證[8]。薛鎧、薛己父子二人繼承前人治療小兒疳證的學(xué)術(shù)思想，并融入自己的理解和臨證經(jīng)驗，認(rèn)為小兒疳證辨證要點仍以五臟為主。又根據(jù)小兒疳證脾胃失調(diào)的特點，提出治療重點在于調(diào)補(bǔ)脾胃，靈活運(yùn)用肥兒丸、四君子湯及補(bǔ)中益氣湯三方，同時不忘“肝腎同治”以及滋補(bǔ)腎陰的重要性。另一方面，薛氏父子指出治療小兒疳證補(bǔ)母需與治疳并重，即標(biāo)本兼治，應(yīng)結(jié)合癥狀病程靈活組合或加減治疳藥。薛氏父子論治小兒疳證頗具特色，對當(dāng)今臨證治療現(xiàn)代小兒疳證仍有重要啟迪作用。