謝倩倩，王 瑤

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南京 210029）

煙霧病（Moyamoya disease, MMD）是一種以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、 大腦中動(dòng)脈起始部動(dòng)脈內(nèi)膜緩慢增厚，動(dòng)脈管腔逐漸狹窄以至閉塞，腦底穿通動(dòng)脈代償性擴(kuò)張為特征的一種慢性進(jìn)展性腦血管病[1]。煙霧病的臨床表現(xiàn)包括短暫腦缺血發(fā)作 (transient ischemic attack, TIA) 、腦梗死、腦出血、癲癇發(fā)作、頭痛以及認(rèn)知障礙[2]。煙霧病發(fā)病原因不明。臨床研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)治療可以有效減輕患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，遠(yuǎn)期效果較好[3]。我科對(duì)40例煙霧病患者采取顱內(nèi)直接血管重建術(shù)治療進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)煙霧病患者行顱內(nèi)直接血管重建術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月～2018年12月我院神經(jīng)外科收治的59例煙霧病患者，其中男27例，女32例；年齡21-69歲,平均47歲；缺血癥狀41例，出血癥狀18例。59例患者術(shù)前均通過DSA確診為煙霧病，均采用顱內(nèi)直接血管重建術(shù)治療。

1.2 結(jié)果

59例患者術(shù)后恢復(fù)順利；3例患者術(shù)后第2-3天出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)型失語(yǔ),1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度的肢體活動(dòng)障礙，經(jīng)早期康復(fù)訓(xùn)練出院前已好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)大面積腦梗塞，經(jīng)治療無效死亡。

2 圍手術(shù)期的護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

煙霧病臨床上相對(duì)比較少見，患者及家屬對(duì)該疾病了解比較少，護(hù)理時(shí)要加強(qiáng)與患者及家屬溝通，用簡(jiǎn)單明了的語(yǔ)言介紹該疾病的特點(diǎn)及手術(shù)方式，告知患者保持情緒穩(wěn)定，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 一般護(hù)理

臥床休息，術(shù)前給予高蛋白高維生素飲食，保持大便通暢，避免血壓升高，告知患者戒煙。

2.1.3 血管造影后護(hù)理

DSA 是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)，是煙霧病患者術(shù)前必備的檢查[4]。造影回室予接心電監(jiān)護(hù)，吸氧3 L/min，查看神志、瞳孔；查看動(dòng)脈加壓繃帶處皮膚情況,觀察穿刺肢體的皮溫、膚色及肢體感覺，觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；保持穿刺側(cè)肢體伸直外展制動(dòng)6～8小時(shí)，24小時(shí)去除加壓繃帶；予水化治療，囑患者多飲水。

2.1.4 術(shù)前患者的準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，根據(jù)當(dāng)天手術(shù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)液；指導(dǎo)患者術(shù)后深呼吸咳嗽訓(xùn)練、床上踝泵運(yùn)動(dòng)及搭橋運(yùn)動(dòng)、床上大小便訓(xùn)練。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理

清醒患者床頭抬高30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓力，減輕腦水腫。麻醉未清醒患者，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。

2.2.2 病情觀察

術(shù)后給予低流量吸氧、心電監(jiān)測(cè)、嚴(yán)密觀察患者的病情變化。注意患者有無頭痛、嘔吐、瞳孔、意識(shí)的改變，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。保持血壓正?；蜉p度升高[略高于基礎(chǔ)血壓10～15 mmHg],因?yàn)榈脱獕簩?duì)再循環(huán)非常不利,適當(dāng)升高血壓有利于腦再循環(huán)和腦功能恢復(fù)[5]。觀察頭部傷口敷料及引流管的情況，保持傷口敷料包扎完好、清潔干燥，妥善固定引流管，觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，做好記錄。

2.2.3 飲食護(hù)理

患者術(shù)日禁飲禁食，麻醉完全清醒后第一天可進(jìn)食清淡易消化流質(zhì)飲食，根據(jù)患者的病情逐漸過渡到正常飲食。宜選高蛋白、高維生素、高熱量的低脂食物。術(shù)后存在吞咽障礙、意識(shí)障礙患者，可留置胃管，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.4.1 繼發(fā)性顱內(nèi)出血

顱內(nèi)出血多發(fā)生于術(shù)后6～24 h內(nèi)，術(shù)后嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化。一旦患者出現(xiàn)意識(shí)改變、瞳孔不等大、血壓持續(xù)升高、呼吸變深慢等情況，立即匯報(bào)醫(yī)生并急診復(fù)查CT，做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。

2.2.4.2 腦血管痙攣

觀察患者有無意識(shí)障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如頭痛、頭暈、短暫的意識(shí)障礙等。 遵醫(yī)囑使用預(yù)防腦血管痙攣的藥物，如尼莫地平，一定要觀察患者血壓的變化。本組有3例術(shù)后2～3天出現(xiàn)失語(yǔ)，1例出現(xiàn)肢體功能障礙，考慮為腦血管痙攣所致，遵醫(yī)囑予擴(kuò)容、解痙治療后緩解。

2.2.4.3 癲癇

遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗癲癇的藥物，既往發(fā)過癲癇的患者要密切觀察有無癲癇早期癥狀且備好必要的搶救物品及藥品。一旦發(fā)生癲癇。立即解開衣扣，平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止窒息，持續(xù)吸氧；牙墊墊臼齒處，防止咬傷；遵醫(yī)囑使用苯巴比妥那、安定等藥物，專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)及病情變化；同時(shí)向家屬做好健康宣教[6]。

2.3 康復(fù)護(hù)理

鼓勵(lì)患者以積極樂觀的心態(tài)接受早期治療與康復(fù)。對(duì)于語(yǔ)言功能障礙患者，先從發(fā)音器官訓(xùn)練開始到發(fā)單音節(jié)、單字、單詞, 并逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行物品名稱及人名的辨認(rèn), 反復(fù)進(jìn)行練習(xí)以鞏固效果[7]。對(duì)于偏癱患者，生命體征平穩(wěn)后即可進(jìn)行功能訓(xùn)練，為患者設(shè)計(jì)主動(dòng)與被動(dòng)的定時(shí)、定量運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。通過有序的康復(fù)鍛煉與治療幫助患者最大程度的恢復(fù)生活與勞動(dòng)能力。

2.4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者飲食上多食蔬菜、水果、高蛋白、富含維生素和纖維素的易消化食物，保持大便通暢。適度的體育鍛煉，保證充足的睡眠，積極的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練與治療，減少致殘率。遵醫(yī)囑服用抗癲癇藥物，不要隨意減藥或停藥，使用抗凝藥期間觀察有無出血傾向。術(shù)后6-8個(gè)月避免手術(shù)側(cè)耳屏前方的皮膚受壓，避免壓迫該處向顱內(nèi)供血的顳淺動(dòng)脈，如睡覺時(shí)避開手術(shù)側(cè)側(cè)臥壓迫，戴眼鏡時(shí)去除術(shù)側(cè)眼鏡腿等[8]。定時(shí)門診隨訪，3個(gè)月或半年復(fù)查DSA和CTA等。如有頭痛、頭暈等不適，隨時(shí)就診。

3 討 論

煙霧病病因不明，尚無根治性療法，藥物治療效果不確切，外科手術(shù)是重要的治療方法。應(yīng)用顱內(nèi)血管重建術(shù)治療煙霧病是近年來神經(jīng)外科開展的新技術(shù), 通過血流重建將顱外血液引向顱內(nèi), 增加缺血腦組織的血供, 使臨床癥狀得以緩解或消失,從而提高患者的生活質(zhì)量[9]。顱內(nèi)血管重建手術(shù)難度高，存在一定的并發(fā)癥，所以圍手術(shù)期的護(hù)理顯得尤為重要。通過圍手術(shù)期術(shù)前的充分準(zhǔn)備，術(shù)后的細(xì)致護(hù)理可加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防，維持患者生命體征的平穩(wěn)，加速患者康復(fù)。