郭強(qiáng) 劉巧云 馬乃吉 姚權(quán) 武慧多 劉敏

1 背景

自閉癥兒童往往具有社會(huì)溝通交往障礙、語言障礙、興趣狹窄及行為刻板等問題[1]，其中語言障礙是造成其社會(huì)溝通交往障礙的重要原因。自閉癥兒童在語音、詞匯、語法、語用及讀寫能力等方面存在不同程度的障礙[2～6]，進(jìn)而影響其社會(huì)融入。早診斷、早干預(yù)對(duì)于自閉癥兒童至關(guān)重要，兒童越早得到診斷、干預(yù)，其預(yù)后效果越好[7～9]。2～3歲是兒童語言發(fā)展的重要時(shí)期，自閉癥兒童在此階段接受干預(yù)，康復(fù)效果優(yōu)于4歲后干預(yù)效果[10]。編制有效的語言評(píng)估工具對(duì)兒童語言康復(fù)具有重要的價(jià)值與意義。國內(nèi)外研究者從不同角度編制了語言評(píng)估工具，用于自閉癥兒童語言障礙早期篩查、診斷[11～14]。然而，這些語言評(píng)估工具較少從兒童生理結(jié)構(gòu)、語言功能及相關(guān)環(huán)境因素角度考慮兒童語言能力。

《國際功能、殘疾和健康分類(兒童與青少年版)》（international classification of functioning， disability and health， children and youth version，ICF-CY）強(qiáng)調(diào)應(yīng)從身體結(jié)構(gòu)與功能、活動(dòng)和參與能力及相關(guān)環(huán)境因素等方面系統(tǒng)、全面地評(píng)價(jià)個(gè)人健康狀況，注重兒童身體發(fā)育特征，強(qiáng)調(diào)與健康狀況相關(guān)的身體結(jié)構(gòu)與功能、活動(dòng)和參與，關(guān)注個(gè)體因素及生活環(huán)境因素對(duì)其影響[15]，更好地體現(xiàn)以人為本、個(gè)人與環(huán)境相互影響的理念[16]。言語語言能力是對(duì)ICF-CY的最直接的反應(yīng)與體現(xiàn)，是其個(gè)體直接的表達(dá)與理解。已有研究者[17，18]探索ICF-CY在自閉癥等特殊兒童評(píng)估、康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用。結(jié)果表明基于ICF-CY的評(píng)估與訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)融合教育中特殊兒童功能發(fā)展[18]。本研究介紹了基于ICF-CY理論框架下自閉癥兒童語言評(píng)估的應(yīng)用，以期為自閉癥兒童語言評(píng)估提供新思路。

2 材料與方法

2.1 材料

孫某，男，2015年6月28日出生，2歲9個(gè)月經(jīng)醫(yī)院確診為自閉癥（全面發(fā)育遲緩），病因不明。母孕期為42周，剖腹產(chǎn)，生產(chǎn)過程無異常。母親懷孕期間無患病、服用藥物及其他異常情況。父母非近親通婚，無家族遺傳病史。既往病史：疝氣修補(bǔ)手術(shù)。個(gè)案于2018年4月（2歲10個(gè)月）進(jìn)入康復(fù)中心接受個(gè)訓(xùn)和集體訓(xùn)練。

2.2 方法

由1名具有專業(yè)資質(zhì)的康復(fù)師指導(dǎo)家長填寫自編《兒童和家庭基本信息登記表》、《兒童現(xiàn)狀描述表》，用于獲取患兒及家庭基本信息、患兒醫(yī)學(xué)診斷結(jié)果（包括患兒障礙類型及障礙程度，視力、聽力、感覺、聽覺、言語、認(rèn)知以及運(yùn)動(dòng)等功能診斷結(jié)果）、兒童生產(chǎn)發(fā)育史及康復(fù)史等資料。

基于ICF-CY理論框架，采用劉巧云等編制的《普通話兒童語言能力臨床分級(jí)評(píng)估表》（mandarin clinic evaluation of language fundamental，MCELF），由2名具有專業(yè)資質(zhì)的康復(fù)師對(duì)該患兒進(jìn)行評(píng)估，語言評(píng)估內(nèi)容包括基本溝通技能、語音感知、語音產(chǎn)生、詞語理解與命名、句子理解與表達(dá)、綜合運(yùn)用6方面。

采用孤獨(dú)癥兒童行為量表（autism behavior checklist，ABC）和兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（childhood autism rating scale，CARS）進(jìn)一步明確該個(gè)案在本評(píng)估中自閉癥嚴(yán)重程度，兩項(xiàng)評(píng)估得分為87分和30分。

3 結(jié)果

3.1 語言相關(guān)生理結(jié)構(gòu)

患兒頭、面部（下頜、唇、舌）結(jié)構(gòu)發(fā)育無異常。經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查及主觀評(píng)估，其視力無異常，外耳、中耳及內(nèi)耳無異常。聲帶、喉部結(jié)構(gòu)無異常。

3.2 功能評(píng)估

3.2.1 語言能力評(píng)估 ①前語言溝通 該患兒有一定溝通動(dòng)機(jī)，能夠使用簡短字詞表達(dá)自身需求，在關(guān)注新異事物時(shí)表現(xiàn)出共同注意，能夠模仿簡單游戲性動(dòng)作。對(duì)成人要求有回應(yīng)，尤其對(duì)新異聲、光等刺激有良好反應(yīng)。在主動(dòng)發(fā)起表達(dá)方面，患兒主要表達(dá)生理性需求，如吃東西、喝水、上廁所等。除此之外，較少有主動(dòng)表達(dá)，如眼神、表情、手勢(shì)等。②語音感知、語音產(chǎn)生 患兒能夠正確識(shí)別漢語21個(gè)聲母及零聲母/y、w/；較好識(shí)別常用的36個(gè)韻母及漢語4種聲調(diào)。③詞語理解 該患兒名詞理解正確率為17.14%，動(dòng)詞理解正確率為11.42%，形容詞理解正確率為5.71%，無法理解量詞等詞語。詞語理解總正確率為32.42%。④詞語命名 該患兒僅能正確命名少量詞語，其中名詞命名正確率為6.15%，動(dòng)詞命名正確率為4.62%，形容詞命名正確率為1.5%。詞語命名總正確率為12.31%。⑤句子理解 患兒能夠?qū)渲械年P(guān)鍵信息進(jìn)行整合，但理解句子含義整體正確率較低，僅為13.04%，能夠理解簡單無修飾陳述句，修飾句及被動(dòng)句等特殊句式無法表達(dá)。⑥模仿句長、句式仿說 患兒具有句子表達(dá)模仿能力，但僅能模仿句長為5個(gè)字的句子。無法對(duì)日常常用句子結(jié)構(gòu)進(jìn)行自主提取和遷移運(yùn)用。⑦看圖敘事 患兒無法用完整句子描述圖片內(nèi)容，無法將故事按照邏輯順序用多張圖片組成完整故事進(jìn)行講述。

3.2.2 非語言認(rèn)知功能評(píng)估 ①注意力功能 只關(guān)注自己感興趣的事物，對(duì)其他事物較難維持注意；不能很好分配注意力，無法從感興趣的事物上將注意力轉(zhuǎn)移。②記憶功能 機(jī)械性記憶較好，能夠在短時(shí)間內(nèi)記憶多個(gè)詞語，但無法較好理解詞語意思，無法將詞語進(jìn)行靈活運(yùn)用，僅能機(jī)械性應(yīng)答事物對(duì)應(yīng)詞語。③視覺、聽覺功能 對(duì)特定燈光及旋轉(zhuǎn)物品感興趣，視覺反應(yīng)遲鈍。聽力在正常聽閾范圍內(nèi)，對(duì)高頻音超敏，對(duì)聲音有偏好，喜歡特定節(jié)奏的聲音。④言語嗓音、構(gòu)音功能 無粗糙聲、嘶啞聲、氣息聲、音調(diào)異常及構(gòu)音障礙等問題。⑤學(xué)習(xí)功能 能夠機(jī)械性復(fù)述、學(xué)習(xí)詞語和簡單陳述句；能夠掌握握筆姿勢(shì)，并進(jìn)行簡單涂鴉；能夠從1數(shù)到10，但僅能按順序數(shù)數(shù)，無10以內(nèi)簡單加減運(yùn)算能力。⑥情緒功能 不明白情緒的原因，不能以恰當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己的心情；有明顯的情緒困擾，如緊張、沮喪等；情緒調(diào)節(jié)能力差，當(dāng)出現(xiàn)情緒困擾時(shí)不能自我調(diào)節(jié)等。⑦社會(huì)功能 與同齡人相比，生活自理能力較差，不能很好地完成吃飯、睡覺、洗漱、如廁等基本活動(dòng)。

3.3 活動(dòng)與參與

3.3.1 語言評(píng)估活動(dòng)參與情況 患兒能在特定游戲活動(dòng)中與評(píng)估人員進(jìn)行互動(dòng)與簡短對(duì)話。在參與游戲活動(dòng)時(shí)，主要圍繞其感興趣的活動(dòng)及事物表達(dá)需求、回答問題。患兒主要采用名詞、動(dòng)詞進(jìn)行互動(dòng)，所表達(dá)句子平均句長為3個(gè)字，往往缺少主語。游戲活動(dòng)中患兒以被動(dòng)應(yīng)答為主，很少主動(dòng)發(fā)起對(duì)話，較少出現(xiàn)眼神互動(dòng)。

游戲互動(dòng)中，患兒未表現(xiàn)出嗓音、構(gòu)音問題。對(duì)之前未曾接觸過的感興趣的新詞語，患兒能夠模仿表達(dá)，在短時(shí)間內(nèi)記住，并能在游戲活動(dòng)中無輔助情況下準(zhǔn)確表達(dá)。

對(duì)游戲活動(dòng)中情景的變化和角色轉(zhuǎn)化，患兒反應(yīng)較遲緩，不能主動(dòng)進(jìn)行自我調(diào)整適應(yīng)。當(dāng)游戲情景或游戲角色變化時(shí)，患兒表現(xiàn)出明顯的情緒問題，如吵鬧、反復(fù)要求上一情景中的人或事物。

3.3.2 日?；顒?dòng)參與情況 該患兒主要由父母照顧，父母主訴患兒性格外向、好動(dòng)，有積極主動(dòng)與他人溝通交流的意識(shí)與動(dòng)機(jī)，尤其是遇到感興趣的事物時(shí)，有一定表達(dá)能力。主要溝通方式為口語，能使用簡單詞語表達(dá)，平均句長2～3個(gè)字。不能較好處理情緒問題，在需求得不到滿足時(shí)會(huì)哭鬧發(fā)脾氣。與父母相處時(shí)較少表現(xiàn)出共情，或根據(jù)父母的臉色、情緒變化調(diào)整自己的狀態(tài)。

與其他親戚相處時(shí)，有一定表達(dá)意愿，能進(jìn)行1～2輪被動(dòng)式對(duì)話，用動(dòng)作表達(dá)意愿，互動(dòng)相對(duì)冷漠、機(jī)械，不會(huì)主動(dòng)用口語與他人溝通。未能與其他親戚建立親密關(guān)系。對(duì)陌生人沒有戒備心與恐懼感。

3.4 環(huán)境

3.4.1 成長環(huán)境 ①直系親屬家庭 家庭成員主要有祖父母、父母，患兒主要與父母一起居住。②社會(huì)親友 其父母均為獨(dú)生子女，社會(huì)關(guān)系相對(duì)簡單。該患兒為第一胎，尚未有弟弟、妹妹?；純簺]有其他朋友。③家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平 其父母在上海工作、定居，家庭經(jīng)濟(jì)收入處于中等水平。能夠?yàn)榛純禾峁┫鄳?yīng)的入學(xué)、就醫(yī)治療費(fèi)用。

3.4.2 語言環(huán)境 父母學(xué)歷均為本科，家庭生活及社會(huì)生活中以普通話為主，少數(shù)情況下使用方言。母親在日常生活中會(huì)教授語言知識(shí)?；純?歲10個(gè)月進(jìn)入某康復(fù)中心接受個(gè)訓(xùn)和集體訓(xùn)練，每周訓(xùn)練5次。參加本次評(píng)估時(shí)，患兒仍舊在該康復(fù)中心干預(yù)。父母表示患兒在康復(fù)中心進(jìn)步較快，教師對(duì)患兒發(fā)展情況持樂觀態(tài)度。

3.5 評(píng)估小結(jié)

根據(jù)個(gè)案MCELF語言評(píng)估結(jié)果及其他相關(guān)評(píng)估、主觀觀察和一般情況信息，可以明確目前該患兒的語言能力水平整體低于同齡（3歲）普通兒童語言能力，患兒基本溝通能力與語音產(chǎn)生能力較好；語音感知尚可，需進(jìn)一步鞏固；詞語理解與詞語命名能力較差，詞語命名能力弱于詞語理解能力。能夠完整模仿5個(gè)字句子，句子理解能力較差，無法使用完整句子進(jìn)行有意義的表達(dá)?；純航邮苄率挛锬芰^好，配合度尚可，這些將為后續(xù)康復(fù)提供有利支持?；純核幍募彝キh(huán)境、家長能力及配合度等方面也為康復(fù)提供了較好地保障。

3.6 干預(yù)建議

基于ICF-CY框架，采用MCELF對(duì)患兒的語言能力進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明該患兒處于詞語理解、詞語命名階段，具有一定的句子模仿能力，建議在語言模仿能力基礎(chǔ)上以詞語訓(xùn)練為重心，重點(diǎn)訓(xùn)練詞語理解與詞語命名。可適當(dāng)進(jìn)行無修飾句或簡單疑問句訓(xùn)練。結(jié)合以上分析，筆者制定如下干預(yù)目標(biāo)。

3.6.1 短期目標(biāo) 詞語理解方面，能夠理解常見名詞、動(dòng)詞、形容詞，尤其是日常生活中使用頻率較高的名詞和動(dòng)詞，理解正確率達(dá)到30%以上。詞語命名方面，在理解詞語基礎(chǔ)上，能夠?qū)ΤＳ妹~、動(dòng)詞命名，詞語命名正確率達(dá)到10%以上。無修飾句理解與表達(dá)上，能夠使用主-謂-賓結(jié)構(gòu)進(jìn)行完整的句子表達(dá)。

3.6.2 長期目標(biāo) 詞語層面，能夠?qū)⒗斫馀c表達(dá)的詞語運(yùn)用在不同的生活情景中，無須輔助或較少輔助情況下自主詞語命名。句子層面，能夠與他人進(jìn)行簡短對(duì)話，理解他人說話，能夠使用簡單陳述句進(jìn)行溝通交流。

4 討論

語言障礙是自閉癥兒童核心障礙之一，由于該群體異質(zhì)性較大，語言障礙類型及障礙程度也不盡相同。具體表現(xiàn)為語音方面，部分自閉癥兒童伴有音調(diào)異常、音素歪曲、遺漏、替代、添加等問題[6]；在詞匯方面，自閉癥兒童詞語理解與表達(dá)存在分離現(xiàn)象，往往出現(xiàn)詞語亂用、詞不達(dá)意等問題；在句子方面常伴有句法類型單一、語序顛倒、電報(bào)句等現(xiàn)象[10]；在語用方面常有會(huì)話輪替困難，與人交談無法較好地表達(dá)自己的想法或不能充分理解他人表達(dá)的意思[4]。

本研究基于ICF-CY理論框架，結(jié)合MCELF語言評(píng)估表對(duì)1名自閉癥兒童進(jìn)行評(píng)估，通過對(duì)個(gè)案身體結(jié)構(gòu)與功能、活動(dòng)參與及環(huán)境因素的分析，盡可能多元、生態(tài)、客觀地反映兒童語言能力水平。結(jié)果顯示該個(gè)案沒有器質(zhì)性損傷。在能力方面，其語音理解與產(chǎn)生理解較好，但詞語理解與命名能力相對(duì)較差，僅能理解少量常用句子，句子仿說等表達(dá)能力較差，總體處于詞語理解與命名階段；具有一定的學(xué)習(xí)能力，機(jī)械性記憶較好，但具有典型的自閉癥特征，如興趣狹窄，有典型的刻板視覺行為，情緒理解、調(diào)節(jié)與表達(dá)能力較差等問題。在活動(dòng)參與方面，該個(gè)案具有一定活動(dòng)參與意識(shí)，但僅局限于所感興趣的事情及活動(dòng)。其所處的環(huán)境因素對(duì)個(gè)案康復(fù)相對(duì)寬松，無論是家庭經(jīng)濟(jì)條件、父母文化程度，還是所處語言環(huán)境都有助于兒童語言康復(fù)。筆者根據(jù)個(gè)案評(píng)估結(jié)果提出了針對(duì)性的康復(fù)建議。郭嵐敏[19]從自閉癥評(píng)估角度探討ICF-CY在孤獨(dú)癥兒童障礙評(píng)估中的應(yīng)用，通過將兒童孤獨(dú)癥評(píng)估量表(childhood autism rating scale，CARS)評(píng)估結(jié)果與基于ICF-CY理論框架的評(píng)估結(jié)果對(duì)比，發(fā)現(xiàn)依據(jù)ICF-CY評(píng)估分析的結(jié)果更加詳細(xì)，同時(shí)考慮了兒童的環(huán)境因素，較為全面地評(píng)估兒童所存在的問題，同時(shí)評(píng)估結(jié)果為制定詳實(shí)的康復(fù)計(jì)劃及環(huán)境支持提供有力保障。程凱等[20]基于ICF理論與方法提出了兒童語言康復(fù)效果評(píng)價(jià)的理論與方法，注重兒童語言活動(dòng)相關(guān)的結(jié)構(gòu)與功能、語言活動(dòng)、日常生活參與、社會(huì)參與以及個(gè)人和環(huán)境因素在語言康復(fù)評(píng)估中的作用。

ICF-CY采用生物-心理-社會(huì)模式及殘疾包容性模式注重家庭環(huán)境、障礙、參與以及社會(huì)環(huán)境對(duì)兒童影響。在評(píng)定中突出評(píng)估的全面性、精細(xì)化以及障礙支持性因素[21]。本研究基于該理念框架結(jié)合自閉癥兒童語言評(píng)估結(jié)果進(jìn)行初步探討，試圖從新的語言評(píng)估視角對(duì)臨床自閉癥兒童語言評(píng)估與診斷有所啟示。本研究是初步個(gè)案應(yīng)用分析，需要擴(kuò)大臨床案例進(jìn)行相關(guān)研究探討。