寇晨光，李彩英，賈芳瑩，卓利勇，袁迎芳，田偉偉

作者單位：050000 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見的快速性心律失常之一，具有較高的致殘率及病死率[1]，我國的房顫總患病率為0.65%，且隨年齡增長而明顯增加[2]。當(dāng)前房顫的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床缺乏有效的治療手段及預(yù)測(cè)指標(biāo)。心外膜脂肪組織直接與心肌及冠狀動(dòng)脈相鄰，而且是活躍的內(nèi)分泌組織，其分泌的炎性介質(zhì)在房顫發(fā)病機(jī)制中有重要作用，且與房顫的發(fā)生、嚴(yán)重程度及治療效果密切相關(guān)[3]。近年來，非侵入性成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用使人們對(duì)心外膜脂肪組織在心血管疾病中的作用有了更多的認(rèn)識(shí)，本研究采用256層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）測(cè)量房顫患者及正常竇性心律患者的心外膜脂肪組織體積（EATV），以分析心外膜脂肪組織與房顫發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選擇2016-09至2017-09于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科行256層螺旋CT檢查的66例房顫患者作為房顫組，男38例，女28例，平均年齡（60.11±9.83）歲，按2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《心房顫動(dòng)管理指南》[4]房顫的分類標(biāo)準(zhǔn)將66例房顫患者根據(jù)病史、心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果分為陣發(fā)性房顫者42例、持續(xù)性房顫患者24例；另收集同期住院的竇性心律患者70例作為竇性心律組，男40例，女30例，平均年齡（59.99±10.59）歲。136例患者的入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及心電圖等資料確診為房顫的患者；（2）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）風(fēng)濕性及其他心臟瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)者；（2）甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（3）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或支架置入術(shù)；（4）嚴(yán)重器質(zhì)性心臟??；（5）大量心包積液；（6）碘對(duì)比劑過敏者。

一般資料收集：136例患者均記錄其性別、年齡及心電圖資料，并記錄房顫組患者血壓、血糖、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等生化指標(biāo)。

影像學(xué)檢查方法：應(yīng)用256層螺旋極速CT（Brilliance iCT，Philips，Holland）進(jìn)行掃描，Z軸掃描范圍自主肺動(dòng)脈水平至心臟膈面下約2 cm。經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑（碘海醇，350 mg/ml）80～100 ml，注射速率4～5 ml/s，對(duì)比劑注射完畢后以流率4 ml/s追加30 ml生理鹽水沖刷。掃描時(shí)屏氣，采用團(tuán)注跟蹤觸發(fā)方法，感興趣區(qū)置于升主動(dòng)脈，觸發(fā)掃描的閾值設(shè)為150 HU。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流280～350 mA，準(zhǔn)直128 mm×0.625 mm，螺距因子0.18，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms，矩陣512×512，掃描視野250 mm。

圖像處理及測(cè)量：所有圖像采用回顧性心電門控重建，層厚0.5 mm，重疊0.3 mm，重建視野根據(jù)患者體格和心臟大小調(diào)整，重建R-R間隙75%時(shí)相的心臟容積數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)傳到飛利浦Extended Brilliance Workspace工作站進(jìn)行圖像后處理。

EATV及心周脂肪組織體積（PATV）的測(cè)量：（1）選取75%時(shí)相薄層圖像，采用組織分割技術(shù)分離出脂肪組織，定義其CT值為-30～-190 HU。（2）利用矩形框劃取心臟周圍脂肪大致范圍，上緣為右肺動(dòng)脈主干下緣，下緣及左、右側(cè)緣依據(jù)心膈角處脂肪邊緣劃定，前緣為劍突后緣，后緣為左心房后緣。（3）通過旋轉(zhuǎn)及定位圖對(duì)照，沿膈肌、胸壁切掉周圍部分，切掉縱隔外氣管杈及血管杈，切掉食管及胸主動(dòng)脈周圍脂肪，得出心臟周圍脂肪的范圍（圖1A～D），保存后測(cè)量PATV。（4）繼續(xù)旋轉(zhuǎn)及定位圖對(duì)照，沿心包膜切除其外側(cè)的脂肪組織（圖2 A～D），保存后測(cè)量EATV。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。連續(xù)型變量的比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)（非正態(tài)分布），離散型變量的比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)房顫組的EATV與PATV進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 256層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)后處理工作站顯示的心周脂肪組織

圖2 256層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)后處理工作站顯示的心外膜脂肪組織

2 結(jié)果

兩組患者的基線資料和EATV的比較（表1）：兩組患者的年齡及性別等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；房顫組患者的EATV顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 兩組患者基本資料及心外膜脂肪組織體積的比較（±s）

表1 兩組患者基本資料及心外膜脂肪組織體積的比較（±s）

注：HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；EATV：心外膜脂肪組織體積

年齡 (歲) 59.99±10.59 60.11±9.83 0.924 LDL-C (mmol/L) 2.45±0.59 2.78±0.80 0.418

陣發(fā)性與持續(xù)性房顫患者的一般臨床資料及PATV、EATV比較（表2）：陣發(fā)性與持續(xù)性房顫組患者的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；持續(xù)性房顫患者的PATV和EATV均大于陣發(fā)性房顫患者，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

房顫患者的EATV與PATV的相關(guān)性分析（圖3）：Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，房顫患者的EATV與PATV呈顯著正相關(guān)（PATV=15.49+1.52×ETAV，r=0.953，P＜0.001）。

多因素逐步 Logistic 回歸分析結(jié)果：以房顫是否發(fā)生為因變量，房顫的多種危險(xiǎn)因素（年齡、性別、血壓、冠心病、血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C、EATV）為自變量，多因素逐步 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，EATV是房顫發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素（OR=1.143；95%CI：1.027～1.158，P=0.000）， 可 以認(rèn)為在控制了基線因素的前提下，EATV每增加1ml，發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)是未增加前的 1.143倍。

表2 不同類型房顫患者的一般臨床資料及PATV、EATV的比較（±s）

表2 不同類型房顫患者的一般臨床資料及PATV、EATV的比較（±s）

注：HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；EATV：心外膜脂肪組織體積；PATV：心周脂肪組織體積

年齡 (歲) 62.00±8.41 59.02±10.50 0.240?男高冠血總甘HLEP DAA D性血心糖膽油LTT L-VV壓病 固三-[( C m C((例醇酯mm [[ (m(m 例例mll ())((%ommm m l((/)%%Lmmo]o)l l/))oo /L]]L ll) //) LL)) 12 43 1114411220 130.......9151726 (((1795007 454±±±±±±±541...0000046 816.....00 37768728..)))5796188 63 12 32 2215411273 716.......6371805 (((2970276 653±±±±±±±408...1010036 200.....60 90969027..)))8182956 32 0000000000..........1620344566 4185256304 9542772219

圖3 心房顫動(dòng)患者EATV與PATV的散點(diǎn)圖

3 討論

心外膜脂肪組織是心包囊內(nèi)的脂肪組織，與心肌外壁緊密相連，并且其間缺乏筋膜等組織相隔，是真正的心臟脂肪庫。研究已證實(shí)心外膜脂肪組織與房顫發(fā)生之間可能存在一系列病理生理機(jī)制：心外膜脂肪組織可分泌多種直接作用于心房肌的炎癥因子[5]，炎性因子會(huì)引起氧化應(yīng)激，降低動(dòng)作電位幅度并減慢傳導(dǎo)速度；生長因子（活性素A）及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）在房顫患者的心房肌中表達(dá)活躍，進(jìn)而引起心肌間質(zhì)纖維化[6]。心外膜脂肪組織向心肌層浸潤，干擾心房去極化及心電傳導(dǎo)，導(dǎo)致微折返以及局部傳導(dǎo)阻滯。心外膜脂肪組織中的心臟神經(jīng)節(jié)可影響調(diào)節(jié)心臟電活動(dòng)的交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)[7]，導(dǎo)致肺靜脈與心房肌的觸發(fā)活動(dòng)，使得房顫易于觸發(fā)和維持[8]。本研究結(jié)果顯示房顫組患者的EATV大于非房顫組患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明心外膜脂肪組織的增加與房顫的發(fā)生密切相關(guān)。這與最近幾年的國外研究結(jié)果相一致[9，10]。

心周脂肪組織為心外膜脂肪與心包膜周圍脂肪組織之和，即心周脂肪組織是兩處不同性質(zhì)的脂肪的總和。本研究結(jié)果顯示EATV與PATV具有顯著相關(guān)性（r=0.953，P＜0.001），但是心外膜脂肪組織作為心周脂肪組織的一部分，具有獨(dú)特的內(nèi)分泌和代謝特性[11]，直接與心肌接觸，心外膜脂肪組織沉積增加將直接影響心臟解剖結(jié)構(gòu)和功能。較之心周脂肪組織，心外膜脂肪組織與房顫發(fā)生的相關(guān)性更具有生物學(xué)關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，房顫組患者的EATV大于竇性心律組（P＜0.05），其結(jié)論更具有說服力。

本研究顯示持續(xù)性房顫患者的EATV雖然大于陣發(fā)性房顫患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），心外膜脂肪組織與房顫的發(fā)生有關(guān)，但由于房顫的發(fā)生及進(jìn)展并非由心外膜脂肪組織單因素引起，還與其他多種因素有關(guān)。因此，單一心外膜脂肪組織體積的增加與房顫的嚴(yán)重程度的關(guān)系可能無明顯的改變，本研究的不足之處，未能記錄入選患者的體重及身高等指標(biāo)，因此無法證實(shí)體重指數(shù)與房顫的相關(guān)性。另外可能與持續(xù)性房顫患者樣本量較小或抽樣誤差導(dǎo)致的結(jié)果變異有關(guān)。因此陣發(fā)性房顫患者與持續(xù)性房顫患者之間的EATV的差異，尚需較大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

本研究采用256層螺旋CT檢查，具有高分辨力及各向同性容積數(shù)據(jù)，使用心電門控技術(shù)可有效地克服心臟搏動(dòng)的影響，能夠清楚顯示心包膜組織，利用組織分割技術(shù)及整體畫取心外膜脂肪，能夠直觀立體地顯示其形態(tài)并精確測(cè)量，較逐層畫取方法耗時(shí)更短且受操作者主觀影響較小，可重復(fù)性更高[12]，256層螺旋CT心臟成像檢查可以在觀察冠狀動(dòng)脈病變的同時(shí)評(píng)估左心功能。

本初步研究顯示，房顫組患者的EATV較竇性心率組明顯增高，而不同類型房顫患者的EATV及PATV無明顯差異。但本研究為單中心、小樣本量回顧性研究，受病例的選擇、組間可比性等因素影響，所得結(jié)論及數(shù)據(jù)有一定局限性，部分結(jié)論尚需多中心及大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。