毛強(qiáng) 周克松 楊濤 秦素

(宜賓市第二人民醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科；2.病理科；3.不育不孕科 四川 宜賓 644000)

近年來(lái)，我國(guó)不孕不育患病率大幅增長(zhǎng)，隨著各種治療技術(shù)進(jìn)展[1-3]，迫切需要對(duì)男性不育的病因作出準(zhǔn)確的診斷[4-5]。生化和激素檢查可間接了解睪丸生精功能[6]。彩色多普勒超聲可評(píng)估睪丸大小、睪丸及附睪情況，并可引導(dǎo)進(jìn)行穿刺活檢[7]。通過(guò)睪丸活體組織檢查，取出適量睪丸組織，進(jìn)行病理學(xué)切片，可直接觀察曲細(xì)精管，了解睪丸生精的狀況，診斷睪丸疾病，評(píng)估預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療[8]。本文就超聲引導(dǎo)下睪丸細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)，粗針穿刺組織學(xué)的效果及病理切片情況、術(shù)后并發(fā)癥差異等進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入宜賓市第二人民醫(yī)院2015年1月～2017年6月收治的無(wú)精子癥患者44例，行睪丸粗針穿刺組織學(xué)(coare needle puncture histology,CNPH)病理檢查24例；行睪丸細(xì)針抽吸組織學(xué)(fine needle aspiration histology,FNAH)病理檢查20例，其中10例睪丸測(cè)值較大的無(wú)精子癥患者同時(shí)行細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)涂片(fine needle aspiration cytobiology,FNAC)。術(shù)前檢查：所有患者2次精液檢查未見(jiàn)精子。術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、血分析、凝血圖，簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器及材料 GE E9超聲診斷儀，Olympus D31顯微鏡，鮑溫(Bouin)固定液，巴德18G活檢槍針及巴德活檢槍，帶7-9 號(hào)針頭的一次性注射器。

1.3 超聲評(píng)估及引導(dǎo)活檢

1.3.1 超聲術(shù)前評(píng)估 患者平臥，超聲術(shù)前常規(guī)評(píng)估(圖1)無(wú)精子癥患者的睪丸[9]，測(cè)大小，排除睪丸、附睪急性炎癥及結(jié)核、睪丸鞘膜腔積液、隱睪睪丸未降入陰囊、陰囊壁急性炎癥等情況。

1.3.2 超聲引導(dǎo)精索麻醉 碘伏常規(guī)消毒、鋪巾。予以甲磺酸羅哌卡因10ml或者2%利多卡因5ml+0.9%生理鹽水5ml，在超聲引導(dǎo)下注入精索內(nèi)行精索神經(jīng)阻滯麻醉，等待約5分鐘麻醉起效再行穿刺；睪丸細(xì)胞學(xué)穿刺可行陰囊壁局部麻醉。

1.3.3 超聲引導(dǎo)穿刺 術(shù)者左手固定睪丸及超聲探頭，右手持穿刺針或穿刺槍，超聲引導(dǎo)顯示穿刺取材過(guò)程。

1.3.4 血腫評(píng)估 穿刺中超聲可見(jiàn)有無(wú)出血；穿刺后30分鐘復(fù)查有無(wú)血腫；次日若病員陰囊腫脹，超聲再次復(fù)查有無(wú)血腫。

1.4 活檢方法

1.4.1 細(xì)針抽吸睪丸細(xì)胞 患者平臥，碘伏常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)者左手固定睪丸，右手持5ml注射器經(jīng)皮穿刺入睪丸，帶負(fù)壓上下提插數(shù)次，退針。將抽吸出的標(biāo)本立即置顯微鏡觀察。穿刺后消毒，局部按壓30分鐘。

1.4.2 自動(dòng)活檢槍粗針穿刺睪丸組織 消毒、麻醉同細(xì)胞學(xué)穿刺，術(shù)者左手固定睪丸，右手持活檢槍，待18G活檢針沿睪丸長(zhǎng)軸方向進(jìn)入睪丸實(shí)質(zhì)時(shí)，打開(kāi)活檢槍保險(xiǎn)開(kāi)關(guān)迅速取材，標(biāo)本立即放入鮑溫(Bouin)固定液，常規(guī)取材兩針。穿刺后立刻消毒，紗布覆蓋，加壓止血，見(jiàn)圖2。

1.4.3 細(xì)針抽吸睪丸組織術(shù)者左手固定睪丸及超聲探頭，右手持注射器(配7-9號(hào)針頭)，超聲顯示針尖到達(dá)睪丸實(shí)質(zhì)，保持負(fù)壓上、下提插注射器8-10次，穿刺針緩慢退出睪丸，標(biāo)本立即推入鮑溫(Bouin)固定液，見(jiàn)圖3。常規(guī)穿刺2針。穿刺時(shí)，偶爾可見(jiàn)絲狀曲細(xì)精管直接帶出，則助手立即用鑷子夾住曲細(xì)精管，這樣可取得更多的標(biāo)本。穿刺后消毒，局部按壓，見(jiàn)圖4。

1.5 HE染色 固定2小時(shí)后取材行常規(guī)組織學(xué)制片，行蘇木精-伊紅(HE)染色，于高倍顯微鏡下觀察睪丸病理結(jié)構(gòu)并記錄，主要觀察指標(biāo)有：曲細(xì)精管、支持細(xì)胞、精原細(xì)胞、精母細(xì)胞、精子細(xì)胞、精子[10-11]。為減少誤差，睪丸穿刺活檢為同一組超聲介入醫(yī)師；病理制片及閱片為同一批病理醫(yī)師。

圖1 超聲術(shù)前常規(guī)評(píng)估Figure 1 Preoperative evaluation of ultrasound

圖2 超聲引導(dǎo)下活檢槍粗針穿刺睪丸組織Figure 2 Puncture of testicular tissue by ultrasound guided biopsy gun

圖3 超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸睪丸組織Figure 3 Testicular biopsy under ultrasound guidance

圖4 細(xì)針抽吸帶出絲狀曲細(xì)精管Figure 4 Testicular fine needle aspiration

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)表示，數(shù)據(jù)比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

因國(guó)內(nèi)外暫無(wú)無(wú)精子癥患者睪丸病理標(biāo)本要求的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們暫時(shí)參考以曲細(xì)精管斷面來(lái)評(píng)價(jià)病理標(biāo)本。我們?cè)敿?xì)統(tǒng)計(jì)了曲細(xì)精管斷面及病理切片中其他成分情況，見(jiàn)表1。

2.1 檢測(cè)結(jié)果 病理24例，曲細(xì)精管斷面1～10有6例(6/24,25.0%)，11～20有10例(10/24,41.6%)，21～30有4例(4/24,16.6%)，31～40有2例(2/24,8.3%)，>40有2例(2/24,8.3%)；精子檢出13例(13/24,54.2%)；病理切片中有其他成分(非曲細(xì)精管成分)19例( 19/24，79.2%)。血腫5例(5/24，20.8%)，見(jiàn)圖5；隨訪無(wú)感染發(fā)生；主要耗材為專用的18G巴德活檢穿刺針。

2.2 FNAH檢測(cè)結(jié)果 病理20例，曲細(xì)精管斷面1～10有5例(5/20,25.0%)，11～20有4例(4/20,20.0%)，21～30有3例(3/20,15.0%)，31～40有3例(3/20,15.0%)，>40有5例(5/20,25.0%)；精子檢出10例(11/20,55.0%)；病理切片中有其他成分1例(1/20，0.9%)，見(jiàn)圖6；血腫0例(表1)；隨訪無(wú)感染發(fā)生；細(xì)針抽吸速度明顯比粗針穿刺快，主要耗材為帶8、9號(hào)針頭的一次性注射器。

2.3 FNAC檢測(cè)結(jié)果 涂片10例，與睪丸細(xì)針抽吸組織學(xué)活檢同時(shí)進(jìn)行，對(duì)比觀察，查到的精子細(xì)胞、精子例數(shù)一致，見(jiàn)圖7。但睪丸細(xì)胞學(xué)涂片普遍細(xì)胞成分少，觀察不到曲細(xì)精管等組織學(xué)結(jié)構(gòu)，也不能進(jìn)行病理組織學(xué)評(píng)分及免疫組化等進(jìn)一步檢查。

3 討論

開(kāi)放性睪丸活檢法陰囊皮膚消毒后，局部麻醉，切開(kāi)陰囊皮膚、內(nèi)膜及鞘膜、睪丸白膜，取出約3mm×3mm×3mm睪丸組織送病理檢查，術(shù)中需要縫合，術(shù)后需要拆線。此檢查方法雖然準(zhǔn)確，但由于痛苦明顯，創(chuàng)傷大，存在血腫、感染、睪丸萎縮等并發(fā)癥[12-13]。

表1 活檢槍粗針穿刺睪丸組織學(xué)(CNPH)、細(xì)針抽吸睪丸組織學(xué)(FNAH)病理比較Table 1 Biopsy needle biopsy of testicular tissue (CNPH) and fine needle aspiration testicular histology (FNAH) pathology

注：曲細(xì)精管斷面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其他成分(非曲細(xì)精管成分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血腫, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

圖5 睪丸粗針穿刺組織學(xué)病理切片F(xiàn)igure 5 Histology and pathology of testis

圖6 睪丸細(xì)針抽吸組織學(xué)病理切片 Figure 6 Fine needle aspiration testicular histology

圖7 睪丸細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)病理涂片F(xiàn)igure 7 Fine needle testicular cytology

自動(dòng)活檢槍穿刺法需要使用活檢槍及活檢針，利用高速切割原理取材，通常使用18G或16G粗針。有大量的文獻(xiàn)資料表明，其敏感性，特異性與切開(kāi)法無(wú)明顯差異[14]，創(chuàng)傷明顯小于切開(kāi)法，目前在睪丸取精和睪丸活檢術(shù)中應(yīng)用的較多，但仍然存在取材標(biāo)本較少，疼痛感明顯、睪丸及附睪損傷、血腫機(jī)率大等并發(fā)癥[15]。

穿刺抽吸法應(yīng)用較早，行細(xì)胞學(xué)涂片可尋找精子或觀察各級(jí)生精細(xì)胞；治療方面，穿刺抽吸物放入組織培養(yǎng)皿中，查到成熟的精子，可直接用于卵細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic spem iniection，ICSI) 治療，但通常取材標(biāo)本量較少。

睪丸顯微取精手術(shù)(microdissection of testicular sperm extraction，MD-TESE)是近年出現(xiàn)的新技術(shù)，2010年歐洲泌尿外科指南推薦適用于非梗阻性無(wú)精子癥(non-obstructive azoospermia，NOA)患者，或通過(guò)其他方法未取到精子的梗阻性無(wú)精子癥患者，但該技術(shù)的不足之處是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、設(shè)備昂貴。取精效果是各種方法中最好的，取精成功率大約也只有40%～60%[16]。

國(guó)內(nèi)國(guó)際普遍認(rèn)為睪丸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本滿意度低于組織學(xué)，睪丸組織學(xué)診斷對(duì)無(wú)精子癥的取精成功率有很好的預(yù)測(cè)作用[19-21]，成功取精并結(jié)合ICSI是不孕不育目前研究的熱點(diǎn)。當(dāng)前，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢已成為臨床應(yīng)用很廣泛的技術(shù)，細(xì)針抽吸也是各種穿刺中最微創(chuàng)的活檢[22]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，細(xì)針抽吸睪丸時(shí)可帶出較多的絲狀結(jié)構(gòu)，這是曲細(xì)精管，正是無(wú)精子癥患者需要觀察的睪丸病理結(jié)構(gòu)，量雖然不多，但現(xiàn)在病理科制片技術(shù)進(jìn)步，一般肉眼可見(jiàn)的組織，通常均可制成病理切片，用于病理診斷。因此，我們與病理科、不孕不育科進(jìn)行合作，首次對(duì)比了FNAC、LVAB、FNAH病理情況，F(xiàn)NAC標(biāo)本滿意度確實(shí)低一些，睪丸病理標(biāo)本中有非曲細(xì)精管等其他成分，這和以前的認(rèn)識(shí)是一致的[23]；還發(fā)現(xiàn)：FNAH曲細(xì)精管斷面?zhèn)€數(shù)通常比LVAB多，F(xiàn)NAH幾乎無(wú)其他非曲細(xì)精管成分的干擾，病理切片圖像質(zhì)量更佳，對(duì)無(wú)精子癥患者睪丸能做出病理診斷，可指導(dǎo)下一步的治療和預(yù)后判斷。FNAH比LVAB效果更好，這是和以前認(rèn)識(shí)不完全相同[24]。可能的原因，睪丸本身體積較小，使自動(dòng)活檢槍有時(shí)使用不了2.2cm的彈射長(zhǎng)度，睪丸活動(dòng)度大，被膜致密，睪丸白膜又把睪丸分成許多小葉，自動(dòng)活檢槍前面又有取材盲端，所以自動(dòng)活檢槍在睪丸活檢取材并不是太滿意[25]。本研究尚樣本量相對(duì)較少，未進(jìn)行睪丸組織學(xué)評(píng)分分析，待今后研究中進(jìn)一步完善。

4 結(jié)論

利用超聲評(píng)估及引導(dǎo)優(yōu)勢(shì)，在三種睪丸活檢方法取材中，F(xiàn)NAH標(biāo)本最滿意，曲細(xì)精管斷面多，沒(méi)有非曲細(xì)精管成分的干擾，病理切片質(zhì)量好，安全，疼痛輕，微創(chuàng)。FNAH實(shí)現(xiàn)了細(xì)胞學(xué)到組織學(xué)的跨越，對(duì)無(wú)精子癥患者睪丸做出病理診斷，對(duì)取精成功率可做出預(yù)測(cè)，指導(dǎo)臨床治療具有較大的價(jià)值，可推廣應(yīng)用。