宿敬存 夏化文

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是在多種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)的腎功能減退直至衰竭的一種臨床綜合征。血液透析是最有效的治療方法，透析通路主要有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autologous arteriovenous fistula，AVF）、血管移植物內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）及中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）[1]。AVF 具有使用壽命長(zhǎng)、感染率低、手術(shù)操作方便、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，是應(yīng)用最廣泛的血液透析通路[2-5]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄閉塞、血栓形成等并發(fā)癥，導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不良，不能正常透析，嚴(yán)重影響患者的透析質(zhì)量，給患者造成巨大的身體痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本文就AVF功能不良的臨床表現(xiàn)、病因、治療現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

一、AVF功能不良的臨床表現(xiàn)

AVF功能不良主要臨床表現(xiàn)為血液流出道充盈不良，吻合口部位觸診震顫減弱或消失，聽(tīng)診吻合口及附近血管雜音微弱或不能聞及，透析時(shí)血流量＜200 ml/min，不能順利完成血液透析[6]。

二、AVF功能不良的常見(jiàn)原因

（一）AVF狹窄

導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不良的最常見(jiàn)原因?yàn)檠塥M窄。血液透析通路狹窄主要有3種類(lèi)型：Ⅰ型為吻合口及臨近血管狹窄；Ⅱ型為穿刺部位血管狹窄；Ⅲ型為靜脈流出道與深靜脈連接部位狹窄，多位于頭靜脈與腋靜脈混合處狹窄，其中Ⅰ型最為常見(jiàn)。其發(fā)病機(jī)制主要為內(nèi)膜增生，內(nèi)膜增生機(jī)制為反復(fù)穿刺引起的血管壁損傷和尿毒癥造成的內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，造成平滑肌、肌纖維母細(xì)胞增殖遷移，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞異常增生，同時(shí)伴有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，其中平滑肌細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞是最主要的細(xì)胞類(lèi)型[7]。

（二）AVF血栓形成

內(nèi)瘺血栓形成也是導(dǎo)致AVF功能不良的常見(jiàn)原因，可分為早期和晚期血栓形成，血栓形成常見(jiàn)的病因?yàn)槿硪蛩睾途植恳蛩?，全身因素包括全身血流?dòng)力學(xué)變化和繼發(fā)性高凝狀態(tài)等。局部因素主要包括局部反復(fù)穿刺、透析后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、內(nèi)瘺使用不當(dāng)、血管內(nèi)膜增生、血管痙攣等。

1.血流動(dòng)力學(xué)因素：低血壓是AVF血栓形成的危險(xiǎn)因素，因?yàn)橥肝龌颊叩难軐?duì)去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮的反應(yīng)減弱，血壓降低時(shí)，心排出量減少導(dǎo)致AVF的血流量少，流經(jīng)吻合口的血液流速緩慢，容易導(dǎo)致血栓形成[8]。

2.繼發(fā)性高凝狀態(tài)：透析患者多合并有高脂血癥或血液高凝狀態(tài)，同時(shí)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素可使紅細(xì)胞數(shù)量增加、血紅蛋白升高、血小板增多及活性亢進(jìn)，紅細(xì)胞聚集或流動(dòng)力改變使其切變力下降，全血黏稠度升高，成為AVF血栓形成的高危因素[9-10]。同時(shí)透析過(guò)程中過(guò)度超濾又使得患者處于低血容量狀態(tài)，血液黏稠度升高，加劇血栓形成[11]。

3.局部反復(fù)穿刺：也是血栓形成的重要原因，AVF局部反復(fù)穿刺導(dǎo)致?lián)p傷的血管內(nèi)膜還未來(lái)得及修復(fù)，血液中的纖維蛋白和血小板在損傷的血管內(nèi)膜處沉積，導(dǎo)致局部血栓形成[12]。

4.其他：有研究表明女性透析患者發(fā)生AVF血栓的比例高于男性患者，可能與女性患者靜脈管腔較細(xì)有關(guān)[13]。

三、AVF功能不良的治療

（一）AVF狹窄治療

1.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)：主要適用于內(nèi)瘺吻合口及其附近血管狹窄，通常選擇肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈或靜脈入路。有學(xué)者主張采用靜脈入路，和動(dòng)脈入路相比，靜脈入路的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且術(shù)后短時(shí)間內(nèi)內(nèi)瘺即可應(yīng)用透析治療[14]。介入手術(shù)中常用的球囊主要有普通球囊、高壓球囊、切割球囊、藥物洗脫球囊等，普通球囊的爆破壓為14個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓（atm，1 atm=101.3 kPa），高壓球囊爆破壓多大于20 atm，有研究表明普通球囊的介入手術(shù)成功率在50%以上，但術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率，常需再次行手術(shù)治療[15]。Trerotola等[16]研究表明內(nèi)瘺壓力擴(kuò)張時(shí)需要20 atm以上的氣壓。國(guó)內(nèi)王耿等[17]研究表明，高壓球囊在手術(shù)成功率和6個(gè)月開(kāi)放率方面均優(yōu)于普通球囊。但Aftab等[18]研究認(rèn)為高壓球囊可加速血管壁的纖維化，出現(xiàn)術(shù)后再狹窄。陳卓等[19]認(rèn)為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者多為長(zhǎng)段或多處病變，單一短段狹窄少見(jiàn)，常需反復(fù)多次球囊擴(kuò)張成形，易出現(xiàn)血管損傷、痙攣等，因此主張用長(zhǎng)球囊。切割球囊費(fèi)用較高，主要用于高壓球囊擴(kuò)張療效欠佳的患者。Aftab等[18]采用切割球囊和高壓球囊分別治療36例和35例頑固性AVF狹窄患者，介入手術(shù)成功率均為100%；術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，切割球囊一期、二期的通暢率均高于高壓球囊。Portugaller等[20]報(bào)道40例AVF狹窄閉塞患者經(jīng)藥物洗脫球囊治療后均取得良好的中期通暢率。

2.支架置入術(shù)：血管內(nèi)支架置入主要適用于球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄患者，支架主要為自膨式金屬支架。支架置入后透析壓迫止血可能導(dǎo)致支架損壞及移位、遠(yuǎn)期通暢率較差，費(fèi)用較高。有學(xué)者認(rèn)為如果單純性球囊擴(kuò)張治療后狹窄能夠解除應(yīng)盡量減少支架植入[21]。Hatakeyama等[22]對(duì)AVF和AVG狹窄球囊擴(kuò)張后再狹窄患者置入SMART支架，兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月的一期通暢率、二期通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，近期療效較好。張家慶等[23]對(duì)AVF狹窄患者行支架置入和球囊擴(kuò)張治療對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純球囊擴(kuò)張尚不能很好地解決介入術(shù)后狹窄部位斑塊的彈性回縮及介入術(shù)后血管內(nèi)膜修復(fù)導(dǎo)致的再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，采用狹窄部位植入支架的手術(shù)成功率及短期預(yù)后效果優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張。

（二）AVF血栓治療

1.尿激酶局部溶栓：采用常用頭皮針直接穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓附近，經(jīng)靜脈緩慢滴注一定量的尿激酶，使血栓逐漸溶解。尿激酶對(duì)新鮮形成的血栓效果較好，相關(guān)研究報(bào)道最佳治療時(shí)間在血栓形成6 h內(nèi)，但大多數(shù)患者就診時(shí)已錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間[24]。

2.血管內(nèi)介入治療：穿刺右側(cè)股動(dòng)脈或左側(cè)肱動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，引入單彎導(dǎo)管行造影檢查明確血栓部位，然后以導(dǎo)絲嘗試通過(guò)閉塞段，進(jìn)入瘺的遠(yuǎn)端。導(dǎo)管跟進(jìn)，造影了解遠(yuǎn)端流出道的情況。保留導(dǎo)絲，引入溶栓導(dǎo)管，將溶栓導(dǎo)管有效段留置于病變部位，持續(xù)泵入尿激酶，24～48 h后復(fù)查造影，了解血栓溶解情況，導(dǎo)管直接插入血栓內(nèi)，局部藥物濃度較高，可提高溶栓效果，減少所需溶栓藥物的劑量、溶栓時(shí)間及出血等并發(fā)癥的發(fā)生[25]。此法操作簡(jiǎn)單，是臨床上最常用的介入治療方法。血栓大部分是在血管狹窄基礎(chǔ)上形成，如果僅溶栓治療而不處理流出道狹窄透析道會(huì)在短期內(nèi)再次閉塞。故多采用置管溶栓和球囊擴(kuò)張聯(lián)合治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓。

3.外科治療

（1）Fogarty球囊導(dǎo)管取栓：是常用的方法，技術(shù)成熟，療效確切，已廣泛應(yīng)用于四肢動(dòng)靜脈血栓的取栓治療，通常認(rèn)為血栓形成7 d以內(nèi)都能實(shí)施該手術(shù)，手術(shù)時(shí)間越早越好[26]，尤其適用于血栓形成早期，對(duì)新鮮未機(jī)化的血栓有較好的開(kāi)通率[27]。

（2）原位取栓成形術(shù)和內(nèi)瘺重建術(shù)：原位取栓成形術(shù)是在原動(dòng)靜脈吻合口處切開(kāi)取栓，修整吻合口邊緣后直接吻合。內(nèi)瘺重建術(shù)是取栓后直接將吻合口處血栓曠置，于吻合口近心端再分離一段血管重新吻合。劉明生等[28]比較了上述2種手術(shù)方式的療效，認(rèn)為近心端重建動(dòng)靜脈成形術(shù)療效確切，優(yōu)勢(shì)明顯。有學(xué)者認(rèn)為如果患者血管條件差，無(wú)法行AVF重建，可選擇人工AVF重建[29]。

（3）機(jī)械血栓清除術(shù)：機(jī)械性血栓清除裝置包括 Angiojet、Arrow-Trerotola、Straub 等[30]，能較快恢復(fù)內(nèi)瘺血流，減少溶栓藥物劑量，并發(fā)癥少，有良好的應(yīng)用前景，有研究報(bào)道該技術(shù)成功率高[31]，臨床報(bào)道較少，尚需大規(guī)模的臨床對(duì)比研究，但機(jī)械溶栓裝置費(fèi)用昂貴。

綜上，血液透析通路的通暢是保障正常透析的前提，沒(méi)有通暢的透析通路，就不能保障血液透析質(zhì)量。AVF是應(yīng)用最廣泛的透析通路，患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)AVF的保護(hù)意識(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早處理，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，針對(duì)不同的原因選擇不同的手術(shù)方式，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間，提高終末期腎病患者的透析質(zhì)量。