趙耀新 李靜遠(yuǎn) 張建中 周藝儀

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，廣東 廣州 510700)

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)屬于鼻竇黏膜與鼻腔部位慢性炎癥，患者臨床表現(xiàn)主要為膿性鼻涕及鼻塞，亦有可能產(chǎn)生面部脹痛或者頭痛等癥狀[1-2]。CRS具有較高發(fā)病率，可嚴(yán)重影響患者日常生活。內(nèi)鏡手術(shù)為CRS主要治療對策，但患者術(shù)后病情控制難度較大，術(shù)后配合藥物治療，對改善預(yù)后具有重要積極意義[3-4]。本文以380例接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的 CRS病例作為研究對象，探討CRS術(shù)后應(yīng)用曲安奈德噴鼻治療療效及對鼻黏膜白介素17(IL-17)及嗜酸性粒細(xì)胞(Eos)浸潤的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2017年2月我院收治的380例接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的CRS病例為研究對象，利用隨機抽簽法分為對照組和觀察組各190例。對照組中男性106例，女性84例，年齡26～73歲，平均(45.26±5.09)歲；病程0.5～12年，平均(5.24±1.76)年；12例有家族病史。觀察組中男性110例，女性80例，年齡25～72歲，平均(45.18±5.03)歲；病程0.8～13年，平均(5.30±1.79)年；5例有家族病史。兩組性別、年齡、病程及CRS家族病史等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡20～75歲。②與《慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[5]內(nèi)有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。③結(jié)合CT掃描、X線片以及前后鼻孔檢查等CRS得到確診。④存在手術(shù)適應(yīng)證，并接受內(nèi)鏡手術(shù)。⑤知曉研究且自愿入組。⑥達(dá)到倫理委員會所提審批要求。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在鼻內(nèi)手術(shù)史。②其他原因引起的嗅覺缺失。③伴隨呼吸道感染、嚴(yán)重心血管病以及其他嚴(yán)重慢性病。④合并自身免疫疾病。⑤胃癌或者肺癌。⑥為過敏體質(zhì)。⑦具有較低依從性。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 所有患者均接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)，具體術(shù)式參照 Messerk-linger[6]，有效切除鉤突，結(jié)合術(shù)前鼻竇CT診斷結(jié)果，開放患者病變竇腔，清除其中的分泌物，校正變異結(jié)構(gòu)，開展手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)盡可能保留未病變鼻腔黏膜。結(jié)束手術(shù)7d之后，對照組使用生理鹽水(國藥準(zhǔn)字號：S10870001，生產(chǎn)廠家：北京天壇生物制品股份有限公司)進(jìn)行鼻腔灌洗治療。觀察組使用曲安奈德(產(chǎn)品名：畢諾，國藥準(zhǔn)字號：H20051175，生產(chǎn)廠家：昆明源瑞制藥有限公司)220μg進(jìn)行噴鼻治療，1次/d，之后逐漸降低至110μg，1次/d。兩組患者連續(xù)治療3個月為1療程。

1.4.2 檢測方法 鼻黏膜炎性因子表達(dá)的檢測：利用免疫組化法進(jìn)行檢測，利用擴鼻器，以拭子拭去鼻腔分泌物，再以第二個拭子蘸取適量無菌生理鹽水，將其插入鼻腔進(jìn)行鼻黏膜標(biāo)本的采集，制作蠟塊與切片，再行HE常規(guī)染色，最后免疫組化顯色，以高倍光學(xué)顯微鏡觀察切片，隨機選擇沒有重疊的10個不同陽性部位，計算各視野里面陽性細(xì)胞面積具體比值，然后取平均值。鼻黏膜嗜酸性粒細(xì)胞(Eos)的檢測：取患者鼻黏膜組織，進(jìn)行HE染色之后行組織學(xué)分析，采用普通光學(xué)顯微鏡對患者標(biāo)本進(jìn)行檢查，隨機選取5個視野，然后計數(shù)各視野里面Eos數(shù)。利用糖精清除試驗進(jìn)行鼻黏膜纖毛傳送率(MTR)的檢測。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后7d與噴鼻治療1療程后視覺模擬((Visual Analogue Scale/Score,VAS)各癥狀評分、鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)評分、鼻黏膜纖毛傳送率(mucociliary transport rate,MTR)、鼻黏膜白細(xì)胞介素6 (interleukin-6, IL-6)、白細(xì)胞介素8(interleutin-8, IL-8)、白細(xì)胞介素17(interleutin-17, IL-17)陽性細(xì)胞率和Eos計數(shù)以及不良反應(yīng)率(惡心、咽部干燥及頭痛等)。VAS評分包括嗅覺障礙、流涕、面部疼痛、鼻塞及頭痛等癥狀，各癥狀評分0～10分，評分越高表示癥狀越嚴(yán)重。SNOT-20評分包括鼻部情況、情感結(jié)局、有關(guān)癥狀以及睡眠障礙，評分越低表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后鼻黏膜炎性因子表達(dá)水平比較 術(shù)后7d，兩組鼻黏膜IL-6、IL-8、IL-17陽性細(xì)胞率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；1療程后，觀察組鼻黏膜IL-6、IL-8、IL-17陽性細(xì)胞率均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組治療后鼻黏膜Eos計數(shù)、MTR比較 術(shù)后7d，兩組鼻黏膜Eos計數(shù)、MTR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；1療程后，觀察組鼻黏膜Eos計數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)，鼻黏膜MTR明顯大于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組治療后VAS評分比較 術(shù)后7d，兩組VAS各癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；1療程后，觀察組嗅覺障礙、流涕、面部疼痛、鼻塞及頭痛評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組治療后鼻黏膜炎性因子陽性細(xì)胞率比較Table 1 The endorhinitis factor positive cell rate before and after treatment

注：組內(nèi)與術(shù)后7d比較，①P<0.05；與對照組1療程后比較，②P<0.05

表2 兩組治療后鼻黏膜Eos計數(shù)、MTR比較Table 2 Comparison of Eos counts of nasal mucosa between the two groups before and after treatment

注：組內(nèi)與術(shù)后7d比較，①P<0.05；與對照組1療程后比較，②P<0.05

表3 兩組治療后VAS評分比較分)Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment

注：組內(nèi)與術(shù)后7d比較，①P<0.05；與對照組1療程后比較，②P<0.05

2.4 兩組治療后SNOT-20評分比較 術(shù)后7d，兩組SNOT-20各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；1療程后，觀察組鼻部情況、情感結(jié)局、有關(guān)癥狀以及睡眠障礙評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療后SNOT-20評分比較分)Table 4 Comparison of SNOT-20 scores between the two groups before and after treatment

注：組內(nèi)與術(shù)后7d比較，①P<0.05；與對照組1療程后比較，②P<0.05

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組惡心4例，咽部干燥3例，頭痛1例，總發(fā)生率為4.21%；對照組惡心2例，發(fā)生率為1.05%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

CRS屬于鼻腔與鼻竇黏膜常見慢性炎癥性疾病，同時亦為耳鼻咽喉科比較難治的疾病[7]。CRS可對人們健康以及生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響，且會增加社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。當(dāng)前臨床尚未明確CRS具體發(fā)生機制，鼻內(nèi)鏡手術(shù)為其主要治療方法之一，但術(shù)后依然存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險[8-9]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)無法直接消除鼻竇黏膜炎癥，僅可為炎癥良性轉(zhuǎn)歸提供必要條件。故只有術(shù)后配合相應(yīng)藥物治療，才能改善患者預(yù)后。

CRS患者鼻黏膜上皮細(xì)胞主要呈現(xiàn)為復(fù)層柱狀上皮，并伴纖毛缺損或消失現(xiàn)象，基底膜厚度有所增加，間質(zhì)產(chǎn)生水腫，存在腺體增生與各炎性細(xì)胞浸潤等改變。CRS患者鼻黏膜特性主要改變?yōu)榇罅垦仔约?xì)胞浸潤，并且不同炎癥細(xì)胞可對不同類型CRS產(chǎn)生影響，大量細(xì)胞因子以及趨化因子也可對鼻息肉產(chǎn)生作用[10-11]。細(xì)胞因子主要是多種細(xì)胞產(chǎn)生并且釋放的多肽物，其以結(jié)合靶細(xì)胞膜相應(yīng)受體的方式啟動復(fù)雜細(xì)胞里面分子的相互作用，激發(fā)生物學(xué)效應(yīng)；同時細(xì)胞因子間又通過網(wǎng)絡(luò)形式充分發(fā)揮各自功能。細(xì)胞因子主要包括IL-6、IL-8及IL-17，其中IL-17屬于重要促炎因子，能夠促進(jìn)各類細(xì)胞合成大量生長因子或者趨化因子，進(jìn)而參與炎癥反應(yīng)。IL-17能有效激活T細(xì)胞，同時刺激內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞或者成纖維細(xì)胞等形成多種致炎因素，其中就包含有IL-6、IL-8[12-14]。IL-6在機體炎癥反應(yīng)中能發(fā)揮致炎與抗炎兩種雙向功能，其作用和組織里面的含量相關(guān)，如果產(chǎn)生過多，將誘發(fā)炎性損害。IL-8為炎性介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)里面重要成分，具有促炎作用，能夠?qū)χ行粤＜?xì)胞產(chǎn)生強烈趨化作用[15-16]。

本研究結(jié)果提示CRS術(shù)后應(yīng)用曲安奈德進(jìn)行噴鼻治療，可有效降低鼻黏膜炎性因子表達(dá)水平，改善鼻腔鼻竇炎癥。主要是因為曲安奈德屬于中效糖皮質(zhì)激素，可產(chǎn)生收縮血管、抗炎以及抗瘙癢等療效，其抗炎功效強并且持久，噴鼻治療則能使藥物充分接觸鼻腔病變部位，從而促進(jìn)CRS術(shù)后恢復(fù)。本研究還顯示，觀察組鼻黏膜Eos計數(shù)明顯低于對照組，且鼻黏膜MTR明顯大于對照組，與劉學(xué)良等[17]研究結(jié)論一致。CRS主要發(fā)病危險因子之一為變應(yīng)性鼻炎，通過對CRS患者鼻竇黏膜進(jìn)行病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)存在Eos選擇性浸潤現(xiàn)象，可對患者術(shù)后功能恢復(fù)產(chǎn)生重要影響[18-20]。變態(tài)反應(yīng)發(fā)作過程中，因為多種炎癥介質(zhì)以及毒性物質(zhì)得以釋放，導(dǎo)致患者鼻腔鼻竇黏膜出現(xiàn)Eos浸潤現(xiàn)象，組織腫脹，阻塞竇口，并對纖毛輸送系統(tǒng)造成損害，鼻竇里面分泌物儲留、黏膜纖維化增加以及細(xì)菌滋生等，使得患者病情遷延難愈。而本研究結(jié)果說明CRS術(shù)后予以曲安奈德噴鼻治療能減少Eos浸潤，提高纖毛輸送系統(tǒng)功能，對患者病情恢復(fù)非常有益。此外，本研究提示術(shù)后給予曲安奈德噴鼻治療，可有效緩解CRS患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。兩組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示CRS術(shù)后應(yīng)用曲安奈德具有較高安全性，不會誘發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)[19-20]。

4 結(jié)論

本文結(jié)果表明，鼻內(nèi)鏡術(shù)后給予曲安奈德噴鼻治療，能有效抑制CRS患者鼻黏膜炎性因子表達(dá)以及Eos浸潤，促進(jìn)鼻黏膜纖毛輸送系統(tǒng)功能恢復(fù)，緩解各臨床癥狀，提高患者日常生活質(zhì)量，安全性高。