車武強(qiáng)，蔣雄京 ，董徽，鄒玉寶，熊洪亮，陳陽，楊躍進(jìn)，高潤霖

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心內(nèi)科

鎖骨下動脈狹窄（SS）并不少見，甚至可以說是一種常見疾病。其最主要病因?yàn)閯用}粥樣硬化（AS），其它病因包括多發(fā)性大動脈炎（TA）[1，2]、胸廓出口綜合征[3]、巨細(xì)胞動脈炎[4]、放射性動脈纖維化[5]、先天性發(fā)育異常（如kommerell憩室[6]等）、主動脈夾層或主動脈覆膜支架置入[7]、血栓以及外傷等。

嚴(yán)重的SS在普通人群和患病人群中的發(fā)病率分別約2%和7%[8]。SS可以引起鎖骨下動脈竊血綜合征[9]、冠狀動脈-鎖骨下動脈盜血綜合征[10]、血液透析通路功能障礙、上肢缺血等[11]。此外，評估是否存在上肢動脈疾?。ò⊿S），對于計(jì)劃接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)或其他結(jié)構(gòu)性心臟病介入等治療的患者而言，在提供介入路徑方面十分關(guān)鍵[12]。最后，SS作為獨(dú)立于心血管疾病危險(xiǎn)因素和基線心血管疾病的預(yù)測因子，可以提前獲知患者未來心血管疾病死亡率和總體死亡率水平[13]。

SS的病因種類以及解剖特征對于其診斷和治療策略的選擇意義重大。然而，相關(guān)的大樣本量臨床研究在全世界都十分罕見。因此，我們回顧性分析我院外周血管病房連續(xù)18年間SS住院患者的臨床資料，以期總結(jié)其病因分布和解剖特征，為SS的臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

病例資料：連續(xù)入組1999-03至2017-06間阜外醫(yī)院外周血管病房1 793例診斷為SS的住院患者，平均年齡為（58.7 ± 13.9）歲，男性1 166例（65.0%）；收集相關(guān)基線、臨床及影像學(xué)資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)血管造影（CTA）或經(jīng)導(dǎo)管血管造影明確的病變處鎖骨下動脈（SA）管腔面積較正常處下降≥50%可診斷為SS。1 793例SS患者中，1 625例（90.6%）患者經(jīng)導(dǎo)管造影診斷， 168例（9.4%）患者經(jīng)CTA診斷，其在弓上動脈病變的診斷中具有較高的準(zhǔn)確性[14]。阜外醫(yī)院倫理委員會同意并批準(zhǔn)該項(xiàng)研究。

SS的影像學(xué)檢查: 2002年以前，所有SS患者均由導(dǎo)管造影診斷，此后所有的患者由CTA或?qū)Ч茉煊霸\斷。CTA 在2003～2006年采用的是16層螺旋CT機(jī)（西門子，德國），2007～2017年采用的是雙源64層螺旋CT機(jī)（西門子，德國）完成。外周動脈造影采用島津懸吊式C型臂平板血管造影系統(tǒng)Bransist Safire心血管造影機(jī)（2016年前）和GE血管造影機(jī)（2016年后）進(jìn)行外周動脈造影。以明確右側(cè)和左側(cè)SS的部位、病變數(shù)目、最大狹窄程度以及平均病變長度等，上述影像學(xué)指標(biāo)均由兩位專科醫(yī)師背對背閱片確定，診斷若不一致時須重新閱讀，或請第三位血管介入醫(yī)師進(jìn)行分析，直至得出一致結(jié)論。

SS的病因診斷: SS的病因診斷需要綜合臨床病史以及影像學(xué)檢查結(jié)果。如果滿足以下兩項(xiàng)，則考慮患者病因?yàn)锳S：（1）至少存在1個AS的危險(xiǎn)因素，包括年齡＞40歲、高血壓、糖尿病、高脂血癥以及吸煙。（2）至少符合2條AS的影像學(xué)特征，包括①斑塊狀不規(guī)則性狹窄；② 偏心狹窄；③錐形病變；④血管鈣化；⑤ 病變主要位于SA的開口或近段；⑥其他外周動脈粥樣硬化的證據(jù)[15]。TA的診斷根據(jù)1990年美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)[16]，符合以下任何三個或更多標(biāo)準(zhǔn)可診斷為TA：（1）發(fā)病年齡≤40歲；（2）肢體間歇性跛行；（3）肱動脈脈搏減弱；（4）雙上肢血壓差＞ 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（5）SA或主動脈雜音；（6）動脈造影異常，即主動脈一級分支或四肢近端大動脈狹窄或閉塞，且排除動脈粥樣硬化和其它可能的疾病。

巨細(xì)胞動脈炎的診斷：依據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會1990年所提出的標(biāo)準(zhǔn)[17]。CTA或者經(jīng)導(dǎo)管造影所證實(shí)的SA血栓可考慮診斷為血栓形成或血栓栓塞。纖維肌性發(fā)育不良所致的SS為非AS性、非炎癥性病變，影響SA主干或分支，且無主動脈壁增厚，炎癥生化證據(jù)，同時排除已知的動脈系統(tǒng)疾病。其它病因的診斷，如主動脈夾層、主動脈覆膜支架置入、放射治療、外傷等，主要依據(jù)相關(guān)特征性的臨床病史和典型的影像學(xué)改變。

SS解剖分類：根據(jù)狹窄部位將SS分為近段病變、中段病變和遠(yuǎn)段病變。多節(jié)段受累或彌漫病變則根據(jù)狹窄程度≥50%病變的位置，將其分為近中段、中遠(yuǎn)段和全程。右側(cè)SA起源于頭臂干，左側(cè)直接起源于主動脈弓，均終止于同側(cè)第一肋骨外側(cè)緣。SA中段定義為從椎動脈開口以近1 cm處至以遠(yuǎn)3 cm處的部分[18]，如若椎動脈開口起源異常或閉塞，則以SA的最高點(diǎn)代替椎動脈開口。SA其余兩部分則劃分為近段和遠(yuǎn)段。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法: 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以頻數(shù)描述分類變量，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)描述連續(xù)變量。兩組間變量的比較采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用Cochran-Armitage方法來評價SS隨著時間和年齡的變化趨勢。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

SS病因和不同病因患者的基線臨床資料（表1）:其中病因?yàn)锳S的SS患者為 1 543例（86.1%），其次TA 232例（12.9%），其它病因共計(jì)18例（1.0%）。不同病因SS患者中，與TA患者和其它病因患者比較，AS患者平均年齡更大，男性比例更高，心血管病危險(xiǎn)因素包括吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病和冠心病更多（P均＜0.001）。

表1 1 793例不同病因鎖骨下動脈狹窄患者的基線臨床資料[例（%）]

不同年齡段SS患者病因分布（圖1）： 隨著年齡的增長，AS的比例顯著增加（Z=-30.6，P＜0.001）。（1）在≤40歲的患者中（n=199），SS最主要的病因?yàn)門A（180例，90.5%），其次為AS（14例，7.0%），其它少見病因占2.5%（5例）。（2）在＞40歲的患者中（n=1 594），SS最主要的病因?yàn)锳S（1 529例，95.9%），其次為TA（52例，3.3%），其它少見病因占0.8%（13例）。

當(dāng)將SS病因根據(jù)患者性別、年齡分類發(fā)現(xiàn)：（1）盡管在男性（n=1 166）和女性（n=627）中，AS和TA都是主要兩大原因，但女性SS患者中，TA的比例顯著高于男性（31.4% vs 3.0%，P＜0.001）。（2）在≤40歲的男性患者（n=39）中，TA的比例顯著高于AS（ 71.8% vs 20.5%，P＜0.001)；但是在≤40歲的女性患者（n=160）中，TA的比例較男性顯著更高（95.0% vs 71.8%，P＜0.001）。在≤40歲的男性患者（n=39）中，其它少見病因的發(fā)生率顯著高于女性患者（7.7% vs 1.3%，P＜0.001）。

圖1 不同年齡段鎖骨下動脈狹窄患者的病因分布與時間關(guān)系的特點(diǎn)

根據(jù)患者診斷SS的時間，進(jìn)一步分析SS病因分布與時間的關(guān)系（圖2）：由于早期部分年份病例樣本量較小，我們將相鄰的每3年作為一個時間節(jié)點(diǎn)。1999～2017年，SS最主要的病因?yàn)锳S（1 543例，86.1%），隨后為TA（232例，12.9%），少見病因占1.0%[18例，其中病因包括血栓3例（0.2%）、纖維肌性結(jié)構(gòu)不良3例（0.2%）、主動脈覆膜支架覆蓋3例（0.2%）、腫瘤放射治療2例（0.1%）、巨細(xì)胞動脈炎2例（0.1%）、Kommerell憩室2例（0.1%）、外傷1例（0.06%）以及不明病因2例（0.1%）]，典型造影圖像見圖3。過去18年間，隨著時間的推移，AS所致的SS比例呈逐漸上升趨勢（Z=-8.0，P＜0.001）。

圖2 不同年份診斷的鎖骨下動脈狹窄病因分布特點(diǎn)

圖3 不同病因鎖骨下動脈狹窄典型圖像

不同病因SS患者病變的位置特征（表2）：1 793例SS患者中，單純累及左側(cè)SA患者為1 145例（63.9%），單純累及右側(cè)SA患者為370例（20.6%），累及雙側(cè)SA患者為278例（15.5%）。在AS-SS患者中，單純左側(cè)、單純右側(cè)和雙側(cè)病變的比例分別為65.4%、21.9%和12.7%；而TA患者中，比例分別為52.2%、13.4%和34.5%。

與右側(cè)SA相比，所有不同病因均更容易累及左側(cè)（P＜0.001），但不同病因之間未見明顯差異（AS 2.3:1 vs TA 1.8:1；P=0.06）。AS患者單純左、右側(cè)SS更多見，而TA患者更容易發(fā)生雙側(cè)SS。對于閉塞病變，無論是單純左側(cè)（33.2% vs 17.9%）、右側(cè)（15.5% vs 2.5%），還是雙側(cè)（14.7% vs 0.5%），TA患者均顯著高于AS患者。

表2 1 793例不同病因鎖骨下動脈狹窄患者的病變位置特征[例（%）]

不同病因SS患者病變的解剖特征（表3）：（1）1 543例AS所致的SS病變主要位于近段（77.1%），其次為近中段（20.2%）。（2）232例TA所致的SS病變中，最常累及的部位為中遠(yuǎn)段（31.4%），其次為近中段（29.5%）和全程（22.1%）。（3）TA 患者中，超過一半為閉塞病變（181/312，58.0%），顯著高于AS患者（331/1 739，19.0%）及其它病因患者（3/20，15.0%）（P＜0.001）。TA所致的SA閉塞，最常見的位置分別為中遠(yuǎn)段（38.7%）、近中段（30.9%）和全程（14.4%）。AS所致的SA閉塞，最常見的位置分別為近段（83.1%）和近中段（16.0%）。

表3 1 793例不同病因鎖骨下動脈狹窄患者的病變解剖特征[例（%）]

3 討論

本研究中，我們回顧性分析了阜外醫(yī)院外周血管病房連續(xù)1 793例診斷為SS的住院患者的病因構(gòu)成及解剖特征，以及其與性別、年齡等的關(guān)系。據(jù)我們所知，本研究是目前SS樣本量最大的一項(xiàng)研究，能夠幫國內(nèi)外提升對SS病因和解剖特征的認(rèn)識。

既往一些研究探索了不同人群中SS的發(fā)病率。English等[19]報(bào)道在無外周動脈疾病、高血壓、吸煙史、糖尿病、腦血管疾病以及外周動脈疾病人群中，左側(cè)SS的發(fā)生率分別為1.5%、 4.3%、4.3%、6.8%、7.6%和11.5%。相關(guān)文獻(xiàn)表明SS最主要的病因?yàn)锳S[12]，但具體比例卻不能明確。在本研究1 793例SS患者中，AS為最主要病因，占比86.1%，其次為TA（12.9%），其它少見病因共占1.0%。這個構(gòu)成比與現(xiàn)有觀點(diǎn)一致，AS占比最高，但我們?nèi)巳褐蠺A為SS的第二大原因，而不是其它病因，如胸廓出口綜合征等，這與其它的一些傳統(tǒng)看法有所不同。這種現(xiàn)象也進(jìn)一步表明，TA在東方國家的發(fā)病率顯著高于其他國家。

考慮到要確定SS的發(fā)病時間相對困難，本研究中使用SS的診斷年齡來代替，進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)分析。我們的研究表明患者年齡對于SS的病因分布有較大的影響。在≤40的SS患者中，TA的比例高達(dá)90.5%；其中男性≤40歲的SS患者中，TA占71.8%，而女性≤40歲的SS患者中，TA的比例高達(dá)95.0%。因此對于我國年輕的SS患者，首先需要考慮到TA的可能，尤其是女性患者。

本研究中，不同病因的SS解剖特征也有很大差別。首先，無論何種病因，通常左側(cè)較右側(cè)更易受累及，在其它病因中，累及左側(cè)SA的比例更是高達(dá)94.4%。這可能與左、右側(cè)SA解剖特征不同有關(guān)，左側(cè)SA直接起自主動脈弓，且心臟泵出血液與其開口有較大成角，易形成渦流，進(jìn)而影響并損傷血管內(nèi)皮，在其它因素的共同參與下，最終導(dǎo)致血管狹窄的發(fā)生。其次，TA累及雙側(cè)的比例為34.5%，較AS（12.7%）明顯增高（P＜0.001），這可能因?yàn)門A作為炎癥性疾病，主要的致狹窄機(jī)制并不是血流動力學(xué)因素，因此左側(cè)和右側(cè)鎖骨下均是TA的易感部位[18]。閉塞病變中，AS的發(fā)生率總體不高（19.0%），且主要位于左側(cè)（17.9%），雙側(cè)閉塞率僅為0.5%；而TA-SS中總體閉塞率為58.0%，顯著高于AS（P＜0.001）。這與TA的炎癥特性密切相關(guān)，通常TA炎癥活動期僅表現(xiàn)為少數(shù)非特異癥狀，較少引起患者重視，炎癥的持續(xù)進(jìn)展則會導(dǎo)致患者血管的閉塞?？傊煌∫騍S累及SA的部位也不同：不論是狹窄性病變還是閉塞性病變，AS均更易累及動脈近段和近中段，TA則更易累及中段、近中段和中遠(yuǎn)段，其它病因則存在較大的異質(zhì)性。這與疾病本身的特性是密切相關(guān)的。在1995年Sharma等[18]修訂的TA診斷標(biāo)準(zhǔn)中，三條主要標(biāo)準(zhǔn)有兩條都是SA中段病變。

臨床中，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，危險(xiǎn)因素及合并癥情況（TA患者合并冠心病比例較低，而合并外周血管受累的比例顯著更高），影像學(xué)特點(diǎn)等，可對AS和TA進(jìn)行很好的鑒別。

我們的研究結(jié)果表明，阜外醫(yī)院過去18年間SS最主要病因是AS，其次為TA。且總體的病因分布相對比較穩(wěn)定，這也進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果的可靠性。AS的比例隨著時間的推移逐漸上升，該趨勢主要?dú)w結(jié)于生活方式的快速改變，同時也與人群老年化、四肢血壓檢測和CTA檢查的普及密切相關(guān)。

本研究存在一些缺陷。首先，這是一個單中心回顧性研究，盡管樣本量較大，仍存在選擇偏倚的情況；其次，盡管是外周血管疾病的診療中心，有一定的代表性，但要將結(jié)果推廣至全國，還是需要多中心多層級醫(yī)院數(shù)據(jù)的支持；總之，研究入選的都是住院患者，因而不能掌握整體人群SS的病因構(gòu)成情況。

結(jié)論：總的來說，本研究表明在阜外醫(yī)院過去18年間，AS和TA是SS最主要的兩種病因，病因種類與患者性別和年齡密切相關(guān)。不同病因的SS在病變解剖特征上存在巨大差異。