趙群遠(yuǎn) 宋肖肖 楊春燕

(昆明醫(yī)科大學(xué) 1.第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科；2.公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，云南 昆明 650000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)具有發(fā)病急驟、病況復(fù)雜多變、死亡率高等特征，患者多伴有全身炎性反應(yīng)、多臟器衰竭等癥狀，約占急性胰腺炎的20%[1-3]。SAP治療周期長(zhǎng)，治療過(guò)程需長(zhǎng)期禁食，而期間應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療，可造成患者恢復(fù)期胃癱，引起胃調(diào)控機(jī)能異常，出現(xiàn)胃排空遲緩和胃動(dòng)力紊亂癥狀，增加SAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)SAP恢復(fù)期胃癱的報(bào)道較為少見(jiàn)。本研究針對(duì)我院224例SAP恢復(fù)期患者，分析其胃癱發(fā)生情況及其胃癱發(fā)生的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年5月～2016年5月我院189例SAP患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢測(cè)結(jié)果符合《重癥急性胰腺炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，確診為SAP者；急性胰腺炎病程>10d，處于恢復(fù)期者；意識(shí)清醒，愿意配合本研究調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并嚴(yán)重自身免疫類疾病者；妊娠及哺乳期婦女；不配合調(diào)查者。189例SAP患者中，男性104例，女性85例，年齡25～75歲，平均年齡(45.68±5.64)歲。其中15例SAP患者恢復(fù)期發(fā)生胃癱(GS)，胃癱率7.94%。將所有SAP患者依據(jù)發(fā)生GS與否，分為GS組(n=15)和非GS組(n=174)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 GS診斷標(biāo)準(zhǔn) ①未發(fā)生明確酸堿失衡、電解質(zhì)和水紊亂現(xiàn)象。②胃引流量>800ml/d，持續(xù)時(shí)間超過(guò)10d。③1項(xiàng)或多項(xiàng)檢測(cè)顯示患者未發(fā)生胃流出機(jī)械性梗阻癥狀，但發(fā)生胃潴留癥狀。④未使用影響平滑肌收縮類藥物史，無(wú)誘發(fā)胃排空障礙的基礎(chǔ)類病癥。⑤無(wú)甲狀腺減退等導(dǎo)致GS的基礎(chǔ)病癥[7]。

1.3 研究方法 入院后收集患者基線資料，如年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、焦慮抑郁評(píng)分等，SAP相關(guān)因素如是否具有糖尿病史、SAP病因，是否具有高血壓病史，是否行外科手術(shù)治療，是否發(fā)生心血管并發(fā)癥、腹水，胰腺有無(wú)壞死等，記錄兩組患者SAP發(fā)病早期白蛋白水平、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)脈血pH等，SAP發(fā)病后期白蛋白水平、血糖水平等；分析影響SAP恢復(fù)期發(fā)生GS的單因素，并將單因素代入logistic回歸分析方程分析影響SAP恢復(fù)期發(fā)生GS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例(n)或百分比(%)表示，采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，單因素和多因素影響因素采用logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響SAP恢復(fù)期發(fā)生GS的單因素分析 結(jié)果顯示，年齡、性別、BMI、糖尿病史、后期白蛋白水平、外科手術(shù)治療、后期血糖含量、焦慮抑郁、發(fā)生心血管并發(fā)癥和動(dòng)脈血pH是SAP恢復(fù)期發(fā)生GS的影響因素(P<0.05)；而SAP病因、初期白蛋白、高血壓史、腹水、胰腺壞死或感染、MAP不是SAP恢復(fù)期發(fā)生GS的影響因素(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影響SAP恢復(fù)期發(fā)生GS的單因素分析Table 1 Univariate analysis of GS affecting SAP recovery

2.2 影響SAP恢復(fù)期發(fā)生GS的多因素logistic回歸分析 結(jié)果顯示，性別、糖尿病史、外科手術(shù)、焦慮抑郁是SAP恢復(fù)期發(fā)生GS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而后期白蛋白水平是SAP恢復(fù)期GS的保護(hù)因素，見(jiàn)表2。

表2 影響SAP恢復(fù)期發(fā)生GS的多因素logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of GS affecting SAP recovery

3 討論

胃癱(Gastroparesis, GS)是指胃調(diào)控機(jī)能異常，胃部出現(xiàn)排空遲緩和胃動(dòng)力紊亂癥狀的疾病，重癥急性胰腺炎(SAP)因病發(fā)急驟，炎癥反應(yīng)累及全身，可合并多器官功能性障礙和多系統(tǒng)紊亂，引起胃癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者身心健康[6-7]。目前有關(guān)SAP相關(guān)GS的研究較為少見(jiàn)，GS發(fā)病機(jī)制并不清晰。Yang等[8]認(rèn)為可能與SAP發(fā)病過(guò)程多肽類、胰多肽類分泌紊亂有關(guān)。此類物質(zhì)的釋放，一方面可引起炎癥反應(yīng)，損傷臟器；另一方面可以麻痹迷走神經(jīng)，導(dǎo)致胃癱。GS與SAP預(yù)后密切相關(guān)。本研究對(duì)我院189例SAP患者恢復(fù)期發(fā)生GS情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)女性、有糖尿病史、外科手術(shù)和焦慮抑郁是SAP恢復(fù)期發(fā)生GS的危險(xiǎn)因素，而后期高白蛋白水平是其保護(hù)因素。

本研究中，SAP恢復(fù)期GS發(fā)生率7.94%，略高于李淵等[7]的4.47%，可能與所選樣本數(shù)量、人群、地域不同有關(guān)。而女性和有焦慮抑郁是SAP恢復(fù)期發(fā)生GS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。女性和焦慮抑郁具有一定關(guān)聯(lián)，女性較男性更為敏感，其心理狀況易受到外界環(huán)境等因素的影響，病情的復(fù)雜多變更容易引起女性心理的波動(dòng)，其焦慮、抑郁程度更為嚴(yán)重，故不利于疾病治療[9]。糖尿病是多種疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，有糖尿病史是SAP恢復(fù)期發(fā)生GS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Parmar等[10]報(bào)道，糖尿病和胃癱發(fā)生具有直接相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致。Camilleri等[11]研究發(fā)現(xiàn)，>50%的糖尿病患者伴有較為嚴(yán)重的胃排空延遲情況，提示糖尿病與胃癱密切相關(guān)。目前有關(guān)糖尿病引起胃癱的機(jī)制暫不明確。S fteland等[12]研究顯示，糖尿病患者高血糖水平可引起自主感覺(jué)神經(jīng)病變，導(dǎo)致內(nèi)臟神經(jīng)敏感度下降，進(jìn)而引起或惡化胃癱癥狀。Bharucha等[13]研究顯示，不規(guī)律血糖控制可降低胃肌間神經(jīng)元炎癥反應(yīng)和損傷胃腸運(yùn)動(dòng)自主節(jié)律性起搏細(xì)胞，引起胃排空遲緩和胃動(dòng)力紊亂。故針對(duì)有糖尿病史的SAP患者，治療期間注重血糖控制十分重要。本研究中外科手術(shù)是SAP恢復(fù)期發(fā)生GS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與外科手術(shù)引起的手術(shù)損傷，免疫應(yīng)激反應(yīng)，水、酸堿和電解質(zhì)平衡紊亂等有關(guān)[14]。圍手術(shù)期血白蛋白、血紅蛋白等含量，對(duì)SAP患者胃腸道恢復(fù)具有重要作用，而SAP患者治療期間因禁水禁食等，常伴有低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，容易增加胃癱風(fēng)險(xiǎn)[14-17]。本研究中后期白蛋白水平是SAP恢復(fù)GS的保護(hù)因素，說(shuō)明后期營(yíng)養(yǎng)支持的重要性。在SAP治療過(guò)程中，患者需禁食禁水，此時(shí)需給予腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。但文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈輸注氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑等物質(zhì)，可刺激膽囊收縮素釋放和抑制迷走神經(jīng)興奮，故可抑制胃腸動(dòng)力[7]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)口服營(yíng)養(yǎng)劑或經(jīng)鼻胃管、鼻腸管等飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，可有效促進(jìn)胃腸道激素釋放，豐富胃腸道血流量，改善胃腸道黏膜屏障，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和功能恢復(fù)，降低胃腸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。因此，我們認(rèn)為，針對(duì)女性、焦慮抑郁等情況，治療過(guò)程需進(jìn)行及時(shí)心理疏導(dǎo)護(hù)理以緩解焦慮抑郁情緒；針對(duì)手術(shù)因素，應(yīng)注重胃腸減壓和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前注重糾正血液動(dòng)力學(xué)、抗休克、休息胰腺、聯(lián)合中藥等治療，盡量減少術(shù)中感染等并發(fā)癥發(fā)生；針對(duì)后期白蛋白情況，注重腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充丟失蛋白，以恢復(fù)胃腸道動(dòng)力，降低GS風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，女性、有糖尿病史、外科手術(shù)和焦慮抑郁是SAP恢復(fù)期發(fā)生GS的危險(xiǎn)因素，而后期高白蛋白水平是其保護(hù)因素，采取對(duì)癥護(hù)理、加強(qiáng)原發(fā)病治療和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等措施，利于預(yù)防GS的發(fā)生。