劉 敏，魯雁秋，李奇穗，何小慶，李同心，王 靜

目前HIV、HCV 2種病毒感染均無(wú)有效的疫苗可預(yù)防，靜脈注射吸毒（吸毒）者發(fā)生HIV、HCV的感染率不斷上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有1600萬(wàn)吸毒人員，其中約18.8%為HIV感染者[1]，吳國(guó)輝等[2]指出重慶地區(qū)吸毒人群中HCV感染的發(fā)生率為83.2%，HIV/HCV共感染的發(fā)生率為3.8%。HIV/HCV共感染的吸毒人群臨床癥狀復(fù)雜多樣，病程長(zhǎng)，病情重，病死率高。雖然我國(guó)目前已有不少關(guān)于吸毒人群HIV、HCV感染的流行病學(xué)調(diào)查研究，但對(duì)于此類患者的臨床特征缺乏詳細(xì)描述。本文回顧性統(tǒng)計(jì)我中心收治的有吸毒史的HIV感染者合并HCV感染的發(fā)生率，分析此類患者的臨床特征，探討吸毒對(duì)HIV/HCV共感染者病情的影響，為臨床診治提供幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2014年1月—2016年9月于重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心感染科就診，有吸毒史，且確診為HIV感染的患者共149例，從中篩選出合并慢性丙型病毒性肝炎（丙肝）的患者（吸毒組）123例（82.6%）。所有丙肝病例均為HCV RNA陽(yáng)性和/或抗HCV陽(yáng)性，并排除HAV、HBV、HDV、HEV及其他原因引起的急慢性肝損傷。丙肝診斷參照《2014年歐洲肝病學(xué)會(huì)丙肝治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。將同期收治的否認(rèn)吸毒史的HIV/HCV共感染者共69例作為對(duì)照組。

1.2 方法 收集患者人口學(xué)特征、血常規(guī)、肝功能、凝血功能及CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV RNA、HCV RNA及HCV基因分型、治療及預(yù)后等基線資料，并進(jìn)行回顧性研究。分析有吸毒史的HIV/HCV共感染者合并其他病原菌的感染情況；觀察其肝損傷及貧血程度，分析其與患者年齡、性別、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV RNA定量、HCV RNA定量等因素的相關(guān)性；對(duì)比分析吸毒組患者與對(duì)照組患者的臨床資料差異，探討吸毒對(duì)HIV/HCV合并感染患者病情的影響。

1.3 肝功能異常及貧血程度分級(jí)

1.3.1 肝功能異常分級(jí)[4]輕度：ALT或AST為正常值上限的1.0～2.5倍，或TBIL為正常值上限的1.0～1.5倍。中度：ALT或AST為正常值上限的2.5～5.0倍，或TBIL為正常值上限的1.5～2.5倍。重度：ALT或AST為正常值上限5.0倍以上，或TBIL為正常值上限5.0倍以上。

1.3.2 貧血程度分級(jí)[5]輕度：HGB為90～110 g/L。中度：HGB為60～90 g/L。重度：HGB為30～59 g/L。極重度：HGB≤30 g/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 吸毒組中，男性99例（80.5%），女性24例（19.5%），平均年齡（40.43±6.21）歲。籍貫：重慶112例（91.1%），四川10例（8.1%），湖南1例（0.8%）。29例完善HCV基因分型檢查，1型2例，3型20例，4型3例，6型4例，以基因3型為主（69.0%）。107例（87.0%）合并其他病原菌導(dǎo)致的多部位感染：70例合并肺部感染，4例合并顱內(nèi)感染，11例合并皮膚軟組織感染，7例同時(shí)合并肺部、顱內(nèi)感染，5例同時(shí)合并肺部、皮膚感染，2例同時(shí)合并肺部、顱內(nèi)、皮膚感染，另外10例合并視網(wǎng)膜、腹腔等感染；其中60例（56.1%）感染的致病菌為結(jié)核分枝桿菌。

2.2 吸毒組患者肝損傷的單因素分析 將吸毒組患者根據(jù)其肝功能情況分組，異常組83例（67.5%）、正常組40例（32.5%）。比較肝功能正?；颊吲c肝功能異?；颊撸l(fā)現(xiàn)2組患者在年齡、性別、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV RNA和HCV RNA定量間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（見(jiàn)表1）。異常組患者根據(jù)肝功能異常程度劃分：輕度異常組45例，中度異常組21例，重度異常組17例。比較發(fā)現(xiàn)3組間CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)差別較大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同樣在年齡、性別、HIV RNA、HCV RNA定量等指標(biāo)間的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（見(jiàn)表2）。

表1 吸毒組中肝功能異常組與正常組比較Table 1 Comparison of liver dysfunction group and liver normal group in drug abuse group

表2 吸毒組中肝功能不同程度異常組組間比較Table 2 Comparison of different liver dysfunction severity in drug abuse group

2.3 吸毒組患者貧血的單因素分析 將吸毒組患者根據(jù)其HGB值分為非貧血組34例（27.6%）與貧血組89例（72.4%）；89例貧血患者根據(jù)貧血程度劃分，輕度貧血組53例，中度貧血組29例，重度貧血組7例。與非貧血組相比，貧血組患者中女性所占比例明顯高（P＜0.05）；且貧血組患者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于非貧血組患者（P＜0.05），而HIV RNA定量明顯高于非貧血組患者（P＜0.05）；2組患者在年齡、HCV RNA定量間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（見(jiàn)表3）。同時(shí)將3組不同程度貧血組患者作比較，發(fā)現(xiàn)3組患者在年齡、性別、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV RNA和HCV RNA定量間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（見(jiàn)表4）。

表3 吸毒組中貧血組與非貧血組比較Table 3 Comparison of anemia group and non-anemia group in drug abuse group

表4 吸毒組中不同程度貧血組組間比較Table 4 Comparison of different anemia severity in drug abuse group

2.4 吸毒組與對(duì)照組基本資料及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果比較 將吸毒組患者與對(duì)照組患者比較，發(fā)現(xiàn)2組患者PLT處于正常范圍，平均HGB、ALB定量均低于正常值下限，且吸毒組下降的更明顯（P均＜0.05）。2組患者肝功能均出現(xiàn)異常，對(duì)照組異常程度（ALT、TBIL、DBIL）較吸毒組更嚴(yán)重（P均＜0.05）。未發(fā)現(xiàn)2組患者在性別、年齡、WBC、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV RNA和HCV RNA定量間存在明顯差異（P均＞0.05）（見(jiàn)表5）。

表5 吸毒組患者與對(duì)照組患者比較Table 5 Comparison of drug abuse group and normal group

2.5 治療及預(yù)后 隨訪吸毒組患者，截至2016年12月存活69例（56.1%），死亡16例（13.0%），失訪38例（30.9%），存活者中55例（79.7%）仍間斷吸毒或飲用美沙酮替代治療。69例存活患者中，59例啟動(dòng)抗HIV治療，治療方案以一線抗病毒方案（拉米夫定+替諾福韋/齊多夫定+依非韋倫/奈韋拉平）為主，其中18例抗HIV治療服藥依從性良好，其余41例均常有漏服藥物現(xiàn)象，10例從未啟動(dòng)抗HIV或抗HCV治療。18例規(guī)律抗HIV治療患者中10例曾經(jīng)或現(xiàn)正抗HCV治療。即123例有吸毒史的HIV/HCV共感染者中，僅14.6%的患者規(guī)律抗HIV治療，8.1%的患者啟動(dòng)抗HCV治療。

3 討 論

本研究中91.1%的吸毒組患者戶籍地為重慶，故此類人群在重慶地區(qū)具有一定的代表性。研究結(jié)果顯示本地區(qū)有吸毒史的HIV感染者中，82.6%的患者合并HCV感染，遠(yuǎn)高于一般人群（3.2%）[6]，與吳國(guó)輝等[2]的研究結(jié)論較一致?？梢?jiàn)重慶地區(qū)有吸毒史的HIV感染者合并HCV感染的發(fā)生率極高，臨床醫(yī)師在接診有吸毒史的HIV感染者時(shí)，均應(yīng)完善抗HCV抗體及HCV RNA的篩查，及早明確是否合并HCV感染。通過(guò)對(duì)該人群HCV基因分型檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其HCV基因型多樣化，基因1型、3型、4型、6型均可見(jiàn)，其中以基因3型最常見(jiàn)（69.0%），此結(jié)論與張乾等[7]、胡志軍等[8]研究結(jié)果不一致，這可能與不同地區(qū)HCV基因型的流行趨勢(shì)不一致有關(guān)；同時(shí)感染途徑與HCV基因分型也存在相關(guān)性，靜脈藥癮者感染的HCV以基因3型為主[9]。近幾年由于人口流動(dòng)性增大和涉毒人員增多等因素，全國(guó)原有HCV基因型分布狀況正迅速發(fā)生改變。

123例有吸毒史的HIV/HCV共感染者中，高達(dá)87.0%的患者合并其他部位、多種病原菌感染，如肺部感染、顱內(nèi)感染、皮膚軟組織感染、腹腔感染、視網(wǎng)膜病變等，或多部位感染同時(shí)存在，從而導(dǎo)致此類患者病程長(zhǎng)、病情重、病死率高。合并的多病原菌感染中，最常見(jiàn)的致病菌為結(jié)核分枝桿菌（56.1%），故針對(duì)此類人群行常規(guī)結(jié)核菌感染篩查尤為必要。

有吸毒史的HIV感染者合并HCV感染時(shí)易出現(xiàn)肝損傷，尤其出現(xiàn)重度肝功能異常時(shí)可明顯增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，67.5%的吸毒患者存在肝功能異常，其中13.8%為重度肝功能異常。未發(fā)現(xiàn)肝功能正常組與異常組在年齡、性別、HIV RNA定量及HCV RNA定量間存在明顯差異，但眾多研究提出HCV不同基因型致病性存在明顯差異[10]，與本研究結(jié)果不一致，可能因本研究中大部分患者均為HCV基因3型，其他基因型樣本量過(guò)少導(dǎo)致。研究中還發(fā)現(xiàn)有吸毒史的HIV/HCV共感染者，72.4%存在貧血現(xiàn)象，其中輕度貧血者43.1%，中重度貧血者29.3%。對(duì)比貧血組與非貧血組患者，發(fā)現(xiàn)性別、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV RNA定量間存在明顯差異。女性患者更容易出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，且CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)越低、HIV復(fù)制越活躍的患者越容易出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，提示有吸毒史的HIV/HCV共感染者，HIV感染時(shí)間越長(zhǎng)，免疫功能受損越嚴(yán)重，越容易出現(xiàn)貧血現(xiàn)象。

本研究同時(shí)收集本中心同期收治的否認(rèn)吸毒史的HIV/HCV共感染者69例，明顯少于有吸毒史的HIV/HCV共感染者123例，考慮吸毒可能為導(dǎo)致HIV/HCV合并感染的危險(xiǎn)因素。莉莎等[11]研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射吸毒是導(dǎo)致HIV/HCV共感染者的主要傳播途徑，與本研究結(jié)論一致。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)吸毒組患者HGB、ALB降低情況明顯比對(duì)照組患者更嚴(yán)重，故考慮有吸毒史的HIV/HCV共感染者營(yíng)養(yǎng)狀況更差。研究中發(fā)現(xiàn)2組患者肝功指標(biāo)均出現(xiàn)異常，并且與吸毒組相比，對(duì)照組的肝功異常情況更嚴(yán)重，這可能是因?yàn)槲菊呱眢w狀況更差，承受能力更弱，比非吸毒患者更早就醫(yī)治療的緣故。

眾多研究顯示，吸毒者因各種原因?qū)е缕渲委熞缽男詷O差，本研究中有吸毒史的HIV/HCV共感染者短期存活率低，約56.1%，其中僅14.6%的患者規(guī)律抗HIV治療，8.1%的患者接受抗HCV治療。此類人群存活率低的主要原因：①易同時(shí)合并多器官、多系統(tǒng)、多種病原菌感染，且治療依從性差；②須長(zhǎng)期大量服用戒斷藥物美沙酮，而美沙酮與抗HIV藥物間相互作用較多，影響血藥濃度，容易導(dǎo)致抗HIV治療失敗。故對(duì)于此類患者，應(yīng)加強(qiáng)宣教，囑其適時(shí)啟動(dòng)抗HIV、抗HCV治療，且堅(jiān)持良好的服藥依從性，對(duì)于長(zhǎng)期服用美沙酮替代治療的患者，抗HIV治療過(guò)程中應(yīng)適時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，調(diào)整給藥劑量，避免HIV耐藥的發(fā)生。

總之，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)重慶地區(qū)有吸毒史的HIV感染者合并HCV感染的發(fā)生率高，一旦出現(xiàn)合并感染，易導(dǎo)致肝能損傷及貧血現(xiàn)象的發(fā)生；由于此類患者治療依從性差，導(dǎo)致其死亡率極高。一方面我們應(yīng)加強(qiáng)禁毒，以減少HIV/HCV共感染的發(fā)生，另一方面針對(duì)已出現(xiàn)HIV/HCV共感染的吸毒患者，應(yīng)加強(qiáng)宣教，督促其及早接受規(guī)范化治療，改善預(yù)后，降低病死率。須要指出的是本研究對(duì)象為吸毒人群，由于其診療依從性極差，缺乏抗HIV、抗HCV治療后實(shí)驗(yàn)室復(fù)查指標(biāo)，從而無(wú)法觀察療效，有待更大樣本、更深入的前瞻性研究進(jìn)一步了解情況，指導(dǎo)臨床工作。