張潔 楊李樺 李俊梅 李蕓

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041；2.南昌大學(xué)瑪麗女王學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，江西 南昌 330000)

在臨床工作中，越來越多的皮膚軟組織缺損讓醫(yī)護(hù)人員們感到非常棘手，例如：骨筋膜室綜合征切開減張后或骨折術(shù)后形成的皮膚軟組織缺損等[1-4]。這些皮膚軟組織缺損在以往傳統(tǒng)的治療中，只能通過長(zhǎng)期換藥待創(chuàng)面基底肉芽生長(zhǎng)良好后，行游離皮片或皮瓣移植閉合創(chuàng)面。此類治療手段技術(shù)要求較高，治療周期長(zhǎng)，護(hù)理難度大，費(fèi)用高，并發(fā)癥多，并且存在多次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，不僅增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，也使病員更加痛苦[5-8]。臨床上已經(jīng)有應(yīng)用皮膚牽張法原理修復(fù)皮膚軟組織缺損，但大多存在裝置簡(jiǎn)易、牽拉力不均勻、不能調(diào)節(jié)牽拉力等缺點(diǎn)，限制臨床應(yīng)用[9-12]。為了探索好的治療護(hù)理方法更好地服務(wù)于患者，作者所在醫(yī)院實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式改革，本文收集了2016年7月～2017年8月收治的66例脛骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損采用皮膚牽張器閉合缺損創(chuàng)面的患者，其中醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式實(shí)施前34例，實(shí)施后32例，兩種不同護(hù)理模式的效果有差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年7月～2017年8月采用皮膚牽張器閉合脛骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損創(chuàng)面患者66例，按實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理前后分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組為2016年7月～2017年2月收治的34例，按照傳統(tǒng)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理；觀察組為2017年1月～2017年8月收治的32例患者，按照醫(yī)護(hù)一體化模式進(jìn)行護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18-65歲的脛骨骨折患者，閉合骨折首次手術(shù)采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)；開放骨折首次手術(shù)均采用創(chuàng)面清創(chuàng)、外支架固定術(shù)。②首次手術(shù)術(shù)后隨訪1-3月小腿皮膚軟組織缺損仍不恢復(fù)。③創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。④具有一定閱讀能力，無認(rèn)知和精神障礙的患者。⑤同意自愿參加本研究。兩組的性別、年齡、創(chuàng)面大小等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)步驟 入院后患者全麻下安置皮膚牽張器，術(shù)后第2天即開始牽張皮膚，每天早晚各1次，每次旋緊螺帽2～3mm，隔天創(chuàng)面換藥。直至皮膚缺損覆蓋且皮緣接觸，在局麻下拆除皮膚牽張器，抽出2枚克氏針，傷口處行間斷縫合術(shù)，見圖1。

圖1 皮膚牽張器及手術(shù)步驟Figure 1 Skin stretcher and surgical procedure

注：A.皮膚牽張器組件(組裝前)；B.皮膚牽張器(組裝后)及調(diào)節(jié)工具；C.術(shù)前外觀示鋼板外露、脛骨及肌腱外露；D.皮膚牽張術(shù)后即刻；E.拆除牽張器前示皮膚缺損已封閉；F.拆除牽張器后示傷口愈合良好

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組護(hù)理模式 采用傳統(tǒng)的護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，由醫(yī)生下醫(yī)囑后，護(hù)士根據(jù)皮瓣護(hù)理常規(guī)對(duì)病人進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，心理護(hù)理及健康教育等各方面護(hù)理。

1.3.2 觀察組護(hù)理模式 采用醫(yī)護(hù)一體化模式實(shí)施護(hù)理，包括：①組建?？漆t(yī)療護(hù)理小組。以醫(yī)護(hù)專項(xiàng)小組形式為患者提供醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)一體化專項(xiàng)管理，形成標(biāo)準(zhǔn)化模式[14]。該小組由科主任擔(dān)任專項(xiàng)管理組長(zhǎng)，兩位護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，2名骨干醫(yī)師和4名護(hù)理組長(zhǎng)為管理小組成員，小組成員制定工作目標(biāo)和計(jì)劃，形成較為固定的協(xié)作團(tuán)隊(duì)。②醫(yī)護(hù)一體化的患者評(píng)估。醫(yī)護(hù)人員共同評(píng)估患者病情、心理、文化背景、精神狀態(tài)和依從性，共同制定治療和護(hù)理方案。醫(yī)生和護(hù)士每天共同查房觀察患者的創(chuàng)面恢復(fù)情況，同時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)和答疑，護(hù)士持續(xù)跟進(jìn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，將疑難問題報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。③醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)培訓(xùn)。醫(yī)生負(fù)責(zé)講解皮膚軟組織缺損相關(guān)疾病原因、癥狀、手術(shù)指征、手術(shù)方法和個(gè)體化治療方案等。護(hù)士負(fù)責(zé)講解圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)，如：皮膚牽張術(shù)并發(fā)癥及其影響因素和應(yīng)對(duì)、疼痛管理、皮膚牽張術(shù)后臨床觀察能力的培養(yǎng)、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)患溝通模式等方面。④醫(yī)護(hù)一體化查房。醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行晨交班，每天至少2次查房。護(hù)士密切跟蹤關(guān)注患者皮膚顏色、皮溫、疼痛、并發(fā)癥等情況，制定并給予個(gè)體化護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生溝通，醫(yī)護(hù)之間意見達(dá)成一致共同服務(wù)于病人。醫(yī)護(hù)一體化可以提高工作效率，增進(jìn)醫(yī)護(hù)對(duì)患者整體情況的全面了解，為患者提供全方位、個(gè)體化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[15]。⑤醫(yī)護(hù)一體化健康宣教和隨訪。制定和使用新版本的健康宣教手冊(cè)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員健康宣教內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上教會(huì)患者出院后如何進(jìn)行皮膚護(hù)理，加強(qiáng)患者出院健康教育。建立皮膚牽張術(shù)管理檔案及隨訪記錄，對(duì)患者自我管理進(jìn)行追蹤隨訪，并建立對(duì)策分析，以早期干預(yù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 效果評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下4項(xiàng)：(1)住院時(shí)間。通過病歷中記錄的每位患者出入院時(shí)間，計(jì)算患者住院天數(shù)。(2)HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。接受治療的66例患者于出院后2周門診隨訪時(shí)，由門診醫(yī)生根據(jù)紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Hospital for special surgery knee score, HSS)進(jìn)行評(píng)定。(3)患者滿意率調(diào)查。采用華西醫(yī)院護(hù)理部制定的表格進(jìn)行資料收集，由接受治療的66例患者于出院后2周門診隨訪時(shí)填寫，內(nèi)容涉及醫(yī)生護(hù)士的工作、護(hù)士的操作技術(shù)、提供的指導(dǎo)等內(nèi)容。滿意度分為滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意和未涉及6個(gè)等級(jí)，由1名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助患者完成滿意度調(diào)查后將結(jié)果裝入信封中封存，收集齊所有病例后一起進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，滿意率為患者填寫“滿意和較滿意”的病例數(shù)占該組總病例數(shù)的比例*100%”。(4)并發(fā)癥發(fā)生率。納入統(tǒng)計(jì)的皮膚牽張術(shù)3種并發(fā)癥是血腫、感染和皮瓣壞死。并發(fā)癥發(fā)生率為“(并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/觀察總例數(shù))*100%”。根據(jù)魯開化等[13]對(duì)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥的定義，醫(yī)護(hù)一體化管理專項(xiàng)小組修訂相應(yīng)的納入標(biāo)準(zhǔn)：(a)血腫：縫合口可有全血滲出，局部腫脹，張力大，有難以忍受的脹痛感，皮膚表面青紫，有皮內(nèi)瘀斑，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)表皮水皰。(b)感染：牽張器周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染表現(xiàn)，創(chuàng)面滲液渾濁，涂片查見細(xì)菌，有時(shí)可有發(fā)熱(腋溫>37℃)，血常規(guī)檢查白細(xì)胞大于10×109/L及中性粒細(xì)胞比例>80%。(c)皮瓣壞死：牽張后皮瓣壞死是由于張力過大導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙所致，若具備以下五項(xiàng)中的任何3項(xiàng)即可判斷皮瓣壞死：①顏色蒼白甚至發(fā)烏；②皮膚張力大，彈性差；③毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間大于2秒；④皮溫發(fā)涼，較健側(cè)明顯降低；⑤針刺試驗(yàn)出血緩慢甚至不出血，血液顏色呈暗紅色。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用頻數(shù)、率、(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，推斷采用2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時(shí)間及HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 兩組住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)，見表1。

Table1ThecompareoflengthofhospitalstayandHSSscores

指標(biāo)對(duì)照組觀察組P病例數(shù)3432住院時(shí)間(天)22.85±3.5320.66±3.100.009HSS評(píng)分83.03±4.6884.13±3.970.311

2.2 兩組滿意率調(diào)查比較 兩組滿意率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組滿意率比較Table 1 the compare of patients' satisfaction rate

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 2 the compare of complications incidence rate

3 討論

臨床上發(fā)現(xiàn)皮膚軟組織缺損治療難度較大，治療技術(shù)要求高，治療周期長(zhǎng)，護(hù)理難度大，費(fèi)用高，并發(fā)癥多，并且存在多次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，不僅增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，也使病員更加痛苦、醫(yī)療費(fèi)用增多[5-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式，通過醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房和討論，針對(duì)病人病情共同制定治療護(hù)理計(jì)劃，使健康教育和醫(yī)護(hù)服務(wù)更加系統(tǒng)化、規(guī)范化，使醫(yī)患關(guān)系由以往的“醫(yī)生主導(dǎo)、患者依從”的模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)護(hù)合作指導(dǎo)，醫(yī)患共同參與”的新型關(guān)系，讓醫(yī)護(hù)患三者關(guān)系進(jìn)一步得到改善，患者滿意率得到提升。

由于皮膚牽張術(shù)應(yīng)用于皮膚軟組織缺損愈合困難的患者，故而療程較長(zhǎng)，容易發(fā)生并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率為10%～69%，直接影響治療效果，個(gè)別甚至?xí)l(fā)生針道切出皮膚，導(dǎo)致手術(shù)失敗[16-18]。如何有效預(yù)防和及時(shí)治療并發(fā)癥是提高皮膚牽張術(shù)成功率的關(guān)鍵[19-23]。因此，本研究探索了醫(yī)護(hù)一體化模式在脛骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損使用皮膚牽張器閉合治療患者的應(yīng)用效果，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化前后不僅患者滿意度提高，而且住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率也有明顯下降。分析原因可能為：常規(guī)護(hù)理模式下護(hù)士未與醫(yī)生保持緊密聯(lián)系和有效溝通，對(duì)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和敏感性不足，個(gè)別病人病情變化時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；醫(yī)護(hù)分別與病人進(jìn)行溝通宣教，健康教育的一致性欠佳，導(dǎo)致病人依從性相對(duì)較差。而醫(yī)護(hù)一體化模式實(shí)施專項(xiàng)管理，建立了醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)小組，制定了皮膚牽張術(shù)健康教育手冊(cè)，制定有效可行的護(hù)理措施，醫(yī)護(hù)共同查房、共同商討決策，有效提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)皮膚牽張術(shù)并發(fā)癥管理的認(rèn)識(shí)水平，醫(yī)護(hù)共同對(duì)患者術(shù)區(qū)皮膚管理提供健康指導(dǎo)，如夏季應(yīng)避免蚊蟲叮咬以免發(fā)生破潰感染，避免局部抓撓，保持局部清潔，冬季注意術(shù)區(qū)保暖等，護(hù)士持續(xù)督促管理，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。同時(shí)建立了皮膚牽張術(shù)管理檔案及隨訪電話，對(duì)行皮膚牽張術(shù)患者自我管理進(jìn)行追蹤隨訪，及時(shí)指導(dǎo)和干預(yù)，提高了病人的依從性，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，從而也減少了處理并發(fā)癥的時(shí)間，間接減少了患者的住院時(shí)間。

脛骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損導(dǎo)致患者創(chuàng)面長(zhǎng)期疼痛，甚至影響骨折愈合，從而影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)鍛煉[24-25]。但本研究中，2組患者的HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分并沒有明顯差異。究其原因可能是由于本研究納入患者均為脛骨骨干骨折，并未納入脛骨平臺(tái)骨折或Pilon骨折等關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，其骨干骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損并不如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響大。所以，在創(chuàng)面封閉后，經(jīng)過2周的積極康復(fù)鍛煉，患者的膝關(guān)節(jié)功能得以迅速恢復(fù)。

4 結(jié)論

醫(yī)護(hù)一體化模式將醫(yī)患、護(hù)患兩種合作模式合二為一，建立起醫(yī)護(hù)患三者共同面對(duì)疾病的新模式，提高了醫(yī)護(hù)工作的協(xié)作性和醫(yī)患溝通的一致性，及脛骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損采用皮膚牽張器閉合缺損創(chuàng)面患者的滿意率，并降低了患者住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥，可在臨床推廣應(yīng)用。