母素先，孫 剛

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

隨著人們生活壓力的增大，體力運(yùn)動(dòng)的減少，不良的生活習(xí)慣（尤其吸煙、醺酒、熬夜），飲食結(jié)構(gòu)的改變以及社會(huì)環(huán)境的變化等，冠心病的發(fā)病率隨著年齡的增高而增高，并且男性大于女性，但對(duì)于60歲以后，女性發(fā)病率明顯高于男性[1]，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布的2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，心臟病已成為中國人群的主要死亡原因 ，我國城市心臟病死亡率為90.7/10萬；農(nóng)村地區(qū)心臟病死亡專率為71.8/10萬[2]，西醫(yī)治療冠心病主要以抗心肌缺血、抑制血小板聚集、穩(wěn)定斑塊及其他對(duì)癥治療為主，但西藥大多存在臨床療效欠穩(wěn)定，易復(fù)發(fā)，副作用多等弊端。有研究表明，中醫(yī)藥在治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛時(shí)不僅可以緩解心前區(qū)疼痛不適，還可提高心功能，增加患者的運(yùn)動(dòng)耐量，所以中醫(yī)藥在治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛有著很大的優(yōu)勢(shì)[3]，而怎樣去發(fā)揮中醫(yī)治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的優(yōu)勢(shì)，是我們中醫(yī)學(xué)子面臨的一個(gè)難題，也是使我們不斷探索、不斷努力的一個(gè)方向和動(dòng)力。

1 胸痹心痛的特點(diǎn)

胸痹心痛是以心前區(qū)悶痛，甚則心前區(qū)或胸骨后壓榨性疼痛，牽涉到背部為主要證候的一種疾病，病因多為寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、年邁體虛和情志失節(jié)[4]。中醫(yī)學(xué)無“穩(wěn)定型心絞痛”這個(gè)病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，歸屬于“胸痹心痛”范疇，其病名正式于張仲景《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治》一書中提出，并對(duì)其臨床癥狀特點(diǎn)、病機(jī)進(jìn)行了論述，《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“胸痹之病……寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”，“胸痹不得臥，心痛徹背”，描述了胸痹心痛的臨床癥狀特點(diǎn)；張仲景在《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦……實(shí)也”，論述其病機(jī)為“陽微陰弦”，即本虛標(biāo)實(shí)，“陽微”即陽氣衰微，陽氣的溫煦、推動(dòng)、興奮、激發(fā)等功能下降為本；“陰弦”即實(shí)邪搏結(jié)，氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物為標(biāo)，或標(biāo)實(shí)相兼為病。根據(jù)其標(biāo)本虛實(shí)主次之分確定其治療原則，可先補(bǔ)后瀉、先瀉后補(bǔ)或補(bǔ)瀉統(tǒng)治。經(jīng)調(diào)查分析[5]冠心病穩(wěn)定型心絞痛主要證候類型有：氣虛血瘀證、氣虛痰淤證、氣陰兩虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證、痰熱淤結(jié)證及氣滯血瘀證，痰熱淤結(jié)證除主癥胸悶或胸痛外，包括其他兼證，如血瘀證：口唇紫暗；痰濁證：頭身困重、肢軟乏力；熱郁癥：口干、口苦、大便燥結(jié)、小便短黃。此外，還需結(jié)合舌脈象，此證型舌質(zhì)應(yīng)當(dāng)暗紅或伴瘀斑、淤點(diǎn)，舌下絡(luò)脈淤滯，舌苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。我導(dǎo)師結(jié)合了貴州地域、氣候、人文等特點(diǎn)，通過四診合參，三因制宜，發(fā)現(xiàn)貴州地區(qū)痰熱淤結(jié)證患者居多，并應(yīng)用黃連溫膽湯加減治療此證型取得了良好的臨床療效。

2 黃連溫膽湯的應(yīng)用

黃連溫膽湯首見于由清代陸廷珍編撰的《六因條辨》中，藥物組成為黃連、半夏、茯苓、陳皮、枳實(shí)、竹茹、炙甘草、生姜，方中黃連為君藥，取其苦寒瀉火，清熱燥濕之功；半夏為臣藥，具有辛溫燥濕，化痰和胃的作用；配以竹茹，取其甘淡之性，具有清熱化痰，除煩止嘔之效；陳皮辛苦溫，枳實(shí)辛苦微寒 ，陳皮與枳實(shí)相合，共行化痰順氣和胃之效。佐甘淡之茯苓健脾以利水；取生姜辛溫和胃之性，使以甘草調(diào)和全方。全方共奏清熱燥濕化痰，兼以理氣[6]之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃連溫膽湯具有抗動(dòng)脈粥樣硬化，抑制炎癥反應(yīng)，降低血糖等作用，這些藥理作用同中醫(yī)描述的清熱、燥濕、化痰功用相似。燕珊等采用黃連溫膽湯灌胃法對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化模型小鼠進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明黃連溫膽湯具有抗動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)減少粥樣斑塊和穩(wěn)定粥樣斑塊均具有一定作用[7]。黃連溫膽湯近年來亦被廣泛應(yīng)用于臨床多系統(tǒng)疾病治療，包括代謝類疾?。ㄈ绱x綜合征）、心血管系統(tǒng)疾病（如冠心?。┘吧窠?jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X梗塞）等，均獲得了良好的臨床療效。黃連溫膽湯在心血管疾病中除了應(yīng)用于冠心病心絞痛[8]之外，還廣泛應(yīng)用于心悸[9]、心律失常[10]、及高血壓[11]。

3 門診醫(yī)案列舉

患者彭某，男性，44歲，銷售員。

2019年1月8日初診，測(cè)血壓124/96 mmHg，心率92次/分，患者訴心前區(qū)酸痛，有緊箍感，活動(dòng)后癥狀明顯，休息時(shí)無明顯不適，伴腹脹，大便粘滯不爽，口干，口臭，納差，心煩眠差，肢軟乏力，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。常規(guī)心電圖示：竇性心律，心率90次/分；II、III、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＞0.5 mv?；颊咴V平素因工作需要，經(jīng)常應(yīng)酬，有20年飲酒史，平均每天4兩白酒，20年吸煙史，平均每天20支香煙。辨證分析：患者平素喜食肥甘厚味之品，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，內(nèi)生痰濕，郁久化熱，產(chǎn)生痰熱，痰熱反過來困阻脾胃，致脾胃運(yùn)化進(jìn)一步失司，形成惡性循環(huán)，故表現(xiàn)為腹脹，大便粘滯不爽，口干，口臭，納差，肢軟乏力，舌邊有齒痕，苔黃厚膩，脈滑數(shù)；痰熱內(nèi)生，阻滯血脈則形成瘀血，日久痰熱瘀蘊(yùn)結(jié)于心脈，心脈失養(yǎng)，故心前區(qū)酸痛，有緊箍感，舌質(zhì)暗紅；而心主神明，故心煩眠差；綜觀舌脈狀，本病部位在心，與脾胃相關(guān)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為痰熱瘀結(jié)，治療當(dāng)以清熱、化痰、祛瘀，兼以補(bǔ)脾胃，方用黃連溫膽湯加減，擬方如下：

黃連9 g，法半夏12 g，茯苓20 g，陳皮6 g，

枳實(shí)6 g，竹茹10 g，炙甘草10 g，丹參15 g，

元胡6 g，遠(yuǎn)志10g，白術(shù)20 g，瓜蔞皮10 g，

五劑，水煎服，煎時(shí)加生姜三片，日一劑，分三次溫服，囑患者禁食生冷，清淡飲食，戒煙酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，下周二復(fù)診。

2019年1月15日復(fù)診，測(cè)血壓120/82 mmHg，心率78次/分，患者訴心前區(qū)酸痛明顯緩解，無明顯緊箍感、心煩，精神尚可，腹脹好轉(zhuǎn)，大便正常，稍有口干，口臭減輕，納眠較前明顯改善，舌質(zhì)稍紅，邊有齒痕，苔微黃稍膩，脈滑。復(fù)查心電圖示：竇性心律，心率80次/分；II、III、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段輕度下移。繼續(xù)予上方減丹參、遠(yuǎn)志口服，七劑，水煎服，煎時(shí)加生姜三片，日一劑，分三次溫服，并囑患者禁食生冷，清淡飲食，戒煙酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，若癥狀改善不明顯，下周二繼續(xù)復(fù)診。

后未見該患者復(fù)診。

4 臨床心得體會(huì)

無論從中醫(yī)藥的角度分析，還是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究出發(fā)，當(dāng)今社會(huì)是一個(gè)科學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)的新時(shí)代，作為新時(shí)代的中醫(yī)師，我們應(yīng)該應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方式，用現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果和中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)準(zhǔn)確辨證分析，臨證加減應(yīng)用，一方面可以發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治、三因制宜等的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步推廣中醫(yī)藥臨床應(yīng)用范圍，另一方面也能為中醫(yī)藥進(jìn)行科學(xué)的論據(jù)，為后世對(duì)中醫(yī)藥的靈活應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。我導(dǎo)師在運(yùn)用黃連溫膽湯加減治療穩(wěn)定型心絞痛也是基于古人對(duì)胸痹心痛及黃連溫膽湯的總結(jié)之上，加以自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合三因制宜，適當(dāng)加減，辯證準(zhǔn)確而造福于患者。但筆者認(rèn)為當(dāng)今社會(huì)，由于中藥藥材生長(zhǎng)環(huán)境的不斷污染，氣候的不斷惡化，使中藥的生長(zhǎng)環(huán)境受到打擊，再加上現(xiàn)代工業(yè)技術(shù)的發(fā)達(dá)，致中藥藥性多少會(huì)受到影響，所以醫(yī)者在選擇藥物劑量時(shí)可能要考慮此因素，才能達(dá)到良好的臨床療效。中西醫(yī)結(jié)合治療的同時(shí)，不忘中醫(yī)體系的核心。胸痹心痛是心系常見的疾病之一，也是威脅人們生命健康的常見病、多發(fā)病，黃連溫膽湯自古為中醫(yī)經(jīng)典名方之一，經(jīng)過歷代醫(yī)家研究和實(shí)踐，在臨床上不拘泥于古方限制，靈活加減運(yùn)用，使黃連溫膽湯加減成為可治療多個(gè)內(nèi)外科系統(tǒng)疾病之方，充分體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的原則。