向榮超 鄧志綱 向春華 智星 鮑峰 沈俊

(1.綿陽市中心醫(yī)院普外科，四川 綿陽621000；2.川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科，四川 南充637000)

胃癌是發(fā)生在胃上皮的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于肺癌，死亡率僅次于肺癌及肝癌，是威脅患者健康和生命的主要癌種[1-2]。手術(shù)是目前臨床公認治療胃癌的首選方式，從單純病灶切除到標準胃癌D2根治術(shù)，經(jīng)歷了漫長的發(fā)展過程，根據(jù)病灶位置可分為近端(胃上1/3，U)、遠端(胃下1/3，L)及全胃切除術(shù)[3-4]。據(jù)統(tǒng)計，我國胃癌患者以胃竇小彎側(cè)最為高發(fā)[5]。因此，遠端胃癌根治術(shù)在臨床應(yīng)用較為廣泛，術(shù)后消化道的重建是公認的手術(shù)難點，對患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量至關(guān)重要[6-7]，但目前尚無統(tǒng)一的最佳術(shù)式。本研究通過對Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式及Roux-en-Y吻合術(shù)這3種臨床常見消化道重建方式的臨床療效及安全性進行對比分析，探究遠端胃癌根治術(shù)患者消化道重建方式的合理性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月～2018年2月于綿陽市中心醫(yī)院胃腸外科行遠端胃癌根治術(shù)的80例患者為研究對象。納入標準：①年齡18～80歲；②經(jīng)胃鏡病理學(xué)確診胃癌；③胃癌侵及胃下部或累及胃角、胃體，且無遠處轉(zhuǎn)移，可行遠端胃癌根治術(shù)；④全身營養(yǎng)狀態(tài)較好，可耐受手術(shù)，術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥患者；⑤患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①B超/X線/CT等影像學(xué)證實肺部、肝臟、腦部等遠處轉(zhuǎn)移；②合并全身重要器官嚴重病變，無法耐受手術(shù)；③嚴重高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病，術(shù)前治療難以糾正者；④嚴重肢體障礙或精神障礙；⑤因腫瘤侵犯周圍臟器，術(shù)中聯(lián)合臟器切除者。根據(jù)消化道重建方式按自愿原則分為A組(Billroth Ⅰ式吻合術(shù)，n=22)、B組(Billroth Ⅱ式吻合術(shù)，n=30)、C組(Roux-en-Y吻合術(shù)，n=28)。3組性別、年齡、分化程度及TNM癌癥分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of general data in the two groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組(Billroth Ⅰ式吻合術(shù)) 切除遠端胃及腫瘤后，于幽門下2～3cm上荷包鉗，近端切除十二指腸部分，夾閉荷包鉗，使用碘伏消毒腸管后，置入吻合器砧頭，收緊荷包縫合線，打結(jié)固定，于距離腫瘤邊緣6～8cm胃后壁近大彎處出吻合器器身，與之前固定砧頭的十二指腸殘端吻合，安全退出吻合器后使用直線閉合器切除切除遠端胃癌標本，用1號絲線加固吻合口及殘胃斷端。

1.2.2 B組(Billroth Ⅱ式吻合術(shù)) 切除遠端胃及腫瘤后，封閉十二指腸殘端，殘胃與上端空腸端吻合，切開Treitz韌帶15～20cm處空腸，使用碘伏消毒后置入吻合器砧頭，吻合器器身經(jīng)結(jié)腸前通過橫結(jié)腸系膜在距離腫瘤邊緣6～8cm胃后壁處與空腸吻合，用1號絲線加固吻合口及殘胃斷端。

1.2.3 C組(Roux-en-Y吻合術(shù)) 切除遠端胃及腫瘤后，封閉十二指腸殘端，于距切開Treitz韌帶10～15cm處切斷空腸，使用碘伏消毒遠端后置入吻合器砧頭，吻合器器身在距離腫瘤邊緣6～8cm胃后壁處與空腸吻合，然后在距此吻合口45～60cm空腸與空腸近端吻合，用1號絲線加固吻合口及殘胃斷端。

1.3 觀察指標 ①記錄并比較3組圍術(shù)期指標及胃腸功能恢復(fù)情況。②術(shù)后隨訪1年，采用Chew-wun Wu特殊癥狀量表評價患者術(shù)后6個月的營養(yǎng)狀況，每項評分“優(yōu)”、“良”、“差”分別為0分、1分、2分。③比較3組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 3組圍術(shù)期指標比較 3組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較均為C組>B組>A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 3組胃腸功能恢復(fù)情況比較 A組與B組術(shù)后排氣時間、術(shù)后拔管時間、經(jīng)口進食時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組術(shù)后排氣時間、術(shù)后拔管時間、經(jīng)口進食時間均晚于A組與B組，且住院時間長于A組與B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

Table2Comparisonofperioperativeindexesandgastrointestinalfunctionrecoveryinthreegroups

組別n手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)A組22188.7±32.5150.7±36.7B組30208.3±34.6①176.4±43.5①C組28236.7±55.1①②210.9±56.4①②F8.14510.443P<0.001<0.001

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

2.3 3組術(shù)后6個月的特殊癥狀評分比較 C組反流燒心感癥狀評分高于A組與B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 3組胃腸功能恢復(fù)情況比較Table 3 Comparison of recovery of gastrointestinal function in three groups

注：與A組比較，①P<0.05，③P>0.05；與B組比較，②P<0.05

表4 3組術(shù)后6個月的特殊癥狀評分比較分)Table 4 Comparison of special symptoms scores at 6 months after operation in three groups

注：與C組比較，①P<0.05

2.4 3組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率比較 C組殘胃炎、膽汁反流、反流性食管炎、傾倒綜合征并發(fā)癥發(fā)生率低于A組與B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組吻合口炎癥、吻合潰瘍、殘胃炎、膽汁反流、反流性食管炎、傾倒綜合征各并發(fā)癥發(fā)生率均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

3 討論

隨著生活、醫(yī)療水平的提高，人均壽命顯著延長，但惡化的生活環(huán)境及不良的生活習(xí)慣使惡性腫瘤發(fā)病率日益增長，并成為死亡率最高的因素之一，尤以胃癌等消化道惡性腫瘤較為常見[8-10]。因胃癌發(fā)病隱匿，其早期診斷率較低，多數(shù)患者就診時已處于進展期，治療以手術(shù)為主。遠端胃癌作為最常見的胃癌類型，胃癌根治術(shù)是目前唯一有效可能根治的治療方式[11-12]。但由于術(shù)中遠端胃大部切除幽門部，胃下部收縮功能喪失，導(dǎo)致相應(yīng)病理生理改變，因此可能出現(xiàn)殘胃炎、膽汁反流、反流性食管炎等多種并發(fā)癥，影響患者術(shù)后生存質(zhì)量[13-14]。隨著解剖學(xué)的發(fā)展及手術(shù)技巧的提高，臨床醫(yī)師們設(shè)計和改良出了多種消化道重建方式，可大大提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，提高患者生存時間[15-17]。

表5 3組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 5 Comparison of incidence rates of complications at 1 year after operation in three groups

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

目前，臨床上應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式主要為Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式及Roux-en-Y吻合術(shù)，其對于胃癌病灶切除后的解剖生理變化的改善作用各有長短，不一而足。Billroth Ⅰ式吻合術(shù)將殘胃與十二指腸直接吻合，手術(shù)操作簡單，重建的消化道較為接近之前正常的解剖生理結(jié)構(gòu)，十二指腸通路保留，對消化系統(tǒng)內(nèi)外分泌功能的影響較小，不易出現(xiàn)因胃腸道功能紊亂所致的營養(yǎng)不良、傾倒綜合征等并發(fā)癥[18-20]。其不足之處在于手術(shù)適應(yīng)范圍較為局限，需重點關(guān)注吻合口張力及胃癌根治程度。因此，對于較大的腫瘤及位置較低的腫瘤不適宜應(yīng)用，十二指腸殘端與殘胃吻合困難，且難以達到根治療效，術(shù)后易復(fù)發(fā)。Billroth Ⅱ式吻合術(shù)另外行殘胃與活動度較大的空腸吻合，不受腫瘤病灶大小及吻合口張力限制，均可采用此法切除胃癌，進行術(shù)后消化道重建。但梁寒[21]研究指出此法亦存在較大缺陷，殘余空腸吻合與人的正常生理通道不符，食糜不再經(jīng)過十二指腸，改變了正常的食物通道路徑，術(shù)后可出現(xiàn)反流性胃炎等胃腸功能性并發(fā)癥。另一方面，Billroth Ⅱ式吻合術(shù)具輸入襻、輸出襻梗阻風(fēng)險，可導(dǎo)致封閉十二指腸殘端壓力增加，出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥。Roux-en-Y吻合術(shù)同樣可避免吻合口張力過大的缺陷，能根據(jù)術(shù)中需求降低吻合口張力，不影響吻合口愈合[22-24]。華浩東等[25]研究發(fā)現(xiàn)，Roux-en-Y吻合術(shù)在抗術(shù)后膽汁反流方面具顯著優(yōu)勢，且其手術(shù)技術(shù)較為成熟，具有較高安全性，在臨床應(yīng)用較為廣泛。但其不足之處在于術(shù)中有兩個吻合口，手術(shù)操作復(fù)雜，改變了消化道的正常通道路徑，破壞了腸道的連續(xù)性及腸道神經(jīng)的完整性，可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)Roux-en-Y潴留綜合征等一系列腸道功能紊亂。

本研究納入80例患者分別行Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式及Roux-en-Y吻合術(shù)進行消化道重建，結(jié)果提示3組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較均為C組>B組>A組，且其術(shù)后排氣時間、術(shù)后拔管時間、經(jīng)口進食時間均晚于A組與B組，住院時間長于A組與B組，提示Billroth Ⅰ式吻合術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)最好，更符合人的正常生理通道。對比3組Chew-wun Wu特殊癥狀量表評分發(fā)現(xiàn)，C組反流燒心感癥狀評分顯著高于A組與B組，且術(shù)后隨訪1年記錄3組并發(fā)癥結(jié)果發(fā)現(xiàn)，C組殘胃炎、膽汁反流、反流性食管炎、傾倒綜合征并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組與B組，提示Roux-en-Y吻合術(shù)能更高地預(yù)防胃食道反流及傾倒綜合征，對患者術(shù)后生存質(zhì)量的改善效果最好。

4 結(jié)論

遠端胃癌根治術(shù)后行Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式及Roux-en-Y吻合術(shù)3種臨床常見消化道重建方式各有優(yōu)缺：Billroth Ⅰ式吻合術(shù)手術(shù)操作簡單，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)好，符合條件時可作為首選；Billroth Ⅱ式吻合術(shù)較Roux-en-Y吻合術(shù)手術(shù)操作較為簡便，但并發(fā)癥多，患者術(shù)后生存質(zhì)量較低；Roux-en-Y吻合術(shù)雖手術(shù)操作較為復(fù)雜，胃腸功能恢復(fù)較慢，但具有較好的抗反流效果及應(yīng)用安全性更好，患者遠期生存質(zhì)量良好。